1.為保證醫療服務質量,加強醫療保障管理,醫院健全醫療保障險管理制度,由醫務科負責監督制度落實。

2.醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準,為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

3.醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳,堅持“以病人為中心”的服務準則,熱心為參保(合)人員服務,在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查,合理用藥,合理治療,合理控制醫療費用。

4.醫院在為參保(合)人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險(離休干部)病歷、社會保險卡及醫療保險證(以下統稱“證、卡”),為保證參保(合)人員治療的連續性和用藥的安全性,接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄,對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動不便委托他人代配藥的,由被委托人在專用病歷上簽字。

5.醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定:急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種;住院病人出院時帶藥不得超過7天量,且不得帶與本次住院病情無關的藥品。

6.嚴格掌握參保人員出入院標準,及時辦理出入院手續。不得將不符合住院標準者收治入院,嚴禁分解住院和掛床住院。

7.醫護人員要核對參保(合)病人診療手冊,如發現住院者與所持證件不相符合時,應及時扣留相關證件并及時報告社保科,嚴禁冒名頂替住院。

8.做好參保(合)病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作,按要求簽定參保(合)病人自費項目同意書,因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付,則由主管醫師負責賠償。

9.嚴格控制住院醫療總費用,各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用,超標費用按比例分攤到各臨床科室(包括臨床醫技科室)。

10.嚴格控制藥品比例,各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制;嚴格控制自費藥品比例,原則上不使用自費藥品;超標藥品比例也將納入當月院考評。

11.嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作,要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心(包括外地醫保)要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用,急癥病人可以先使用后審批(術后3天內)。

12.嚴格執行物價標準收費政策,不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費,因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

13.對參保病人施行“先診療后結算”,方便患者就醫。

14.按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據,及時結回統籌基金應支付的基金,做到申報及時、數據準確。

篇2:中醫院基本醫療保險診療工作制度

中醫院基本醫療保險診療工作制度

為了做好廣大參保人員的醫療服務,保證我院醫療保險診療工作的有序開展,根據《浙江省基本醫療保險暫行規定》及其相應配套的有關文件精神,結合我院實際情況,特制訂以下管理制度。

一、我院為市基本醫療保險定點醫院。醫療保險辦公室為我院基本醫療保險工作的日常管理機構,負責市、區各級基本醫療保險的管理、協調工作。

二、門診就醫管理

(一)病人來院就診,工作人員應主動詢問是否為參保人員。

(二)醫保病人來院就診應持醫保卡和證歷本到窗口掛號、收費。規定病種患者應主動出示專用證歷本。

(三)臨床醫師應嚴格按照醫保有關規定檢查、治療、用藥,并按規定認真書寫門、急診病歷,詳細記載病人檢查、診斷、用藥等情況。

三、住院管理

(一)預交款

參保人員住院時,可適當收取醫療費用預交款,預交款總額原則上應為預計醫療費用總額減去統籌基金可能撥付的余額。

(二)住院手續辦理和醫保費用結算

各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續。出院結帳時,統籌基金起付標準以下部分醫療費,由個人自付。統籌基金起付標準以上部分,由個人按規定比例自付。

四、轉院轉診管理

嚴格遵守醫保轉診轉院制度,轉外地條件為市級醫院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴重而本市市級醫院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫師以上專科醫生提出轉診意見,填寫醫保轉院證明單一式二份,科主任簽字,醫務科蓋章同意后,需經醫保管理中心核準。醫保轉外地就醫規定限本省省級醫院或上海市市級公立醫院,每次轉診只能選定一家醫院。

五、家庭病房管理

患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動不便,到醫院就診有困難的,可以設立家庭病床每次設床時間不超過3個月。專職醫師填寫《醫保家庭病床申請表》一式二份,醫務科蓋章同意登記后,需經醫保管理中心核準。家庭病床按正規住院規范管理,必須有病情記錄,并按時結帳。

六、特殊病房管理

特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病專科治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進行惡性腫瘤化療,必須由專科副主任醫師以上職稱醫師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經醫務科蓋章認可,到醫保管理中心辦理核準手下續。經治醫師必須嚴格掌握適應癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應對癥處理,應有規范的檢查記錄。

七、醫療管理

(一)用藥管理

1.參保人員就醫用藥范圍,按浙江省勞動和社會保障廳頒布發《浙江省基本醫療保險藥品目錄》執行,并根據情況適時調整。

2.參保人員使用《浙江省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品,所發生的費用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個別藥品需自理10%~30%),再按基本醫療保險有關規定支付。使用中藥飲片所發生的費用,除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復方)外,均按基本醫療保險的規定支付。

3.根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。

4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。

5.對《藥品目錄》內限定適應證的藥品,應嚴格掌握適應癥。

6.根據病情需超范圍用藥,應告知病人或家屬,經病人或家屬同意并簽字后,按自費處理,未經同意而超范圍用藥的,由處方醫生或醫療組負責。

(二)診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行,如需超范圍使用醫保不支付的項目,應首先征得參保人員或家屬的同意。未經同意的,超過基本醫療保險支付范圍的,由醫療組負責。

八、醫療費用管理

嚴格執行省、市定醫療收費標準規范,有關醫療收費標準、新增收費項目和各種費用結算以及電腦明細帳設置由財務科審定。不允許有超標準、超范圍收費和漏收費等行為。

(一)如果有下列行為的應追究相關人員責任,并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

1.診治、記帳不校驗證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

2.違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

3.病歷記載不清楚,不完整,與發生費用不符的。

4.擅自提高收費標準,擴大和分解收費項目的。

5.采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

6.以醫謀私,損害參保人員權益,增加基本醫療保險基金開支及其他違反基本醫療保險有關規定的。

(二)違反用藥管理規定者,全額退賠由此發生的藥品費用。

篇3:附屬醫院職工醫療保險管理制度

附屬醫院職工醫療保險管理制度

1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。

2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經發現醫院將終止其本人醫療保險,并處以發生費用的3~5倍罰款。

3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫療收費標準》以內,超標準由個人自理。

4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內任何一家醫療定點醫院就診。因醫院條件設備所限,不能在本地診療需轉外地診療的,必須嚴格按轉科、轉院制度辦理。

5、嚴格按我省基本醫療保險藥品目錄的規定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。

6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫療保險報銷。

7、使用進口醫療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產價格記賬,差額部分由個人自理。

8、本院職工住院醫療費用應在本人出院三日內及時結算,否則從當月工資中扣除。

9、其它規定參照**市醫療保險政策執行。