醫療保險管理處工作制度(醫院)

一、認真貫徹執行國家關于社會醫療保險工作的各項方針政策和法規,建立健全各項規章制度。

二、在院長的領導下,負責省、市、區、縣醫保、合作醫療保險、其他醫保及本院職工補充醫療保險的管理工作。

三、自覺遵守院內各項規章制度,服從領導,積極響應醫院“三好一滿意”活動的各項要求,堅持以患者為中心、以質量為核心、以醫德為準則的宗旨,熱情文明為病人服務。

四、根據醫保相關部門的政策法規要求,制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度,并按醫保政策的變化適時調整相關規定。

五、負責與各級醫保管理部門建立良好的協作關系,接受其監督檢查和指導,對檢查情況及時反饋和總結,對發現的問題督導科室積極糾正。

六、負責與選擇我院為定點醫療服務機構的各級醫保部門、協作單位洽談并簽定醫療服務協議。

七、結合醫院質量控制要求,指導臨床科室做好醫保患者醫療費用的監督審核管理,定期檢查相關政策的落實和執行情況。

八、加強醫保患者住院費用的管理,及時向醫保管理部門申報患者住院費用,對撥回的款項認真核對,建立臺賬,分析費用超支原因,督促、協調與相關科室的工作。

九、負責醫保患者在住院期間特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉院、外出檢查、外購藥品等審批工作。

十、定期核查住院患者資料,認真核實醫保患者身份,確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現象的發生,杜絕將醫保不支付病種納入統籌支付范疇。嚴格執行醫保患者出入院標準,杜絕分解住院,使返院率符合醫保規定。

十一、制定各臨床科室醫保工作的考核指標,每月對臨床科室醫保患者的住院費用進行統計分析,發現問題,及時督促科室整改。

十二、負責抽調專家定期對各臨床科室參保患者的終末病歷進行評審,以評促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。

十三、負責宣傳醫療保險政策,解釋有關規定,積極促進醫療保險工作的發展。

十四、熱情接待參保患者的咨詢、投訴,保證每起投訴有回復、有處理,建立醫、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。

十五、積極主動、熱情靈活地協調處理各種醫保工作中的其它問題,積極參加醫院的各種會議和活動,努力完成醫院領導安排的其它工作。

篇2:中醫院基本醫療保險診療工作制度

中醫院基本醫療保險診療工作制度

為了做好廣大參保人員的醫療服務,保證我院醫療保險診療工作的有序開展,根據《浙江省基本醫療保險暫行規定》及其相應配套的有關文件精神,結合我院實際情況,特制訂以下管理制度。

一、我院為市基本醫療保險定點醫院。醫療保險辦公室為我院基本醫療保險工作的日常管理機構,負責市、區各級基本醫療保險的管理、協調工作。

二、門診就醫管理

(一)病人來院就診,工作人員應主動詢問是否為參保人員。

(二)醫保病人來院就診應持醫保卡和證歷本到窗口掛號、收費。規定病種患者應主動出示專用證歷本。

(三)臨床醫師應嚴格按照醫保有關規定檢查、治療、用藥,并按規定認真書寫門、急診病歷,詳細記載病人檢查、診斷、用藥等情況。

三、住院管理

(一)預交款

參保人員住院時,可適當收取醫療費用預交款,預交款總額原則上應為預計醫療費用總額減去統籌基金可能撥付的余額。

(二)住院手續辦理和醫保費用結算

各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續。出院結帳時,統籌基金起付標準以下部分醫療費,由個人自付。統籌基金起付標準以上部分,由個人按規定比例自付。

四、轉院轉診管理

嚴格遵守醫保轉診轉院制度,轉外地條件為市級醫院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴重而本市市級醫院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫師以上專科醫生提出轉診意見,填寫醫保轉院證明單一式二份,科主任簽字,醫務科蓋章同意后,需經醫保管理中心核準。醫保轉外地就醫規定限本省省級醫院或上海市市級公立醫院,每次轉診只能選定一家醫院。

五、家庭病房管理

患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動不便,到醫院就診有困難的,可以設立家庭病床每次設床時間不超過3個月。專職醫師填寫《醫保家庭病床申請表》一式二份,醫務科蓋章同意登記后,需經醫保管理中心核準。家庭病床按正規住院規范管理,必須有病情記錄,并按時結帳。

六、特殊病房管理

特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病專科治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進行惡性腫瘤化療,必須由專科副主任醫師以上職稱醫師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經醫務科蓋章認可,到醫保管理中心辦理核準手下續。經治醫師必須嚴格掌握適應癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應對癥處理,應有規范的檢查記錄。

七、醫療管理

(一)用藥管理

1.參保人員就醫用藥范圍,按浙江省勞動和社會保障廳頒布發《浙江省基本醫療保險藥品目錄》執行,并根據情況適時調整。

2.參保人員使用《浙江省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品,所發生的費用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個別藥品需自理10%~30%),再按基本醫療保險有關規定支付。使用中藥飲片所發生的費用,除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復方)外,均按基本醫療保險的規定支付。

3.根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。

4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。

5.對《藥品目錄》內限定適應證的藥品,應嚴格掌握適應癥。

6.根據病情需超范圍用藥,應告知病人或家屬,經病人或家屬同意并簽字后,按自費處理,未經同意而超范圍用藥的,由處方醫生或醫療組負責。

(二)診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行,如需超范圍使用醫保不支付的項目,應首先征得參保人員或家屬的同意。未經同意的,超過基本醫療保險支付范圍的,由醫療組負責。

八、醫療費用管理

嚴格執行省、市定醫療收費標準規范,有關醫療收費標準、新增收費項目和各種費用結算以及電腦明細帳設置由財務科審定。不允許有超標準、超范圍收費和漏收費等行為。

(一)如果有下列行為的應追究相關人員責任,并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

1.診治、記帳不校驗證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

2.違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

3.病歷記載不清楚,不完整,與發生費用不符的。

4.擅自提高收費標準,擴大和分解收費項目的。

5.采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

6.以醫謀私,損害參保人員權益,增加基本醫療保險基金開支及其他違反基本醫療保險有關規定的。

(二)違反用藥管理規定者,全額退賠由此發生的藥品費用。

篇3:附屬醫院職工醫療保險管理制度

附屬醫院職工醫療保險管理制度

1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。

2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經發現醫院將終止其本人醫療保險,并處以發生費用的3~5倍罰款。

3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫療收費標準》以內,超標準由個人自理。

4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內任何一家醫療定點醫院就診。因醫院條件設備所限,不能在本地診療需轉外地診療的,必須嚴格按轉科、轉院制度辦理。

5、嚴格按我省基本醫療保險藥品目錄的規定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。

6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫療保險報銷。

7、使用進口醫療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產價格記賬,差額部分由個人自理。

8、本院職工住院醫療費用應在本人出院三日內及時結算,否則從當月工資中扣除。

9、其它規定參照**市醫療保險政策執行。