醫(yī)院消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度
醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度
一、醫(yī)院必須按衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),消毒物品細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),不得檢出致病性微生物;滅菌物品不得檢出任何微生物。消毒滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。
二、高壓蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè);預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進(jìn)行B-D試驗(yàn),合格方可進(jìn)行正常滅菌。
1、工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行,并詳細(xì)記錄滅菌時(shí)溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)。
2、化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行,手術(shù)器械、布類包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。
3、生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行,新引進(jìn)滅菌器使用前或維修后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用;對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用。
三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌器的監(jiān)測(cè):
1、工藝監(jiān)測(cè):每滅菌批次進(jìn)行;
2、化學(xué)監(jiān)測(cè):每包內(nèi)、外化學(xué)指示物監(jiān)測(cè);
3、生物監(jiān)測(cè):每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用。
四、對(duì)消毒滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次,不得檢出致病微生物,滅菌物品每月一次,不得檢出任何微生物。
五、臨床科室使用中各種化學(xué)消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)要求:化學(xué)濃度監(jiān)測(cè)由臨床科室完成,使用中含氯或含溴、過(guò)氧乙酸等消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)一次,使用中戊二醛濃度每周監(jiān)測(cè)兩次,用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè):使用中消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次,用于皮膚黏膜的消毒劑其細(xì)菌含量必須≤10cfu/ml,其他使用中的消毒劑其細(xì)菌含量≤100cfu/ml,使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次,不得檢出任何微生物。
六、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè):日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名;新燈管的輻照強(qiáng)度不低于90μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2,使用中燈管輻照強(qiáng)度一般應(yīng)每半度監(jiān)測(cè)1次。
七、消毒級(jí)內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè):各種消毒后的內(nèi)鏡及其他消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),細(xì)菌總數(shù)<20cuf/件,不得檢出致病菌,凡穿透粘膜的內(nèi)鏡附件及各種滅菌后的的內(nèi)鏡及其附件應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)菌監(jiān)測(cè)合格。
八、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè):血透室每月對(duì)反滲液和透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)值為:細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml,不得檢出致病微生物;當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí),應(yīng)增加采樣點(diǎn),如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí),必須再?gòu)?fù)查。每季度對(duì)透析用水和透析液進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè),內(nèi)毒素不能超過(guò)1EU/ml,不合格及時(shí)復(fù)查,透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年監(jiān)測(cè)一次,軟水硬度與游離氯監(jiān)測(cè)至少每周進(jìn)行一次,結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。
九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):每季度應(yīng)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。
十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)采取科室自測(cè)和院感辦監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式,科室定期上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果,院感辦對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析、定期反饋,并負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)工作。
十一、質(zhì)量改進(jìn)
1、監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)應(yīng)將醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)及消毒學(xué)監(jiān)測(cè)資料及時(shí)收集,妥善保存?zhèn)洳椤?/p>
2、當(dāng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目超標(biāo),科室監(jiān)控護(hù)士要立即查找原因,及時(shí)整改復(fù)查,專職監(jiān)控人員追蹤整改情況,血庫(kù)有持續(xù)改進(jìn)記錄。
3、臨床科室采樣的相關(guān)項(xiàng)目操作必須規(guī)范,院感辦不定期進(jìn)行抽查,以逐步提高采樣質(zhì)量,以確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。
4、院感辦將醫(yī)院消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查,每季度匯總上報(bào)院感管理委員會(huì)并通過(guò)《院感簡(jiǎn)報(bào)》反饋到臨床,以持續(xù)改進(jìn)工作。、
篇2:醫(yī)院消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度
醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度
一、醫(yī)院必須按衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),消毒物品細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),不得檢出致病性微生物;滅菌物品不得檢出任何微生物。消毒滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。
二、高壓蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè);預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進(jìn)行B-D試驗(yàn),合格方可進(jìn)行正常滅菌。
1、工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行,并詳細(xì)記錄滅菌時(shí)溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)。
2、化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行,手術(shù)器械、布類包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。
3、生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行,新引進(jìn)滅菌器使用前或維修后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用;對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用。
三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌器的監(jiān)測(cè):
1、工藝監(jiān)測(cè):每滅菌批次進(jìn)行;
2、化學(xué)監(jiān)測(cè):每包內(nèi)、外化學(xué)指示物監(jiān)測(cè);
3、生物監(jiān)測(cè):每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用。
四、對(duì)消毒滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次,不得檢出致病微生物,滅菌物品每月一次,不得檢出任何微生物。
五、臨床科室使用中各種化學(xué)消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)要求:化學(xué)濃度監(jiān)測(cè)由臨床科室完成,使用中含氯或含溴、過(guò)氧乙酸等消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)一次,使用中戊二醛濃度每周監(jiān)測(cè)兩次,用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè):使用中消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次,用于皮膚黏膜的消毒劑其細(xì)菌含量必須≤10cfu/ml,其他使用中的消毒劑其細(xì)菌含量≤100cfu/ml,使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次,不得檢出任何微生物。
六、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè):日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名;新燈管的輻照強(qiáng)度不低于90μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2,使用中燈管輻照強(qiáng)度一般應(yīng)每半度監(jiān)測(cè)1次。
七、消毒級(jí)內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè):各種消毒后的內(nèi)鏡及其他消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),細(xì)菌總數(shù)<20cuf/件,不得檢出致病菌,凡穿透粘膜的內(nèi)鏡附件及各種滅菌后的的內(nèi)鏡及其附件應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)菌監(jiān)測(cè)合格。
八、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè):血透室每月對(duì)反滲液和透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)值為:細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml,不得檢出致病微生物;當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí),應(yīng)增加采樣點(diǎn),如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí),必須再?gòu)?fù)查。每季度對(duì)透析用水和透析液進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè),內(nèi)毒素不能超過(guò)1EU/ml,不合格及時(shí)復(fù)查,透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年監(jiān)測(cè)一次,軟水硬度與游離氯監(jiān)測(cè)至少每周進(jìn)行一次,結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。
九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):每季度應(yīng)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。
十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)采取科室自測(cè)和院感辦監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式,科室定期上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果,院感辦對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析、定期反饋,并負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)工作。
十一、質(zhì)量改進(jìn)
1、監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)應(yīng)將醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)及消毒學(xué)監(jiān)測(cè)資料及時(shí)收集,妥善保存?zhèn)洳椤?/p>
2、當(dāng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目超標(biāo),科室監(jiān)控護(hù)士要立即查找原因,及時(shí)整改復(fù)查,專職監(jiān)控人員追蹤整改情況,血庫(kù)有持續(xù)改進(jìn)記錄。
3、臨床科室采樣的相關(guān)項(xiàng)目操作必須規(guī)范,院感辦不定期進(jìn)行抽查,以逐步提高采樣質(zhì)量,以確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。
4、院感辦將醫(yī)院消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查,每季度匯總上報(bào)院感管理委員會(huì)并通過(guò)《院感簡(jiǎn)報(bào)》反饋到臨床,以持續(xù)改進(jìn)工作。、
篇3:醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核辦法
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核辦法
一、目的
規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
二、范圍
適用于與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、內(nèi)容
1、住院病歷書(shū)寫(xiě)及內(nèi)涵質(zhì)量控制：通過(guò)對(duì)運(yùn)行及歸檔病歷書(shū)寫(xiě)情況以及內(nèi)涵質(zhì)量檢查，客觀評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。內(nèi)容包括病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、入院記錄、病程記錄、診療計(jì)劃、會(huì)診記錄、手術(shù)患者術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)分級(jí)管理、切口愈合等級(jí)、抗菌素合理使用、疑難危重病例討論、死亡病例討論等，記錄須規(guī)范，內(nèi)容翔實(shí)可靠。
2、診療方案合理性控制：由質(zhì)控科專家組根據(jù)病案的內(nèi)容、臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果，了解醫(yī)技科室工作質(zhì)量及臨床治療方案的合理性，對(duì)不合理的診療方案及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)。檢查內(nèi)容包括病史的采集、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)類檢查、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)治療、藥物治療、心理治療以及康復(fù)治療等。
3、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量控制：嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二章第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十五條要求書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。
4、護(hù)理質(zhì)量控制方法按護(hù)理質(zhì)量考核制度執(zhí)行。護(hù)理部質(zhì)控人員每季度全面檢查護(hù)理質(zhì)量一次，并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，討論制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。各護(hù)理單元應(yīng)成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長(zhǎng)任質(zhì)控組長(zhǎng)，每月對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量全面檢查一次，并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定并落實(shí)整改措施，護(hù)理部跟蹤檢查整改效果，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
5、醫(yī)技科室工作質(zhì)量控制辦法：按西安市衛(wèi)生局設(shè)在醫(yī)院的“醫(yī)院感染質(zhì)控中心”、“醫(yī)學(xué)影像質(zhì)控中心”、“醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心”、“消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心”制定的質(zhì)控方案實(shí)施。