醫院消毒滅菌效果環境衛生學監測質量持續改進制度
醫院消毒滅菌效果及環境衛生學監測與質量持續改進制度
一、醫院必須按衛生部規定對消毒、滅菌物品進行消毒滅菌效果監測,消毒物品細菌數不能超過國家標準,不得檢出致病性微生物;滅菌物品不得檢出任何微生物。消毒滅菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用。
二、高壓蒸汽滅菌器的監測必須進行工藝監測、化學監測和生物監測;預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進行B-D試驗,合格方可進行正常滅菌。
1、工藝監測應每鍋進行,并詳細記錄滅菌時溫度、壓力、時間等滅菌參數。
2、化學監測應每包進行,手術器械、布類包尚需進行中心部位的化學指示卡監測。
3、生物監測應每周進行,新引進滅菌器使用前或維修后必須先進行生物監測,合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須進行生物監測,合格后才能使用。
三、環氧乙烷氣體滅菌器的監測:
1、工藝監測:每滅菌批次進行;
2、化學監測:每包內、外化學指示物監測;
3、生物監測:每滅菌批次進行生物監測,合格后才能使用。
四、對消毒滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監測,消毒物品每季度監測一次,不得檢出致病微生物,滅菌物品每月一次,不得檢出任何微生物。
五、臨床科室使用中各種化學消毒劑、滅菌劑監測要求:化學濃度監測由臨床科室完成,使用中含氯或含溴、過氧乙酸等消毒劑濃度每日監測一次,使用中戊二醛濃度每周監測兩次,用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。生物監測:使用中消毒劑每季度監測一次,用于皮膚黏膜的消毒劑其細菌含量必須≤10cfu/ml,其他使用中的消毒劑其細菌含量≤100cfu/ml,使用中的滅菌劑每月監測一次,不得檢出任何微生物。
六、紫外線消毒應進行日常監測和輻照強度監測:日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名;新燈管的輻照強度不低于90μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2,使用中燈管輻照強度一般應每半度監測1次。
七、消毒級內鏡生物學監測:各種消毒后的內鏡及其他消毒物品應每季度進行生物監測,細菌總數<20cuf/件,不得檢出致病菌,凡穿透粘膜的內鏡附件及各種滅菌后的的內鏡及其附件應每月進行生物監測,合格標準為:無菌監測合格。
八、血液凈化系統監測:血透室每月對反滲液和透析液進行監測。標準值為:細菌菌落總數必須≤100cfu/ml,不得檢出致病微生物;當疑有透析液污染或嚴重感染病例時,應增加采樣點,如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時,必須再復查。每季度對透析用水和透析液進行內毒素監測,內毒素不能超過1EU/ml,不合格及時復查,透析用水的化學污染物情況至少每年監測一次,軟水硬度與游離氯監測至少每周進行一次,結果應符合規定。
九、環境衛生學監測:每季度應對手術室、重癥監護病房(ICU)、產房、母嬰室、新生兒病房、、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等進行環境衛生學監測。包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。
十、環境衛生學及消毒滅菌效果監測采取科室自測和院感辦監測相結合的方式,科室定期上報監測結果,院感辦對監測結果及時進行分析、定期反饋,并負責監測的指導工作。
十一、質量改進
1、監控護士負責應將醫院感染衛生學及消毒學監測資料及時收集,妥善保存備查。
2、當監測項目超標,科室監控護士要立即查找原因,及時整改復查,專職監控人員追蹤整改情況,血庫有持續改進記錄。
3、臨床科室采樣的相關項目操作必須規范,院感辦不定期進行抽查,以逐步提高采樣質量,以確保檢驗結果準確。
4、院感辦將醫院消毒滅菌及環境衛生學監測結果納入醫療質量檢查,每季度匯總上報院感管理委員會并通過《院感簡報》反饋到臨床,以持續改進工作。、
篇2:醫院消毒滅菌效果環境衛生學監測質量持續改進制度
醫院消毒滅菌效果及環境衛生學監測與質量持續改進制度
一、醫院必須按衛生部規定對消毒、滅菌物品進行消毒滅菌效果監測,消毒物品細菌數不能超過國家標準,不得檢出致病性微生物;滅菌物品不得檢出任何微生物。消毒滅菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用。
二、高壓蒸汽滅菌器的監測必須進行工藝監測、化學監測和生物監測;預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進行B-D試驗,合格方可進行正常滅菌。
1、工藝監測應每鍋進行,并詳細記錄滅菌時溫度、壓力、時間等滅菌參數。
2、化學監測應每包進行,手術器械、布類包尚需進行中心部位的化學指示卡監測。
3、生物監測應每周進行,新引進滅菌器使用前或維修后必須先進行生物監測,合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須進行生物監測,合格后才能使用。
三、環氧乙烷氣體滅菌器的監測:
1、工藝監測:每滅菌批次進行;
2、化學監測:每包內、外化學指示物監測;
3、生物監測:每滅菌批次進行生物監測,合格后才能使用。
四、對消毒滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監測,消毒物品每季度監測一次,不得檢出致病微生物,滅菌物品每月一次,不得檢出任何微生物。
五、臨床科室使用中各種化學消毒劑、滅菌劑監測要求:化學濃度監測由臨床科室完成,使用中含氯或含溴、過氧乙酸等消毒劑濃度每日監測一次,使用中戊二醛濃度每周監測兩次,用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。生物監測:使用中消毒劑每季度監測一次,用于皮膚黏膜的消毒劑其細菌含量必須≤10cfu/ml,其他使用中的消毒劑其細菌含量≤100cfu/ml,使用中的滅菌劑每月監測一次,不得檢出任何微生物。
六、紫外線消毒應進行日常監測和輻照強度監測:日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名;新燈管的輻照強度不低于90μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2,使用中燈管輻照強度一般應每半度監測1次。
七、消毒級內鏡生物學監測:各種消毒后的內鏡及其他消毒物品應每季度進行生物監測,細菌總數<20cuf/件,不得檢出致病菌,凡穿透粘膜的內鏡附件及各種滅菌后的的內鏡及其附件應每月進行生物監測,合格標準為:無菌監測合格。
八、血液凈化系統監測:血透室每月對反滲液和透析液進行監測。標準值為:細菌菌落總數必須≤100cfu/ml,不得檢出致病微生物;當疑有透析液污染或嚴重感染病例時,應增加采樣點,如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時,必須再復查。每季度對透析用水和透析液進行內毒素監測,內毒素不能超過1EU/ml,不合格及時復查,透析用水的化學污染物情況至少每年監測一次,軟水硬度與游離氯監測至少每周進行一次,結果應符合規定。
九、環境衛生學監測:每季度應對手術室、重癥監護病房(ICU)、產房、母嬰室、新生兒病房、、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等進行環境衛生學監測。包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。
十、環境衛生學及消毒滅菌效果監測采取科室自測和院感辦監測相結合的方式,科室定期上報監測結果,院感辦對監測結果及時進行分析、定期反饋,并負責監測的指導工作。
十一、質量改進
1、監控護士負責應將醫院感染衛生學及消毒學監測資料及時收集,妥善保存備查。
2、當監測項目超標,科室監控護士要立即查找原因,及時整改復查,專職監控人員追蹤整改情況,血庫有持續改進記錄。
3、臨床科室采樣的相關項目操作必須規范,院感辦不定期進行抽查,以逐步提高采樣質量,以確保檢驗結果準確。
4、院感辦將醫院消毒滅菌及環境衛生學監測結果納入醫療質量檢查,每季度匯總上報院感管理委員會并通過《院感簡報》反饋到臨床,以持續改進工作。、
篇3:醫療質量管理與持續改進考核辦法
醫療質量管理與持續改進考核辦法
一、目的
規范醫療服務行為，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益。
二、范圍
適用于與醫院醫療質量管理相關的全部工作。
三、內容
1、住院病歷書寫及內涵質量控制：通過對運行及歸檔病歷書寫情況以及內涵質量檢查，客觀評價病歷質量。內容包括病歷規范書寫、入院記錄、病程記錄、診療計劃、會診記錄、手術患者術前討論、手術記錄、手術分級管理、切口愈合等級、抗菌素合理使用、疑難危重病例討論、死亡病例討論等，記錄須規范，內容翔實可靠。
2、診療方案合理性控制：由質控科專家組根據病案的內容、臨床檢驗檢查報告結果，了解醫技科室工作質量及臨床治療方案的合理性，對不合理的診療方案及時提出改進意見。檢查內容包括病史的采集、無創及有創類檢查、臨床檢驗、手術治療、藥物治療、心理治療以及康復治療等。
3、門(急)診病歷書寫及質量控制：嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》第二章第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十五條要求書寫，內容須客觀、真實、準確。
4、護理質量控制方法按護理質量考核制度執行。護理部質控人員每季度全面檢查護理質量一次，并對存在問題進行分析，討論制定整改措施，持續改進護理質量。各護理單元應成立護理質量控制小組，護士長任質控組長，每月對科室護理質量全面檢查一次，并對存在問題進行原因分析，制定并落實整改措施，護理部跟蹤檢查整改效果，落實質量持續改進。
5、醫技科室工作質量控制辦法：按西安市衛生局設在醫院的“醫院感染質控中心”、“醫學影像質控中心”、“醫學臨床檢驗質控中心”、“消化內鏡質控中心”制定的質控方案實施。