附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1、本院職工就診時(shí)(包括離、退休職工),一律掛號(hào)。

2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險(xiǎn)證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險(xiǎn),并處以發(fā)生費(fèi)用的3~5倍罰款。

3、本院職工住院期間不準(zhǔn)掛床,所有檢查項(xiàng)目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以內(nèi),超標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人自理。

4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時(shí),可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴(yán)格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。

5、嚴(yán)格按我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。

6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用,由個(gè)人自理。不得進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

7、使用進(jìn)口醫(yī)療材料(如安裝進(jìn)口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國(guó)產(chǎn)價(jià)格記賬,差額部分由個(gè)人自理。

8、本院職工住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時(shí)結(jié)算,否則從當(dāng)月工資中扣除。

9、其它規(guī)定參照**市醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。

篇2:中醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作制度

中醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作制度

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展,根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及其相應(yīng)配套的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制訂以下管理制度。

一、我院為市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室為我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的日常管理機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)市、區(qū)各級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理、協(xié)調(diào)工作。

二、門診就醫(yī)管理

(一)病人來院就診,工作人員應(yīng)主動(dòng)詢問是否為參保人員。

(二)醫(yī)保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和證歷本到窗口掛號(hào)、收費(fèi)。規(guī)定病種患者應(yīng)主動(dòng)出示專用證歷本。

(三)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定檢查、治療、用藥,并按規(guī)定認(rèn)真書寫門、急診病歷,詳細(xì)記載病人檢查、診斷、用藥等情況。

三、住院管理

(一)預(yù)交款

參保人員住院時(shí),可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)交款,預(yù)交款總額原則上應(yīng)為預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用總額減去統(tǒng)籌基金可能撥付的余額。

(二)住院手續(xù)辦理和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算

各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續(xù)。出院結(jié)帳時(shí),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi),由個(gè)人自付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,由個(gè)人按規(guī)定比例自付。

四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

嚴(yán)格遵守醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度,轉(zhuǎn)外地條件為市級(jí)醫(yī)院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴(yán)重而本市市級(jí)醫(yī)院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫(yī)師以上專科醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診意見,填寫醫(yī)保轉(zhuǎn)院證明單一式二份,科主任簽字,醫(yī)務(wù)科蓋章同意后,需經(jīng)醫(yī)保管理中心核準(zhǔn)。醫(yī)保轉(zhuǎn)外地就醫(yī)規(guī)定限本省省級(jí)醫(yī)院或上海市市級(jí)公立醫(yī)院,每次轉(zhuǎn)診只能選定一家醫(yī)院。

五、家庭病房管理

患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動(dòng)不便,到醫(yī)院就診有困難的,可以設(shè)立家庭病床每次設(shè)床時(shí)間不超過3個(gè)月。專職醫(yī)師填寫《醫(yī)保家庭病床申請(qǐng)表》一式二份,醫(yī)務(wù)科蓋章同意登記后,需經(jīng)醫(yī)保管理中心核準(zhǔn)。家庭病床按正規(guī)住院規(guī)范管理,必須有病情記錄,并按時(shí)結(jié)帳。

六、特殊病房管理

特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病專科治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進(jìn)行惡性腫瘤化療,必須由專科副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章認(rèn)可,到醫(yī)保管理中心辦理核準(zhǔn)手下續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應(yīng)對(duì)癥處理,應(yīng)有規(guī)范的檢查記錄。

七、醫(yī)療管理

(一)用藥管理

1.參保人員就醫(yī)用藥范圍,按浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳頒布發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行,并根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整。

2.參保人員使用《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品,所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個(gè)別藥品需自理10%~30%),再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用,除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品(包括單味和復(fù)方)外,均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

3.根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規(guī)定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個(gè)月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。

4.對(duì)控制使用的藥品,按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.對(duì)《藥品目錄》內(nèi)限定適應(yīng)證的藥品,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

6.根據(jù)病情需超范圍用藥,應(yīng)告知病人或家屬,經(jīng)病人或家屬同意并簽字后,按自費(fèi)處理,未經(jīng)同意而超范圍用藥的,由處方醫(yī)生或醫(yī)療組負(fù)責(zé)。

(二)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等,均按照浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目,應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。未經(jīng)同意的,超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的,由醫(yī)療組負(fù)責(zé)。

八、醫(yī)療費(fèi)用管理

嚴(yán)格執(zhí)行省、市定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新增收費(fèi)項(xiàng)目和各種費(fèi)用結(jié)算以及電腦明細(xì)帳設(shè)置由財(cái)務(wù)科審定。不允許有超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍收費(fèi)和漏收費(fèi)等行為。

(一)如果有下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任,并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

1.診治、記帳不校驗(yàn)證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

2.違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

3.病歷記載不清楚,不完整,與發(fā)生費(fèi)用不符的。

4.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。

5.采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

6.以醫(yī)謀私,損害參保人員權(quán)益,增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支及其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。

(二)違反用藥管理規(guī)定者,全額退賠由此發(fā)生的藥品費(fèi)用。