第一節機械安全典型事故案例分析

案例一

事故經過:某公司一臺75t行車,因大車軌道不平,振動較大,接觸器在運行中經常被震掉。行車工陳某為使接觸器在運行中不斷開,便在合閘后用一斜型木塊直接插入接觸器外罩,使接觸器觸頭緊貼在一起。當天,陳某用主鉤吊一大型工件,因副鉤礙事,便邊開動大車水平移動工件,邊起升副鉤向上運動。由于陳某在操作中精力集中注意觀察主鉤運行情況,忘記了副鉤在上升,只聽到一聲巨響,副鉤鋼絲繩被拽斷,鉤頭落在主鉤吊運的工件上后又彈起掉在地上,將地面工作的一名焊工砸倒,造成脾破裂、內臟大出血,搶救無效死亡。

事故原因分析:直接致人死亡的是鉤頭,而鉤頭為什么會掉下來,是鋼絲繩斷了,那鋼絲繩為什么會斷呢?是過卷揚限位器不起作用,為什么不起作用?是木塊使接觸器常閉不能斷開。那陳某為什么會采用木塊插入接觸器,是因大車軌道不平,接觸器在運行中經常被震掉,操作不便。

這一連串物的不安全狀態的變化,實際上是個管理問題,關鍵是人的不安全行為造成的,一是軌道不平應請維修部門進行修理,即便一時不能修理,也不能將接觸器短接,使之不起作用。二是陳某違反了起重機運行中不能同時操作兩個運行機構,而陳某一邊開動大車正常工作,一邊起升副鉤,當副鉤上升到極限位置碰觸上升限位器時,限位器不起作用,造成鉤頭先沖天后落地致人死亡的重大事故。

案例二

事故經過:某廠鑄造車間一臺111碾砂機臨時出現機械故障,車間主任即派維修鉗工于某與維修電工馬某一起去排除,二人到現場后,先拉掉電閘,于某進入碾子內檢查、修理,馬某在電閘處看護,就未掛有人檢修停電牌。此時,正好另外一名碾砂機操作工請馬某幫忙換個保險,馬某環顧周圍無人,估計自己很快會回來,便離開了。正在這時,112碾砂機的操作工人誤合了111碾砂機的電閘,111碾砂機啟動,將于某碾傷致死。

事故原因分析:直接致人死亡的是碾砂機,碾砂機啟動是有人誤合電閘,造成事故。從這起事故中,可以看出:一是碾砂機本質安全不符合要求,沒有機罩連鎖裝置,致使機罩打開還能運轉,如有機罩連鎖裝置,打開機罩即使有人合閘,碾砂機也不能運轉,不致于造成事故;二是違反檢修停電制度,停電必須掛牌,防止誤合閘;三是監護人員擅離職守。這些環節把住一個即可避免這起事故。

通過案例分析:使我們進一步理解設備、設施本質安全對防止事故發生的重要作用,使設備設施的設計者、生產者、使用者、管理者均能在本職工作崗位上遵守“本質安全”,“以人為本”

的原則,做到“安全第一”、“預防為主”,嚴格管理,持續改進,不斷創新,為勞動者創造一個健康安全、優美舒適的工作環境。

第二節電氣安全典型事故案例

案例一

事故經過：1996年4月2日,華北油田鉆井公司鉆井隊搬遷到新井位后,水電隊為該井生活區安裝照明電路。送電2分鐘后,全隊四個房間的五個燈泡燈絲燒斷,燈泡爆碎。食堂管理員因急于為職工做飯,獨自一人腳踩在金屬箱上,用鉗子擰留在燈口里的燈泡螺絲口,不慎觸到帶電部位,觸電死亡。

事故原因:

(1)電工人員沒有按照規定在照明線路上安裝總控制開關和人戶接線控制開關及短路保護。直接從干線上引下電源線,通過拉線開關來控制的照明燈,形成事故的起因。

(2)水電隊電工人員將電路接錯,照明線應接一根相線和一根零線。他們卻接了兩根相線,造成線電壓380V,使220V燈泡爆碎,出現了帶電的裸露部位,使燈泡構成了加害物。

(3)受害人食堂管理員,沒有電氣專業知識,不叫電工接燈,在未采取安全保護措施的情況下,擅自踩在金屬箱上,冒險作業導致觸電死亡。

(4)現場電工在工作中沒有執行電氣安裝規定和標準,電路安裝完畢未進行全面檢查后就送電。

(5)對野外宿舍區,未給每棟房子配備漏電保護器以確保人身安全。

案例二

事故經過:1996年9月15日,河北某機電設備安裝工程聯營公司承接的某熱電廠供熱管網工程,正進行過街門架設現場混凝土澆注施工,民工楊某、管某及張某等五人負責搭19號樁位的腳手架。下午3時左右,腳手架搭完,經檢查發現,有兩根鋼管彎曲影響澆注施工。由楊某、管某二人重新支搭,拆下鋼管后,由于鋼管過長,失去重心,傾斜后觸到上方的高壓架空線造成觸電事故,楊某及管某二人送往醫院搶救,經醫生全力搶救無效死亡。

事故原因:

(1)搭設腳手架時,上方高壓架空線路不能始終保持足夠的安全操作距離,構成了傷害起因。重新支搭時,因鋼管過長觸及高壓線而帶電,使民工楊某、管某遭受觸電傷害。

(2)受害人民工楊某、管某不懂得電氣安全知識,不知道在高、低壓線路下方搭架子,要注意避免鋼管觸及或靠近線路,如達不到規定的距離時,必須采取防護措施,盲目施工,造成事故。

(3)工程負責人在未對高壓架空線路采取任何防護措施的情況下,指派民工楊某、管某等人冒險作業搭設19號樁位的腳手架,造成了觸電事故發生。

(4)現場管理混亂,忽視對民工進行入場安全教育,安全技術交底不具體,對施工現場缺乏安全檢查與監督,對違章作業制止不力。

案例三

事故經過:1989年5月20日,某國家糧食儲運倉庫,裝卸隊的工人在調換卸糧皮帶傳送機時,發現皮帶傳送機反轉,派人找電工。電工賈某接到通知后來到現場,在沒有他人監護總控開關情況從事電氣作業。當賈某正在倒換運輸機電閘箱內電線接頭時,一民工未打招呼進入總控制室內就合上了皮帶傳送機總開關,賈某當即觸電死亡。

事故原因:

(1)電氣設備皮帶傳送機因為反轉,需要重新接線;停電的閘箱內,由于總控制室總開關雖然斷開，但未上鎖，未掛“禁止合閘有人工作”的標示牌,又無人看閘,處于不安全狀態,為事故事起因。閘箱的電線接頭被民工誤合閘而帶電,傷害了正在接線的電工賈某。

(2)電工缺乏自我保護意識,不遵守電氣作業規章制度,單獨一人維修作業,在倒換皮帶傳

送機線頭時,雖然斷開了總控制室總開關,但未上鎖未掛牌,又無人看閘,使自己處在危險的情況中。

(3)民工不懂得用電安全,未經允許,隨便啟動電源開關,造成觸電傷亡事故。

(4)從管理上看,安全用電管理制度不落實,安全監督不力,對民工教育不到位,現場作業混亂,導致了事故的發生。

案例四

事故經過:1996年3月5日某區房地產公司建筑安裝工程隊雇用某縣修建隊,建造二層辦公樓。工程已進入后期,做外墻抹水泥斷面。為趕進度,晚飯后加班,為白天抹好的水泥斷面壓光。由于天黑看不清,民工侯某找來一個帶鐵架的碘鎢燈,自己接線,用于照明。晚上8點半完活后,民工董某拿著燈架往屋里搬,走到門口時一腳踩在跳板頭上,身體一晃,電線被拉緊,差點拌倒,到了屋里,董某正要放下燈架時,突然喊了聲“有電”當即仰臥倒地,侯某急忙把碘鎢燈插頭拔下,董某經多方搶救無效死亡。

事故原因:

(1)民工侯某不是電工,又不懂電氣知識,隨意拉接照明燈線,無證操作,冒險蠻干,違章作業。

(2)侯某接線時,只是把塑料軟線和碘鎢燈線擰在一起,隨便包上包布,不符合用電安全要

求,碘鎢燈成了事故的起因物。當碘鎢燈電線被拉緊后,線頭松動外露碰到鐵燈架上,燈架帶電成了致董某于死的傷害物。

(3)董某缺乏安全知識,碘鎢燈是開啟式的燈具,本身安全性差,應該斷電后搬動,但未經斷電就搬向屋內,行走時又踩到跳板、身子晃動牽拉燈線,燈線外露觸及燈架帶電傷及性命。

(4)經現場檢查,該工地的電源配電箱不規范,未按規定安裝漏電保護器。所有的電氣設備和鐵燈架都沒有做接零保護。

(5)現場電工維修不及時,安全檢查不力,管理不善,以致造成不合格的移動照明燈具隨手可得。

(6)沒有做好向民工宣傳安全用電知識,督促他們嚴格執行有關電氣設備的安全操作規程,提高自我保護能力。

案例五

事故經過:1999年4月9日下午洛陽化纖廠,某建設公司鋼工姚××、廉××在二甲苯塔安裝附塔管線支架,與卷揚機司機宋××約定,先經二甲苯塔勞動保護直梯攀登至34.7m處平臺(第六層)上,然后進入吊籃,姚××用對講機通知宋××,將他們吊至上方標高為39m處支架施工點,到位后二人用麻繩將吊籃和附塔管線綁扎固定。此時宋××突然發現施工點上方19.6m(標高58.6m)處鋼絲繩冒煙著火,他立即用對講機緊急呼叫他們,但二人沒有反應,宋××就沖出卷揚機棚,打著手勢并連連往上呼"姚××上面著火了!"姚、廉二人聞聲抬頭往上看,此時鋼絲繩斷裂、兩人和吊籃一起墜落,碰撞到24m處勞動保護平臺(第四層)護欄后翻轉落地,送往醫院緊急搶救，由于傷勢過重,經搶救無效,姚、廉二人相繼于15時40分和15時50分死亡。

事故原因:

(1)作業點上方有一根由作業點東側(標高63m)臨時平臺斜拉到西側平臺護欄的電焊把線,因空中風力作用及卷揚機提升和下降吊籃過程中鋼絲繩的晃動,與該斜拉把線產生間斷的碰撞和磨擦,致使電焊把線的絕緣膠皮磨損;當吊籃到達作業點高度后,為了靠近作業點固定,鋼絲繩在此過程中擺動加劇,縮短了與電焊把線的距離直至接觸,最終磨破絕緣膠皮,與把線銅芯接觸,使得電焊機的二次線電流通過鋼絲繩發生短路,電焊把線接觸處產生的電弧,使鋼絲繩立即被熔斷兩股,其余四股燒紅,導致鋼絲繩抗拉強度降低,最終不堪負荷發生斷裂,是這起事故的起因。

(2)姚、廉二人站立在吊籃內,由于鋼絲繩斷裂,從39m下落,碰撞24m平臺后墜落到地面,最終

造成了二人死亡。

(3)管理人員忽視了吊籃鋼絲繩晃動與斜拉電焊把線接觸的可能性,沒有從根本上排除鋼

絲繩與電焊把線的接觸,且對施工動態的跟蹤檢查和監護不夠,是這起事故的管理原因。

案例六

事故經過:河北某化肥廠院內有一個長40m,寬10m,深5m的循環水池。池旁安裝了一臺水泵。日夜抽水供生產用。1990年8月3日這天,有5名小學生來到水池里游泳。當他們游到進水管附近時全部觸電。一位工人發現后,立即拉閘斷電,雖經多方盡力搶救無效,5名學生無一生還。

事故分析:

(1)該廠的自用變壓器系中性點直接接地系統,低壓側用電設備應采用保護接零的供電方式,但這臺水泵電機卻沒有采用保護接零措施。

(2)敷設違反了電氣安裝工作規程,絕緣導線在穿入刀閘下口引至水泵電動機的保護鋼管內時,有兩處接頭,接頭雖經絕緣包布纏裹,但因雨水長期浸泡,潮濕而松動脫落,其裸線接頭觸及鋼管,鋼管又與水泵電機的鋼板底連接。從而引起電動機外殼、水泵外殼、進水管及其附近的水面都帶電,傷害了游泳學生。

(3)5名小學生年幼貪玩,缺乏安全防范意識,到生產水池里游泳。當他們游到帶電水域,造成了這起嚴重的觸電死亡事故發生。

(4)移動式機電設備未按要求使用漏電保護器，沒有嚴格執行專人專機負責制,并且未定期檢查和維護保養,致使電機在危險中運行，生產用水池沒有妥善管理,學生進入游泳得不到及時發現和制止,這些均為管理上原因。

(5)學校教師和學生家長應該加強對小學生安全意識的培養,別到陌生的水池游泳。

案例七

事故經過:1998年7月16日下午,河南安陽縣某修建公司在濱水新區部分工程中,民工王某等用自帶設備蛙夯夯房心土,由于電源上沒接觸電保護器,蛙夯也沒接保護零線,又不帶絕緣手套操作,被公司安技人員制止,在安技人員離開后又擅自繼續操作,以致到晚6時5分蛙夯膠線纏在蛙夯軸上,被捆法蘭盤的鐵絲扎破,機器連上380V電壓,致使操作者王某當即觸電死亡。

事故原因:

(1)移動設備蛙夯沒接保護零線,本身具有不安全性，在作業過程中,受到牽掣、纏拉的輸電

膠線被鐵絲扎破,接通380V電壓的帶電蛙夯,成為直接傷害物。

(2)操作者王某不懂電氣知識,安全意識低下,不穿絕緣勞保服裝,在沒有任何安全防護措

施的情況下,裸手操作危險的電氣設備,在冒險違章作業過程中,因設備漏電,造成觸電死亡事故。

(3)操作者進市五天,未進行任何安全施工方面教育,電源上不接觸電保護器,違章作業得不到有效制止,是這起事故的管理原因。

案例八

事故經過:1984年9月7日天津某公司管道隊在大豐橋地鐵工地上用20噸的吊車在1OKV高壓線下起吊一根直徑60cm水管,與高壓線接近時發生電感應,使吊車帶電,此時張某、祝某、李某三人手扶被吊管的兩端當即觸電。祝、李二人經在場人員施行人工呼吸搶救脫險,張某因搶救無效死亡。

事故原因:

(1)在高壓線下吊裝作業,使人員處于危險的環境中。在吊裝轉臂時與高壓線接近放電,造成吊車和被吊物帶電,構成了致人于死的加害物。

(2)吊車司機安全意識薄弱,未警踢環境危險的存在,違反高壓線下禁止起吊作業的規定,起吊一根直徑6Ocm的水管靠近1OKV高壓線而帶電,造成三人觸電。

(3)張某、祝某、李某三人不具備電氣安全知識,不懂得拒絕高壓線下吊物的危險作業,因手扶著的吊管帶電而觸電,成為事故中的受害人,其中張某死亡。

(4)工地上的人員缺乏電氣安全常識,作業過程沒有有效的監督,現場指揮人員不仔細檢查現場作業條件,對現場危險因素估計不足,違章安排吊裝,是事故發生的管理原因。

案例九

事故經過:1985年7月8日,四川維尼綸廠電儀車間在計劃停電作業中,一名電工超越指定的工作區域,獨自到己帶電的范圍內,用鐵皮的木柄毛刷清掃刀閘上端的灰塵。造成母排A、B兩相短路,形成弧光而燒傷。經送醫院搶救元效死亡。

事故原因:

(1)電氣設備檢修中,配電屏已帶電而未懸掛標志牌警示觸電危險,成為事故起因。母排AB兩相由于鐵皮毛刷接觸而短路,產生弧光而燒傷電工,形成直接致害因素。

(2)電工本為電氣專業人員,缺乏應有的電氣知識,超越指定的工作區域,不考慮是否有電,

獨自用鐵皮的木柄毛刷清掃用電設施,產生電弧,灼傷自己。

(3)對低壓配電檢修工作缺乏安全交底,工作中,沒有認真執行工作票制度、監護制度,對工作帶電區也未設臨時圍欄,致使有人超越工作區域,誤入己帶電區作業遭受傷害,應歸咎于管理原因。

案例十

事故經過:1988年2月22日,天津二石化廠4則噸/年聚丙烯裝置由于反應不好,出現粘料,造成2號閃蒸釜內積塊過重,使攪拌爪脫落,被迫停工檢修。上午將人孔打開進行通風換置。下午2時許,由3名維修工進行清釜作業,一人在釜內清理結塊,2人在入孔處接料,3人輪流進釜清理。2時15分,釜外入孔處產生靜電火花引燃釜內可燃氣體,發生爆炸,3人燒傷。

事故原因:

(1)釜外接料的職工身著滌綸衣服,在接、傳料的活動中,粘塊與衣服摩擦產生靜電火花,或為點火源(事故后對被燒的滌綸衣服進行檢查,發現前胸左側有燒黃痕跡,面積為1Om×10mm)

(2)通風置換不徹底,釜內殘存可燃氣體,在清搬運結塊的過程中,隨著時間延長和下午溫度升高,殘存于不易被置換的部位的可燃氣體不斷逸出,充滿空間,達到爆燃濃度,遇靜電火花發生爆炸,燒傷作業人員。

(3)三位作業人員不清楚釜內存在的可燃氣體,會被衣服產生的靜電引燃,管理人員對此毫無警惕。

(4)應當穿著防靜電服裝,在下午溫度升高、進行作業前再作一次可燃氣體檢測。

案例十一

事故經過:1983年3月3日,蘭州建設公司工程隊一女職工負責操作攪拌機,下午4時工作結束,沖洗攪拌機。首先沖洗罐內,然后站在上料軌道的橫梁上沖洗罐外頂部。快要沖洗完畢時,女職工發現上料斗自動提升,她回頭急喊在她后面的監護人關閉電門,監護人急忙跑到電門處,想切斷電源。此時女職工已被料斗帶到軌道頂端,夾在頂部橫梁和上料斗之間,致使右腿脛骨、腓骨骨折,左腓腸肌撕開140mm,另外,左手食指切斷、中指骨折。

事故原因:

(1)事故的起因是電氣設備攪拌機,電門安裝在罐筒的外側又無防水措施,本身存有隱患。沖洗攪拌機時,水進入電門,加上罐筒運轉震動,引起提升機鉤誤動作。

(2)上料斗因開關進水接通而發生意外提升,將女職工帶到軌道頂端,夾在頂部橫梁和上料斗之間,為直接引起傷害事故的加害物。

(3)操作者女職工缺乏電氣安全知識,未想到沖洗攪拌機時水進入開關，加之安全意識不強,站立位置不當,當上料斗意外提升時,自身被夾傷。

(4)管理人員在平時的檢查中未發現攪拌機帶有的隱患,對操作者必要的安全教育不夠,是管理方面的原因。

案例十二

事故經過:1989年8月6日,南京某廠廠辦車隊一輛大客車由市內送人員上班,半途空壓機油管突然斷裂,管內機油外溢并濺在發動機機蓋和駕駛室底板多處,駕駛員用膠布扎一下開至廠內,乘軍人員下車后將車開至車隊進行處理。駕駛員找來新機油管換上,同時拿來裝有少量汽油的油盆,請在車隊總值班的隊長協助清理駕駛室的油污。清理前,駕駛員切斷電源,隊長在駕駛室右側扶著油盆,駕駛員用棉紗沾少量汽油,清理駕駛室右側的離合器踏板、制動踏板和油門踏扳。當要擦洗完手制動桿后的膠墊時,突然"轟"的一聲,車廂內燃起大火并將車前擋風玻璃擊碎,車隊其他人員立即將火撲滅。隊長被燒重傷,面積達68%,部分Ⅲ度。客車部分燒壞。

事故原因:

(1)電源拉閘螺栓不緊固,盡管切斷了電源,但在擦洗過程中碰擦產生火花,構成了點火源;車廂在用汽油擦洗過程中聚集起大量油氣,遇著火花產生燃爆構成加害物,直接引起人員傷害。

(2)駕駛員缺乏安全知識,違章用汽油擦洗車輛,導致事故發生。

(3)隊長也不了解用汽油擦車的危險,不警惕事故產生可能性,非但不制止違章,而且幫助扶油盆,本身在事故中成了受害者。

第三節廠內機動車輛典型事故案例分析

案例一裝載機翻車墜落傷亡事故

發生時間:1985年7月11日

發生地點:遼寧水豐電站擴建工程廠區公路

事故后果:3人死亡

事故經過:司機楊××、副司機高××、學徒工黃××接受任務駕駛ZL50型裝載機裝渣,回填因暴雨沖毀的廠區公路路段。裝載機由高××(原推土機司機)駕駛,司機楊××坐在高的左側,因為駕駛室座位有限,學徒工黃××無處可坐,蹲在高的右側。該機行駛到下坡的路段時,由于路滑、車速快,突然折向前進方向的左側駛出可行路面,順路邊前進8.5m后,翻墜于20.5m高的陡坡下的河灘上,四輪朝天,三人被擠壓在駕駛室內,當即死亡。

事故原因分析:

1.直接原因

(1)無證上崗:肇事副司機高××原是推土機司機,正式調到本機工作僅一個星期,實際操作時間更短,對裝載機的性能不熟悉,操作技術不熟練,遇緊急情況措施不利。

(2)快速下坡:安全操作規程規定,車輛上、下坡必須緩慢地行駛,本機違章快速下坡,當險情突然出現時,由于留給判斷、處理的時間太短,使司機措手不及。

(3)違章超員:三人同擠裝載機駕駛室,無視裝載機駕駛室只能乘坐二人的規定,致使駕駛空間狹小,司機操作受到妨礙,影響準確、及時地排除險情。

(4)雨后有積水路滑、道路有坡度,是本事故的道路和自然因素,使行駛條件復雜。

2.間接原因

(1)司機楊××輕視安全、麻痹大意,默許高××無裝載機證駕駛。

(2)安全管理存在薄弱環節:

1)隨意調動特殊工種人員(推土機司機)駕駛與準駕車類不相符的其他車輛。

2)派三人同往作業,卻未給第三者解決交通工具,導致違章超員。

3)對員工的安全培訓、教育不夠,規章制度執行不嚴格。

案例二汽車起重機起吊交錯擠壓物品造成傷亡

發生時間:1988年8月12日21時10分

發生地點:上海市普陀區金沙新村

事故后果:一人死亡

事故經過:工作任務是用一臺汽車起重機從東風牌10噸平板汽車上吊卸槽鋼。在墊有枕木的平板車上交錯裝有很多槽鋼致使平板車護欄有效高度較低,有些槽鋼甚至超出車廂護欄。作業時間較晚,吊卸作業現場無照明,借助于遠處的一盞250瓦高壓汞燈作業。在卸車空隙時間外出吃飯的起重工吳某、許某酒足飯飽后,先后跳上平板車,吳某將交錯擠壓的槽鋼用鋼絲繩捆綁，許某負責往起重機上掛鉤。汽車起重機把吊鉤提升后,二人同時站在車子右側的一根槽鋼上觀察。當這捆槽鋼提升到370m左右高度時,捆綁糟鋼的鋼絲繩吊索逐漸向中間收攏,由于在抽吊過程中牽拉其他糟鋼,二人所站槽鋼隨之往下滑動,感覺不好吳某大喊一聲"不好",隨即就跳下車。許某隨著喊聲也緊跟跳下車,由于腳穿拖鞋行動不便,當許某著地欲轉身跑時,下滑一根長9.08m,重3000多公斤的槽鋼向他的上身壓下來。終因傷勢過重,搶救無效,許某死亡。

事故原因分析:

1.直接原因

(1)違反安全操作規程中"不準抽吊交錯擠壓的物品"的規定,抽拉起吊交錯擠壓的槽鋼,再加上槽鋼捆綁不正確,使其他未吊槽鋼受牽拉移動。

(2)違章飲酒、穿拖鞋作業,酒后反應遲鈍,穿拖鞋行動不便,面臨危險難以快速應對。

(3)吊卸作業現場無照明,工作場地昏暗,給起重司機與綁掛人員正常作業帶來困難。

2.間接原因

(1)槽鋼裝車不規范,將槽鋼疊壓交錯無序,裝車高度超出車廂護欄,使車廂護欄的防護作用無效。

(2)起重工吳某、許某安全觀念淡漠,組織紀律渙散,穿拖鞋作業,上班期間飲酒。

(3)作業組織管理存在問題。

①作業現場昏暗照度不夠,但沒有采取措施改善。

②對員工的安全教育、操作規范培訓不足,安全規章制度執行不利。

第四節鍋爐壓力容器事故案例分析

案例一高壓釜爆炸事故

發生單位:江蘇省鎮江某染料廠

事故經過:江蘇省鎮江某染料廠一臺生產士林藍染料用的高壓釜發生爆炸。爆炸時大量的可燃性甲醛氣體又形成二次化學爆炸。造成4人死亡,7人重傷,設備、廠房受到嚴重破壞。

事故原因分析:

(1)高壓釜超壓運行發生事故后,經有關部門調查研究和化驗分析表明:由于制造"鎮草寧"用

24.165%。聚甲醛中的水分與三氯化磷反應,產生氯化氫和亞磷酸,釋放的聚甲醛含水0.659%

――

出大量熱能(每摩爾能放出677kcd熱量,這些熱能又促使聚甲醛解聚和三氯化磷大量氣化。據估算,發生事故的這個釜,僅三氯化磷與水反應放出的熱量,除了供聚甲醛解聚、三氯化磷氣化外,釜內的溫度已超過300℃,即超過了甲醛與三氯化磷的臨界溫度,因而引起釜內物料大量解聚氣化,產生高壓爆炸。爆炸時,大量的可燃性甲醛氣體又形成第二次爆炸。

(2)違章作業

按工藝規定的加料原則,應在投入一種原料后在攪拌情況下,再緩慢加進另一種原料。而這次投料一下子投入較多的含水聚甲醛,在未攪拌的情況下,就加入了另一種原料三氯化磷,且這種原料的含水率仍然很高。這樣一經攪拌,壓力就猛烈上升,這也是造成事故的主要原因之一。

案例二反應釜爆炸事故

發生單位:江蘇省南通市某石油化工廠

設備情況:生產消泡劑的反應釜,其生產過程是以環氧丙烷、甘油為原料,以氫氧化鉀為催化劑,在壓力0.6MPa溫度100℃的條件下進行化學反應,反應釜上裝有兩個安全閥,安全閥下裝有截止閥,安全閥的排氣管與氣相放空管連通。每次反應時都有溫度和壓力的突升,以夾套內蒸汽或冷卻水調節反應溫度,必要時可用釜內盤管乙二醇冷卻液進行冷卻。

事故經過:反應釜在生產過程中安全閥有泄漏現象,當班操作人員將泄漏牌掛在安全閥上,并將安全閥根部截止閥全部關閉。兩小時后,反應釜先是發泄漏的響聲,一聲沉悶的爆炸聲之后,緊接著便轟的一聲巨響,室內燃起大火反應釜釜蓋與釜身聯接法蘭嚴重變形。

事故原因分析:

(1)安全閥失靈。事故發生前,由于兩只安全閥均泄漏而將容器與安全閥之間的截止閥關閉,使生產過程中安全閥失去作用,是造成這起事故的直接原因,也是主要原因。

(2)設備的安全裝置殘缺不全,現有泄壓排放設施工人無法操作。反應釜的溫度或壓力沒有

報警信號裝置及自動緊急泄壓排放設施。安全閥的排氣管與氣相放空管連通,當安全閥失靈,關閉截止閥時,不能有效放空。

(3)反應釜上無爆破片裝置,也沒有防止二次爆炸的措施。

案例三貯氧球罐開罐檢查時起火事故

發生單位:河北省邢臺某冶金機械軋輾廠

事故經過:河北省邢臺某冶金機械軋輻廠一臺直徑為6m、容積為120m3的貯氧球罐進行第一次開罐檢查,發現部分焊縫有缺陷,便采取了降壓措施,由操作壓力3MPa降低為2.2MPa運行。因滿足不了生產需要的使用壓力,決定5月1日提前進行第二次開罐檢查。4月29日,開始做開罐檢查前的準備工作,上午11點40分打開球罐底部閥門(當時罐內壓力為0.17MPa),下午4點30分罐內已無壓力便打開上部入孔蓋,靠自然通風換氣。5點50分開始搭架子,6點40分,架子搭到第三層,因罐內停工待料,有一名工人吸煙起火,在忙亂中滑落到罐底死亡。

事故原因分析:

(1)檢查人員進入罐體前,罐內氧氣沒有按規定通風換氣干凈。這臺容器的入孔直徑為500mm、排氣管為32m,靠自然通風換氣,正常情況下需26h-28h,才能將氧氣完全排盡,但這次僅排了1.33h,罐內幾乎是純氧,一遇明火,即引起燃燒。

(2)連通管未加盲板,閥門的閥芯、閥座受到氧化、腐蝕、磨損也不嚴密,泄漏數量大于自然排放量,所以罐內氧氣濃度降低甚少。

(3)安全措施、安全檢查、設備情況無人過問,也缺乏必要的消防救護措施。

案例四高壓人造水晶釜斷裂爆炸事故

發生單位:某人造水晶釜廠

設備情況:高壓人造水晶釜內徑３００mm,壁厚100mm,高約5.85m,設計壓力150MPa,設計溫度380℃,工作介質是5%氫氧化納溶液。

事故經過:該設備在第13次運行過程中突然發生爆炸,釜體從底部〈距底平面約17m)橫向斷裂,整個高壓釜騰空而起、豎直沖破房頂飛出,最后又差不多從原位落下,倒落在二層樓的樓板上,并將附近的兩個高壓釜撞壞。

事故原因分析:

(1)釜內壁未發現有明顯的腐蝕,也沒有超壓的跡象(防爆帽沒有爆破,事故前的操作記錄為

壓力136MPa,溫度是369.5℃。)。斷口處在釜體內徑突變的截面上,因高壓釜加工內孔時不慎在此處加工出一寬約3.75m的突臺。

(2)高壓釜的斷裂與堿脆應力腐蝕有關。雖然釜內的氫氧化納溶液的濃度僅為5%,但在筒內一圈突臺處完全可能存在局部高濃度的堿液,而釜體此處的突臺,產生的應力集中,則是高壓釜筒體腐蝕裂紋的生成和擴展的主要因素,也是造成釜體斷裂的主要原因。

案例五燃氣鍋爐爐膛爆炸事故

發生單位:北京市某學院鍋爐房

設備情況:鍋爐本體為臥式內燃全濕背三回程結構,使用燃料為城市煤氣。

事故經過:由于該鍋爐出力不足,于3月24日進行滿負荷調試。因出力仍達不到鍋爐的額定出力的50%,下午16:45停爐。停爐后,調試人員從配電柜接出220V臨時電源到爐前,而后將主電磁閥上部端蓋和接線盒盒蓋打開,正當調試人員用臨時電源、向電磁閥供電,以觀察電磁閥開啟程度時,爐膛發生了爆炸。鍋爐的前后煙箱門均被爆炸力沖脫,最遠飛出鍋爐3.5m,煙箱體上的壓碼螺栓大多已彎曲變形,煙囪頂部的防雨帽被爆炸力沖脫,飛出20多米。

事故原因分析:

(1)操作者沒有遵守對燃氣供給系統器件進行檢查時,必須首先切斷氣源的規定,而是在球閥開啟,與氣源、相通的情況向電磁閥供電,使電磁閥立即打開,燃氣進入了爐膛。

(2)在鍋爐停爐30min,爐膽前端燃燒頭周圍的擴散錐和爐膽后部檢查門內側的耐火砌體

尚未冷卻的情況下,就急于繞開程序控制,未經吹掃,用外電源打開電磁閥,使進入爐膛的燃氣與高溫熱源相遇。

(3)該鍋爐采用前、后煙箱非牢固性連接結構的微正壓燃氣(油)鍋爐,這種結構是從燃煤鍋爐延續而來的,在安全上,這種結構不宜用于燃氣(油)鍋爐。

案例六鍋爐煙管爆炸事故

發生單位:福州某化工廠

事故經過:DZIA-1.25-WE型鍋爐,于２００１年5月份安裝后投入使用,運行幾個月后,于2００２年１月26日司爐工發現前后有煙管冒汽,并有水流出,經停爐檢查,發現有3根煙管穿孔,同時發現爐內高溫區多根煙管數處發生蝕坑麻點,且發生在上半周部分。蝕坑最大直徑超過３０mm,其蝕坑間距在1Omm―20mm,蝕坑深淺不一,腐蝕嚴重處用尖錘輕按既可將蝕坑處煙管穿透。而拉撐

管蝕坑少而且不深,低溫區煙管腐蝕比高溫區煙管腐蝕較為嚴重,鍋筒等其他部件未見腐蝕,但鍋筒內表面及前后拉撐板上附著大量白色物質溢出.

事故原因分析:

該臺鍋爐的除氧器未投入使用,給水中含有一定量的溶解氣體,主要是氧和二氧化碳。水中溶解氧與金屬壁上電極電位極高的雜質部分(陰極)發生反應產生OH離子,而煙管電極電位較低的鐵基發生鐵原子失去電子變成鐵離子的反應,形成腐蝕產物四氧化三鐵和三氧化二鐵。腐蝕產物層的傳熱較差,使局部壁溫較高腐蝕產物層與管壁間,由于腐蝕產物的存在爐水受熱加劇,爐水流動不良形成爐水濃縮,該處pH值堿度上升,在極短的時間內腐蝕.

案例七電站鍋爐煮爐缺水事故

發生單位:某熱電廠

事故經過:某矸石熱電廠2號DG35/3.82-19型沸騰爐安裝進入煮爐階段,為了保護電接點水位顯示報警器,在煮爐期間，將電接點水位顯示報警器與汽包之間的汽水連管的閥門關閉,水位自動調節裝置也未投入使用,在左側水位計旁只用4個閘刀開關與電接點水位顯示報警器接線端子相連,4個開關分別標注水位的顯示情況:+150、+50、-50、-150(就地水位可視范圍為±150m),關閉某個開關,其信號則顯示在控制室的相應位置上。在煮爐期間,有人觀察汽包的就地水位,同時將水位指示情況通過開關傳到集控室。17:40點火成功,汽包水位顯示由-30漸升至+150,此時開啟事故放水電動閥,18:30,床溫934℃,汽溫423℃,汽包壓力1.96MPa,此時集控室水位顯示為高限。調試人員就地"叫水"操作,表現為滿水狀態。為此關閉了直接去省煤氣一路給水的中間隔離閥,以求降低水位。19:００床溫8００℃,汽溫420℃,汽包壓力為1.5MPa,此時集控室水位顯示仍為高限,調試人員再次就地"叫水"操作,表現為輕微滿水。19:40集控室汽包水位信號顯示仍為高限,為驗證水位的真實性,調試人員前往檢查,兩側均看不到水位,作"叫水"操作,發現鍋爐己缺水。造成了保溫層外鼓包現象,水冷壁管變形、埋管變形。

事故原因分析:

在煮爐期間水位自動控制、電接點水位顯示報警裝置均未投入,因此與汽包水位有關的操作,諸如給水、排汽、放汽、緊急放水等操作完全依靠人工監視就地玻璃管水位計指示,通過電接點水位計端子靠閘刀開關向集控室發出信號。但當時由于臨時抽調了兩名安裝人員監視水位,且交待不詳,責任不明。當調試人員到鍋爐處作"叫水"操作時,他們以為當班已結束了,所以就離開了水位監視地,致使該點的水位開關信號一直未調動,水位處于嚴重失控狀態,造成缺水。因為缺水

惡化了水循環,導致受熱面過熱變形。

第五節防火防爆典型事故案例分析

2０００年12月25日,河南省洛陽市東都商廈發生特大火災,造成3００人死亡,7人受傷,直接經濟損失275萬元。

事故原因:

(1)東都分店非法施工、施焊人員違章作業,電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具,卻在不采取任何防護措施的情況下違章作業,導致火災發生。火災發生后,肇事人員和東都商廈的職工和領導既不報告,也不通知四層東都娛樂城人員撤離,使娛樂城大量人員喪失逃生機會,中毒窒息死亡。

此外,東都分店未經工商管理部門批準,施工前也未向消防監督部門申報,施工屬于非法施工。

(2)商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災隱患拒不整改是事故發生的主要原因。

消防安全管理混亂,不履行消防安全管理職責,各承包方消防安全職責不清,消防安全管理制度不健全,不落實,職工的消防安全教育培訓流于形式。

長期存在重大火災隱患:商廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔,地下兩層沒有自動噴水滅火系統,火災自動報警系統損壞,四層娛樂城四個疏散通道三個被鐵柵欄封堵,大樓周圍防火間距被占用。1999年5月以來,洛陽市公安消防支隊5次下發整改火災隱患法律文書,要求限期整改,但東都商廈除對部分隱患進行整改外,對主要隱患均以經濟困難或影響經營為由,而拒不整改。

違法占用消防車通道。為片面追求經濟利益,東都商廈于1998年8月21日以解決下崗職工再就業為由,向老城區城管中隊提出《關于興建商場街門面房的申請》,經洛陽市建委監察辦公室越權批準,占用了惟一的一條消防車通道,從而又增加了新的隱患。

(3)娛樂城無照經營、超員納客是事故發生的重要原因。東都娛樂城1993年5月注冊,1996年4月變更登記;1998年2月未按照要求變更新版營業執照,之后屬于無照非法經營;東都娛樂城納客定額為2００人,2０００年12月25日借圣誕節之夜,無限制出售門票及贈送招待票,超員納客,致使參加娛樂人員高達350人,造成大量人員死亡。

(4)政府監管不力是事故發生的重要原因。

綜上所述,12·25特大火災是由于東都分店違法籌建施工、施焊人員違章作業,東都商廈長期存在重大火災隱患拒不整改,東都娛樂城無照經營、超員納客,政府有關部門監督管理不力而導致的一起重大責任事故。

第七節職業健康典型事故案例分析

案例一河北省高碑店市農民工苯中毒事件

2００2年3月，河北省高碑店市白溝鎮發生了震驚中國的箱包作坊農民工膠粘作業引起苯中毒事

件,確診苯中毒25人,死亡5人。

高碑店市箱包生產始于1978年。近年來,以白溝鎮為中心,帶動周邊鄉鎮,形成了全國最大的箱包集散地。全市現有各類箱包加工企業2００9戶,從事箱包加工的農民工１.４萬人，高碑店市大多數個體作坊生產條件簡陋,勞動保護條件差,沒有采取必要的職業衛生防護生產措施,一些場所有毒氣體濃度高,作業人員未配備個人職業病防護用品,有的甚至讓作業人員吃、住、工作在同一房間,長時間接觸高濃度的有毒氣體,導致急、慢性中毒甚至死亡。勞動用工不規范,膠粘劑生產、銷售市場混亂,勞動者防護意識差。通過衛生部專家現場調查發現,白溝使用的9種膠粘劑檢出苯、正己烷、甲苯、二甲苯等有害物質,模擬刷膠檢測結果表明,16個樣品中,有10個樣品苯濃度超過國家標準,最高濃度達到2０４０mg/m3,4個樣品甲苯濃度超標,最高達949mg/m3,16個樣品正己烷濃度全部超標,最高達到858００mg/m3。

事故原因分析:

(1)業主職業病防護意識差,未采取任何防護措施;

(2)地方保護主義,當地監管不力;

(3)生產工藝、設備極其落后;

(4)作業現場有毒物質濃度高,致病性強;

(5)農民工職業病防護防護意識、維權意識差。

案例二塵肺事故

1993年,泰順縣隧道工程公司、縣地方建筑工程公司及個人陳益校等從業主遼寧省交通廳、承包人沈陽礦務局礦建工程處轉包了沈陽至本溪一級公路吳家嶺隧道的工程。同年7月,轉包人雇用大批泰順縣農民進場施工。由于該工程地址為石英砂巖、石英巖,二氧化硅含量高達97.6%,而轉包人未能有效采取勞動安全防范措施,致使民工吸入高含量的二氧化硅,患上"砂肺"職業病,嚴重損害并危及了民工的健康和生命。2０００年9月,經浙江省職業病診斷鑒定委員會鑒定,這批受害民工有196人被確診患上"矽肺病"。2０００年9月,經浙江省職業病診斷鑒定委員會對這批受害民工鑒定,有196人被確診患上"矽肺病"。其中I期110人,Ⅱ期71人,Ⅲ期15人。同年11月,經有關勞動部門鑒定,已分別構成2―7級傷殘，已有10人死亡。

2０００年10月,受害者陸續向泰順縣法院起訴,訴案多達３９起。受害人依據《勞動法》有關規定,要求法院判令被告人支付他們因工致殘和死亡的醫療費、傷殘撫恤金、喪葬費、工亡補助金等總計人民幣2.0886億元。

這就是我國首例罕見群體"砂肺病"工傷案。

原因分析:

(1)業主未采取任何防護措施；

(2)當地監管不力；

(3)生產工藝、設備極其落后；

(４)作業現場粉塵濃度高,二氧化硅含量高、致病性強；

(5)農民工職業病防護防護意識、維權意識差。

案例三放射性事故

據1954年至1992年的統計資料共發生1０００多起放射事故,其中撒漏丟失放射源約占65%。其中,山西忻州發生的放射性事故頗具警示意義。

在1973年山西省忻州地區所屬的監測站院內曾建有一個輻照室,裝有6只鈷-６０放射源,相當于12００克鐳當量,是山西省忻州地區為輻射育種購置的。1982年,該輻照室報廢,鉆-６０放射源即存放在其院內的源井中。1991年忻州地區監測站因擴建用地,請有關部門將鉆-６０放射源搬遷,移送到山西省放射源廢物庫存放。19９２年11月,忻州地區監測站雇用該地區民工清理現場,準備施工建房,但民工對此地貯存放射源的情況一無所知。10月15日,忻州市民工張友昌在渣土中看到一個金屬物體,隨即撿起放人其皮夾克左側口袋中。中午張友昌即感到惡心,嘔吐。

由于張友昌皮夾克口袋里裝著放射源,不僅使護理他的妻子、他的二哥張友雙受到照射,而且使同病房的病人、醫務人員都受到不同程度的照射。隨后,張氏二兄弟及其父分別于12月2日、7日、10日先后死亡。

1992年12月17日,張友昌的懷孕四個月的妻子張芳因受到過量照射,也出現了厭食、惡心、嘔吐、脫發等癥狀。其父張丑寅講:"死也要死個明白",即毅然帶著極度虛弱的女兒來到北京求醫,被確診為放射性疾病。此時驚動了國務院領導和山西省政府領導,開始了放射源的艱難尋找工作。

據調查,1992年11月16日,張友昌轉到山西某醫院急診室就診時,實習醫生曾發現從張友昌的口袋里掉出一塊金屬物,張友昌的父親張明亮發現后即撿起丟在病房的垃圾筐內,后垃圾筐被清潔工倒在窗外,然后混雜在醫院的大垃圾堆中,最后又由雇請的民工將醫院垃圾運往太原市東郊的郝莊垃圾場。1993年2月2日,在山西省政府、山西省衛生廳、公安廳直接領導指揮下,由中國輻射防護研究院人員負責回收了放射源工作。

這次嚴重的放射事故,從造成人員傷害到找到丟失的放射源,歷時長達70天，不僅造成了3人死亡,多人住院治療,還造成了百余人受到過量照射的慘痛結局。發生該事故期間,忻州地區人心慌慌,眾說紛紜。在張友昌居住的南關區,群眾更是驚慌失措,近鄰們紛紛搬家出走,門前掛起了驅鬼避邪之物，大街菜攤上,豆腐和肉沒人去買,學生不敢去上學,城區一片恐慌。忻州地區的晚報、日報上也紛紛報道了"神秘的殺手",嚴重地破壞了居民安定平靜的生活秩序。

篇2:職業健康安全案例題

案例題

下述案例是否存在不符合？如有請寫出不符合項？并說明不符合標準的哪個條款？）

1.你在審核一家工廠時，發現一位員工作業時未戴安全眼鏡，按照《ZAJ／006XXX工廠作業規程》要求，此作業區域

要求保護眼鏡，且依據風險評價的結果也是如此，審核員問該員工，此員工說他在等待制作有近視度的安全眼鏡。

4.4.6

2.生產區中有一蒸汽鍋爐，鍋爐的供水水槽有一液位計。你發現工作記錄簿[ISST-017-02]上，需每日檢查供水水槽液

位計的讀數。你從工作記錄簿發現已有一周未登記液位計讀數，當你詢問操作員小李時，他回答這液位計已損壞一個星期，所以無法記錄讀數。

4.5.1

3.你到甲苯儲槽區審核時，原料供應商“ABC公司”的槽車司機正在卸料，你發現司機未依廠內裝料程序[ISST-012]

規定使用接地線，你詢問司機小趙，小趙告訴你他不知道有這規定，而且也不知道接地線放在何處。

4.4.6c)

4.調漆室內的有機溶劑濃度與工作環境溫度較高，引起操作員工的抱怨，所以科長將原本辦公室內的電風扇搬到調漆

室內使用，以降低有機溶劑的濃度與工作環境溫度，員工的抱怨情形獲得改善。

4.5.2

5.審核員在某噴漆車間審核時，查看監測和測量的結果，結果未看到車間內苯、二甲苯的測試值，車間主任說，我們

車間二甲苯肯定不超標，你看房子有六米高，而且通風很好。

4.5.1

6.當你在審核生產區時，發現操作員小錢先前因搬運不慎將約10加侖的甲苯傾倒在生產區外的馬路上，但他立即打開

消防栓，用水將外泄的甲苯沖洗到排水溝中，并用吸油棉將道路上的殘余甲苯吸干凈，用塑料袋包裝置于露天垃圾中，但包裝的塑料袋有破損的情形。

4.4.7

7.審核員在某建筑施工項目部審核時發現有交叉作業情況，并且未設防護網，審核員詢問負責人，回答說，我們的程

序和規定明確不允許無防護措施就進行施工的，這可能是臨時交叉施工，因此沒有按照規定執行。

4.4.6a)

8.在某生產部門審核時發現有電焊作業，操作人員使用的乙炔氣瓶和氧氣瓶相距不到4米，詢問車間負責人，其回答，

這不是我們車間的人是外雇的，不歸我管。

4.4.6c)

9.審核員在車間審核時發現，該車間上半年引進了一套自動化生產設備，查培訓計劃并未發現對該設備有關安全健康

的培訓內容。

4.4.2

10.在審核調漆室時，發現程序文件[ISST-016]規定每一個月需更換操作人員防護面具的濾毒罐一次，審核時發現目前

在調漆室工作的三名員工，其中有一名員工的濾毒罐已有一個半月未更換，但該名員工老陳向你說明他所使用的濾毒罐一切良好，配戴時并未聞到溶劑的味道，且并無身體不適的感覺。

4.4.6a)

11.審核員又來到裝配車間，看到工人正在使用編號為2X125和YW803兩臺電動工具，審核員問員工有沒有電動工具安

全使用規程，張師傅馬上從班長抽屜里拿出了該公司制定的編號為2B125文件，審核員看了后又問，是不是已經按規定送交有關部門測試絕緣電阻，進行安全測試，班長回答說，這兩臺從德國購來的電動工具，質量很好，XX保險公司還為該電動工具進行了安全擔保，安全不會有問題的。

4.5.1

12.審核員又來到供應部的化學危險品倉庫，里面堆放著甲苯、丙酮、等有機溶劑，倉庫內均有消防設施，墻上貼著危

險品倉庫管理制度，均有授權人員批準，接著審核員又看到倉庫有一臺升降機的臨時充電器正在使用，倉庫管理員說：由于倉庫離車間較遠，為了使用方便，上個月我們領了一臺充電器，這樣工作效率大大提高了。

4.4.6a)

13.審核員王先生在對危險品倉庫檢查時，發現倉庫存有兩大桶三氯乙烷危險品，且有防火標識。審核員問倉庫管理員，

此項危險源有無標識，倉庫管理員說已在《危險源識別一覽表》中有識別。審核員問這一有機溶劑的成份、安全數據及應急措施如何，倉管員說不清楚，“因為此溶劑是海外總公司提供的所以未能提供相關的資料。

4.4.6c)

14.審核員來到生產管理科，看到門外存放著兩瓶緊挨著的氧氣和乙炔，科長說，機加工車間下午就要用，吃完午飯就

會搬走，不會影響安全。（請闡述進一步的審核思路）

4.3.1→4.4.6→4.4.7

15.審核員在裝備部陳部長陪同下走進了空壓機站，只見里面三臺40m2/h空壓機全部運轉，然后他們走到放在站外的壓

縮空氣儲氣罐，審核員注意到儲氣罐已銹蝕，而且一只安全閥有銹斑。審核員問陳部長：對這些裝置是否有維護的制度或程序規定，陳部長回答：對空壓機和其他生產設備由裝備部負責維護并制訂了維護保養程序，這些輔助裝置不需要有專門的程序規定。

4.4.6b)

16.審核員走到二車間5噸橋式行車駕駛室，要求行車司機小王出示操作證，小王拿出一張駕駛證。然后審核員叫小王

慢速啟動行車并隨手將駕駛室門打開，但門倉連鎖裝置不起作用，小王將緊停開關拉下，行車才停止。駕駛員小王說：前兩天因病沒有上班，車間主任調了小張頂了兩天班，今天剛上班還來不及檢查。

4.5.1

17.在化學品倉庫，審核員在貨架上放置了數十瓶外文標識化學品溶液，便問倉庫主任張××，這些溶液是什么？張主

任回答：這是剛進口的用作稀釋用的溶劑甲醛，審核員要求是否能提供這些溶劑的中文說明書。張主任回答：我們并未索取。

4.4.6c)

18.抽查C公司20**年3月份進行工傷事故急救演習的記錄，當時參加義務救護隊的隊員有張強、王剛等，但培訓記錄

表明，張強、王剛急救知識培訓的時間為20**年8月。公司《工傷事故急救程序》規定：義務救護隊的隊員應經急救知識培訓，才能參與救護工作。

4.4.2

19.審核員在供銷科張科長陪同下來到了原材料庫，審核員發現在倉庫左邊轉角處有一個樓梯走道，便問樓上放置什么

物品，張科長說由于最近生產形勢很好，從勞動服務公司聘用了5名臨時工，是專門為本公司產品打包的，為了解決他們的住宿，故在庫房上設置了員工集體宿舍，反正倉庫還空著，也規定了不允許再上面燒飯和水，應該是沒有問題的，審核員在張科長陪同下走上了集體宿舍。

4.3.1

20.在噴涂車間調漆室，審核員問操作工人，工作環境如何？工人回答說，過去調漆室由于通風不好，有機溶液濃度與

環境溫度都較高，經常引起我們的抱怨，自從運行職業健康安全管理體系以來，車間為了改善我們的工作條件，把辦公室用的兩臺電風扇搬到調漆室供我們使用，現在車間溫度降低很多，有機溶液的味道也沒有過去那么大了。審核員發現，室內確有兩臺電風扇在轉，由于室內缺少電源插座，電風扇用電是從隔壁的車間里接過來的。

4.5.2

21.審核員在某化工企業重油儲槽區審核時，發現重油儲槽的防溢堤正在進行改善工程的施工，由于工程施工需要，暫

時打掉了靠東側的部分圍堤。

4.4.7

22.在生產車間，審核員發現車間里用的一種粘合劑是進口的，從外文說明書上看這種粘合劑具有致病變性。因此，工

廠給每個操作工都發了一個帶濾毒罐的防護面具，但在操作現場工作時沒有一個人配戴，審核員問車間的6個工人知道不知道這種粘合劑有毒性。工人們回答說：不知道，只是在進車間時班長給每個人都發一個防護面具，因為天氣太熱，帶著防護面具很不方便，再說這種粘合劑使用時，也沒有很大的味道，工作這么長時間（3年），身體也沒有不適的感覺。

4.4.2

23.審核員來到公司職工食堂，公司為全體員工提供早餐和中餐，為晚班員工提供晚餐，審核員要求提供危險源識別一

覽表，發現未將冰箱內的冷凍食品作為危險源，食堂管理員說：食堂對食品的衛生管理一向很嚴，一般都是現做現賣不隔夜，我在這里已工作兩年多了，從未聽說出現過什么問題。

4.3.1

24.在四分廠審核時，審核員發現廠房一角落有許多鐵桶，并聞到有油漆及有機溶劑的味道，便問生產班長，鐵桶里裝

的什么東西？班長解釋說桶里有些是油漆，有些是有機溶劑，有些是廢漆廢溶劑，審核員便接著問生產班長：“車間內的有害氣體濃度誰來負責監測。”班長說：“好像前幾年監測過，最近幾年從來未監測，反正我們也已經習慣了。”

4.5.1

25.內審時，恰逢供貨方運送柴油到供應部柴油庫，供貨方司機未按有關法規要求灌裝柴油。內審員詢問陪同的供應部

長為什么沒對供貨方司機的行為進行管理和控制，部長解釋說每年就運兩三次柴油，就沒做什么規定。

4.4.6c)

26.審核員到某廠動力部門審核時發現，該部門所持文件仍是舊版本，審核員離開該部門后即到文件發放部門人資部查

閱文件發放記錄，未查到動力部門應獲取的新版文件的記錄。

4.4.5

27.審核員現場審核時發現現場有大量的焊接活動，但是到有關部門查詢時公司沒有將《焊接與切割安全》、《特種設

備安全監察條例》等法規要求收集到。

4.3.2

28.抽查化學品庫2名員工，是否知道崗位有哪些相關的危險源時，2名員工只知有化學品泄漏，其它均不知道。

4.4.2

29.公司文件規定應每月進行一次全面的安全大檢查，有關責任人告訴審核員，檢查是進行了，但他拿不出檢查的記錄

和報告。

4.5.1

31在一個氮氣倉庫中，審核員看到一個氧氣偵測裝置電源被關掉。倉庫主管說這個設備從安裝以來由于經常誤報，很鬧，就把它關掉了，大家長期在這里工作也沒有什么不適感覺。

4.5.1

32審核員在機械廠安全環保部查看員工的體檢報告，發現有聽力下降和噪聲聾人員，審核員問：“對這種情況采取了哪些措施，?”部長說：”按規定通知了本人，并要求這些人加強佩戴防護用品。“審核員問：”是否對這些人員造成職業傷害的原因進行了分析并采取了其他綜合措施？“部長說：”這個行業就這樣，也沒別的辦法可想。

“

4.5.2

33審核員在對危險品倉庫審核時，里面堆放著甲苯、丙酮等有機溶劑，倉庫內有消防設施，墻上貼著危險倉庫管理制度，均有授權人審批，審核員在《緊急報警管理制度》中看到廠內火災報警聯系電話為999，問：能不能試打一下？倉庫管理人員說：“可以。“審核員當即撥打了該電話，先后撥打了三次，均無人接聽。

4.4.7

34審核員到某電器件制造公司，向公司職業健康安全管理人員詢問配電安全情況，管理人員說，公司的廠房是租賃某雇主的，配電室由雇主掌握，有關接地保護和停、送電等安全措施，由雇主負責，估計沒什么問題，當問及雙方是否有書面合同或其他溝通方式時，回答說沒有。

4.4.6

35某廠有一地下生活蓄水池供員工飲用水，水池口無蓋板，周圍一面有廠區的道路，另三面均為綠化草地。行政部主任對審核員說我們的綠化做得很好，也注意衛生，每周給草地打一次農藥。審核員問是否考慮到農藥對水源的影響，主任說沒想到。

4.3.1

審核部分分析題

1審核組在某企業庫房審核時發現，角落里擺放著數瓶密封液體。審核員問：“這是什么物質？”庫房管理人員回答說：“這是實驗室做實驗用的丙酮，現在實驗室已經不做這類試驗了。這些丙酮也沒有什么用，量又不大，就暫時存放在這里。”但是，審核員在該企業庫房的危險源清單上并沒有看到這批丙酮。

?不符合標準條款4.3.1中“組織應建立并保持程序，以持續識別危險源、風險評價和實施必要的控制措施”的規定

?不符合事實：

?在倉庫審核時發現：企業未將以前實驗用的現還存放在倉庫的數瓶丙酮識別為危險源。

2審核員在品質部查2005年4月至2005年7月的工傷事故記錄，發現近三個月內連續發生三次機修工傷手的事故，事故分析寫明是由于違規操作引起的。審核員問：“針對這樣連續發生事故，公司是否采取了相應的糾正預防措施？”生產部負責人說：“這是他們自己違規操作造成的，事故發生后，我們及時地將他們送到醫院進行了治療，好在沒有造成嚴重后果，也不需要再采取什么措施了吧”。

有不符合，不符合GB/T28001-20**標準4.5.2的“組織應建立并保持程序，確定有關的職責和權限，以便：c)采取糾正和預防措施并予以完成”

沒有針對近三個月內連續發生三次機修工傷手的事故采取了相應的糾正措施和預防措施

3公司程序文件規定：安全保衛部每星期對公司的安全情況進行一次巡查。審核員要求查看上個月的安全檢查記錄，負責人說：“我們都檢查了，但沒有進行記錄，發現問題馬上讓責任部門整改。

有不符合，不符合GB/T28001-20**標準4.5.1“組織應建立并保持程序，對職業健康安全績效進行常規監視和測量。程序應規定：記錄充足的監視和測量數據和結果的記錄，以便于后面的糾正和預防措施分析。”

安全保衛部沒有提供每星期對公司的安全情況進行一次巡查的記錄，不利于后面的糾正和預防措施分析

4某廠準備新建一個鍋爐房，審核員在安技科查看鍋爐房的設計圖紙時發現鍋爐房用的純水裝置設計在污水處理站二樓。審核員問：“這樣的設計會不會造成對純水裝置的污染呢？”科長說：“這也有可能，但工廠面積有限只能這樣設計

不符合標準4.4.6d）中“建立并保持程序，用于工作場所、過程、裝置、機械、運行程序和工作組織的設計，包括考慮人的能力相適應，以便從根本上消除或降低職業健康安全風險”的規定。

不符合事實：

1）在安技科審核鍋爐房的設計圖紙時發現：鍋爐房用的純水裝置設計在污水處理站二樓，這樣的設計會造成對純水裝置的污染。

5現車間外有一個大氯氣罐，審核員詢問有關人員：“氯氣泄漏怎么辦？“回答說：我們有應急預案。”審核員查看應急預案，預案中寫道：“氯氣泄漏時，操作人員應佩戴防毒面具，將氯氣導入石灰池。”審核員詢問操作人員：“防毒面具放在哪里？”操作人員回答：“在柜子里。”審核員發現柜子以上鎖。要求操作人員打開柜子，操作人員說：“鑰匙存在辦公室，辦公室在行政辦公區五樓，離車間有500米。

有不符合，不符合GB/T28001-20**標準4.4.7“組織應建立并保持計劃和程序，以識別潛在的事故或緊急情況，并作出響應，以便預防和減少可能隨之引發的疾病和傷害。”

用于處理氯氣泄漏意外事故的防毒面具放在上鎖的柜子里，而柜子鎖的鑰匙存放在離車間有500米在辦公室。不便于在事故出現后及時取出投入使用。

6在車間改擴建現場，施工人員正在比劃設備安裝位置，審核員要求出示車間設備安裝布置圖，廠長說：這不是什么復雜的項目工程用不著畫圖，讓他們大致比劃安上就行。審核員發現有的設備基礎已打好，預留過道有些窄。

答:有，不符合GB/T28001-20**4.4.6“（d）建立并保持程序，用于工作場所、過程、裝置、機械、運行程序和工作組織的設計，包括考慮與人的能力的適應，以便從根本上消除或降低職業健康安全風險。”

正在進行改擴建施工的車間的設備布置沒有進行必要的設計并預留符合要

8、某企業內部審核程序規定，每年4月進行一次內審，每次內審應覆蓋職業健康安全管理體系涉及的所有部門、場所、區域和要素。該企業按程序規定于2004年4月15日至17日進行一次內審，此次內審沒有對銷售中心、污水處理和動力車間進行審核

答:有,不符合GB/T28001-20**4.5.4“組織應建立并保持審核的方案和程序，定期開展職業健康安全管理體系審核”

2004年4月15日至17日進行的內審沒有按《內部審核程序》規定對銷售中心、污水處理和動力車間進行審核。

9審核員在紡絲車間聞到一種刺鼻的氣味，問車間主任：“這種氣味是否對工人的健康有影響？”車間主任支支吾吾地說：“時間長了可能會引起病變，公司給每個員工都發了口罩，這些年來也沒有誰出現過病變。”審核員看見車間里的工人都沒有帶口罩，問工人；“是否知道這種氣味會引起病變？為什么不戴口罩？工人說：“我們不知道會引起什么病變，在車間已工作了三年，也沒有出現什么反應，沒必要帶口罩。”

答：有，不符合GB/T28001-20**4.4.2“組織應建立并保持程序，確保處于各有關職能和層次的員工都意識到：在工作活動中實際的或潛在的職業安全健康后果，以及個人工作的改進所帶來的職業健康安全效益”的要求。

11請編制審核某公司噴涂車間的檢查表。

答案提示：

4.3.1/4.3.3/4.3.4/4.4.1/4.4.2/4.4.6/4.4.7/4.

5.1/4.5.3

噴涂車間在職業健康安全管理體系中的職責是什么？

1）噴涂車間是否識別了危險源？是否包括漆霧中有害氣體對人體健康的影響？是否考慮了火災爆炸等危險源？是否確定了不可承受的風險？

2）是否制定了對不可承受風險的控制措施？

3）噴涂車間的職業健康安全目標是什么？實現情況如何？

4）是否制定了相應的管理方案？方案是否可行？是否得到實施？

5）噴涂工是否具備相應的能力要求？是否接受過必要的培訓？通過溝通了解其是否具備相應的職業健康安全意識？誰是本車間的職業健康安全代表？參與了哪些活動或事務？

6）是否就噴涂車間與不可接受的風險有關的活動進行了策劃？有無相應程序文件及控制措施？措施是否得到有效執行？

7）是否針對可能的火災爆炸制定了應急準備和響應程序？是否進行了測試或演練？是否對應急程序進行過評審？

8）是否對噴涂車間進行目標的實現情況、運行措施的實施情況、管理方案的執行情況進行檢查？是否對事件進行統計？噴涂工是否定期進行職業病體檢?

9）是否針對不符合采取了有效的糾正行動?是否分析原因.針對原因采取了糾正措施?

10）各種相關文件和記錄的控制情況如何?

12請闡述GB/T28001-201標準中“4.4.2”條款的審核思路。

答：在人力資源部門：

1）問負責人是否建立和保持了有關能力、培訓和意識控制的程序文件？查閱文件評價是否滿足標準的要求？

2）問負責人了解組織的員工整體情況、工種、特殊工種、高風險崗位情況；

3）針對與職業健康安全有關的崗位特別是特殊工種和高風險崗位是否規定了相應的能力（包括教育、技能、經歷方面）和意識要求？抽查3-5個特殊工種或高風險崗位的相應的文件。

4）問負責人組織是如何確保員工的能力和意識符合相應規定要求的？

5）是否針對不同崗位的風險和員工的實際能力和意識情況采取了相應的有針對性的培訓？查閱年度培訓計劃，抽取至少三項培訓計劃實施的記錄，包括效果考核和評價記錄。

在作業現場抽取3-5個不同崗位人員，向其了解其相應職業健康安全知識和意識。

13請編制對油庫審核的思路（請務必注明危險源信息）

答題思路；

1）危險源主要是油庫的泄漏、火災、爆炸，包括雷電引起的火災、爆炸

2）審核思路從4.4.1/4.3.1/4.3.3/4.3.4/4.4.6/4.4.7/4.5.1/4.5.3幾個條款入手

答案要點

1）油庫的職責有哪些？

2）設有什么崗位？對這些崗位人員有哪些能力要求？相關人員是否接受過相關培訓？

3）油庫的職業安全健康方面的目標有哪些、是否實現？

4）是否識別了火災、爆炸、泄漏等危險源信息并進行了風險評價？是否針對不可接受的風險制定了風險控制措施？

5）有無針對油庫不可接受的風險的管理方案？方案是否符合有明確的措施和時間安排？方案實施前是否進行了評審？方案是否得到有效實施？

6）日常工作中是如何控制與火災、爆炸有關的油庫的運行活動（如加油）的？有無相關的作業指導書？是否規定了與運行有關的控制準則和要求？是否對相關方（如來加油的車輛和人員）進行了有關控制要求的通告？

7）是否從根本上考慮了消除相關風險的措施，如防雷裝置等？

8）是否制定了針對火災、爆炸的應急準備和響應程序？是否定期進行過評審？是否進行過相應的測試或演練？

應急設施是否有效？

9）是否對油庫的管理方案的執行情況、目標的實現情況、運行控制情況、法律法規遵守情況、事故除患進行了監視和測量？

10）是否針對檢查和日常發現的不符合、事件進行了原因分析，并有針對性地采取了糾正或預防措施？效果如何？

11）以上各項工作中涉及的文件管理是否符合要求？記錄控制是否符合要求？

7審核員在審核某公司的一個化學品倉庫時，發現該倉庫儲存的化學品有油漆稀釋料、雙氧水、丙酮、黃磷、硝酸、

審核員查看了有關化學品的管理制度，了解火災應急演練有關情況，審核員很滿意他們的工作，道謝后就離開了。

這樣的審核是否符合要求？為什么？如果您是現場審核員，您應該怎么做？

答案要點：

1）不符合要求，因為審核不全面不充分；

2）參照上題答案補充審核思路；

3）重點針對上述化學品的MSDS進行分析，是否有不能同時存放在一起的化學品放在了一起。

8、某露天礦鐵路運輸過程中，一列上坡行駛的列車的尾車聯結器鉤舌斷裂，造成尾車沿坡道下滑。

由于調車員沒有及時采取制止車輛下滑措施，車速不斷加快。當尾車滑行到135站時，該站運轉員錯誤地將車放入上線。尾車進入上線后繼續滑行，經過117站時該站運轉員束手無策。結果，尾車與前方的檢修車、移道車相撞，造成多人傷亡的事故。

就本起事故運用事件樹分析方法，分析導致事故的相關危險源，分析可能控制事故的途徑。

參考答案：

調車員采取制動措施―安全

斷鉤跑車-----135站運轉員措施正確―安全

調車員沒采取措施117站運轉員采取措施―安全

135站措施錯誤

117站沒采取措施

選擇斷鉤跑車為初始事件，事件樹分析如下：

導致事故的危險源：尾車聯結器鉤舌斷裂；下滑的圍車；

調車員沒有及時采取制止車輛下滑措施；

135站運轉員錯誤地將車放入上線；

117站時該站運轉員沒采取措施。

可能控制事故的途徑：調車員采取制動措施；135站運轉員將尾車放入安全線；117站運轉員將尾車放入安全線。

8、審核員對全成革制造公司的無紡布車間進行審核，現場有四臺大型針刺機正在工作。審核員發現現場噪聲很大，與車間主任和陪同人員的交談都很困難，問及噪聲對工人聽力的影響，車間主任介紹說工會每年組織體檢，今年已經查過，如果有問題工會會來處理的，到現在為止工會沒有誰找過我們，而在場工人也都說查過，沒有聽說過有問題。審核員到負責職業病管理的工會了解情況曲會

付主席介紹說我們每年都組織車間工人到醫院進行聽力檢查，并拿出今年檢查的資料，審核員發現其中有二份檢查報告上寫有：“異常，需復查冶療”的字樣。

參考答案：

不符合事實：公司的無紡布車間現場有四臺大型針刺機運行，現場噪聲很大，車間主任介紹說工會每年組織體檢，今年已經查過，如果有問題工會會來處理的，到現在為止工會沒有誰找過我們，現場工人也都說查過，沒有聽說過有問題。在工會查閱公司今年工人聽力檢查資料，發現有二份檢查報告寫有：“異常，需復查冶療”的字樣。

不符合理由和標準條款：以上事實不符合GB/28001-20**標準4.5.2條款要求：“組織應建立并保持程序，確定有關的職責和權限，以便：

a）處理和調查：

――事故；

――事件；

――不符合；

b）采取措施減小因事故、事件或不符合而產生的影響；

c）采取糾正和預防措施，并予以完成。