醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考核辦法
醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考核辦法
一、目的
規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益。
二、范圍
適用于與醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關的全部工作。
三、內容
1、住院病歷書寫及內涵質量控制：通過對運行及歸檔病歷書寫情況以及內涵質量檢查，客觀評價病歷質量。內容包括病歷規(guī)范書寫、入院記錄、病程記錄、診療計劃、會診記錄、手術患者術前討論、手術記錄、手術分級管理、切口愈合等級、抗菌素合理使用、疑難危重病例討論、死亡病例討論等，記錄須規(guī)范，內容翔實可靠。
2、診療方案合理性控制：由質控科專家組根據(jù)病案的內容、臨床檢驗檢查報告結果，了解醫(yī)技科室工作質量及臨床治療方案的合理性，對不合理的診療方案及時提出改進意見。檢查內容包括病史的采集、無創(chuàng)及有創(chuàng)類檢查、臨床檢驗、手術治療、藥物治療、心理治療以及康復治療等。
3、門(急)診病歷書寫及質量控制：嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第二章第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十五條要求書寫，內容須客觀、真實、準確。
4、護理質量控制方法按護理質量考核制度執(zhí)行。護理部質控人員每季度全面檢查護理質量一次，并對存在問題進行分析，討論制定整改措施，持續(xù)改進護理質量。各護理單元應成立護理質量控制小組，護士長任質控組長，每月對科室護理質量全面檢查一次，并對存在問題進行原因分析，制定并落實整改措施，護理部跟蹤檢查整改效果，落實質量持續(xù)改進。
5、醫(yī)技科室工作質量控制辦法：按西安市衛(wèi)生局設在醫(yī)院的“醫(yī)院感染質控中心”、“醫(yī)學影像質控中心”、“醫(yī)學臨床檢驗質控中心”、“消化內鏡質控中心”制定的質控方案實施。
篇2:醫(yī)療衛(wèi)生服務質量管理方案
縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心：
為了扎實推進“以促進人的健康為中心，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量”為主題的醫(yī)德醫(yī)風建設年活動，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員臨床實踐技能操作水平，促進全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務質量上新臺階，縣衛(wèi)生局定于12月份舉辦全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)崗位練兵，技能比武活動。此次活動主要以理論考試和技能操作結合的形式進行。現(xiàn)制定活動方案如下：
一、指導思想
堅持以黨的*大精神為指導，深入貫徹落實*****，立足本職崗位，提高綜合素質，增強服務技能，營造學知識、練本領、強技術、夯基礎的濃厚氛圍，打造一支高素質的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。
二、目標要求
依據(jù)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作任務和各類醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員的崗位職責，堅持“什么崗練什么，什么缺補什么，什么弱強什么”的原則，保證應參加的人員人人參加，全員達標。通過練兵比武活動使廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者工作作風明顯改善；依法執(zhí)業(yè)能力明顯增強；服務能力和專業(yè)素質明顯提高；服務質量持續(xù)改進，醫(yī)患關系更加和諧。
三、活動范圍
全縣各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位（縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣衛(wèi)生監(jiān)督所、縣病預防控制中心、城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、瑯口社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中級職稱（含中級）以下的衛(wèi)生專業(yè)技術人員。
四、活動內容
（一）學習培訓內容
根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生單位的工作性質和不同崗位的職能特點，學習掌握本專業(yè)的基礎理論、基本知識、基本技能以及相關的衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作技能和核心制度、相關的服務流程，檢測技術和結果評估，了解醫(yī)學科技新知識、新技術。
（二）培訓參考教材
1.臨床醫(yī)療人員：《全國高等醫(yī)學院校教材》第七版、《醫(yī)學臨床（三基）訓練醫(yī)師分冊》。
2.護理人員：衛(wèi)生部編《全國衛(wèi)生系統(tǒng)護士崗位技能訓練和競賽活動護理技術操作項目考核要點》、《醫(yī)學臨床（三基）訓練護理分冊》。
3.中醫(yī)醫(yī)療人員：《全國高等醫(yī)學院校教材》中醫(yī)專業(yè)第七版、《醫(yī)學臨床（三基）訓練醫(yī)師分冊》中醫(yī)學基礎。
4.衛(wèi)生監(jiān)督人員：衛(wèi)生部編《衛(wèi)生監(jiān)督員培訓系列教材》（法律出版社*年版）、《衛(wèi)生監(jiān)督員手冊》（趙同剛主編.人民衛(wèi)生出版社*年版）。
5.疾病預防控制人員：《試驗室設備操作和使用》、《慢性非傳染性疾病防治培訓教材》、《醫(yī)療機構重點傳染病防治知識要點》、《突發(fā)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告標準》、《擴大國家免疫規(guī)劃文件資料匯編》。
6.婦幼保健人員：《醫(yī)學臨床（三基）訓練醫(yī)師分冊》相關內容、《福建省孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理規(guī)范》、《福建省兒童系統(tǒng)保健指導手冊》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》版。
7.醫(yī)技人員：《醫(yī)學臨床（三基）訓練醫(yī)技分冊》相關內容、《全國高等醫(yī)學院校教材》各醫(yī)技科相關內容。
8.社區(qū)衛(wèi)生服務人員：《醫(yī)學臨床（三基）訓練手冊》相關內容、《社區(qū)衛(wèi)生服務政策讀本》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》版。
五、活動安排
全縣衛(wèi)生系統(tǒng)崗位大練兵技能大比武活動分為四個階段。
第一階段：宣傳發(fā)動階段（8月）
各醫(yī)療衛(wèi)生單位要根據(jù)本《方案》的要求，結合單位實際情況，研究制定具體實施計劃，并組織“三基”及相關知識的培訓和考試。要做好廣泛宣傳發(fā)動工作，使廣大醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員立足本職崗位學練技術、爭創(chuàng)一流。要充分認清醫(yī)療衛(wèi)生工作面臨的新形勢、新任務和新要求，要認識到崗位大練兵技能大比武的重要性和必要性，明確崗位練兵技能比武活動的內容和方法。
第二階段：崗位練兵階段（9月―10月上旬）
各醫(yī)療衛(wèi)生單位要按照本單位制定的培訓計劃，精心組織員工開展崗位練兵。采取自學為主、定期輔導、崗上帶教、專題講座、觀摩指導等多種形式的學習和培訓，并定期組織考試，檢查學習培訓的效果，確保學習培訓的人員、時間、內容、效果“四落實”。
第三階段：技能比武階段（10月上旬―11月）
在學習培訓基礎上，采取閉卷考試、知識競賽、病歷書寫和執(zhí)法文書展示、現(xiàn)場技能操作演練等多種形式，分層次、分專業(yè)進行技能比武。各醫(yī)療衛(wèi)生單位按要求自行選擇一定比例的優(yōu)秀選手參加全縣的技能比武，筆試與技能成績按40∶60比例，兩項成績總和在前10名，做為評選全縣衛(wèi)生系統(tǒng)學習標兵的依據(jù)。同時，將各單位選手參賽情況列入本年度績效考核內容之一（具體事宜由縣衛(wèi)生局醫(yī)政股另行通知）。
第四階段：總結評比和表彰階段（12月）
技能比武結束后，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要將參加本次崗位練兵技能比武活動情況進行全面總結，寫出書面總結報告報縣衛(wèi)生局。縣衛(wèi)生局將及時對本次崗位練兵技能比武活動進行總結、評比、表彰。
六、活動要求
（一）高度重視，加強領導。開展以“三基三嚴”為重點的崗位練兵，技能比武活動，對提高專業(yè)技術人員的整體素質，提升整體醫(yī)療服務質量，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療衛(wèi)生單位全體員工要統(tǒng)一思想，提高認識。領導班子要加強對活動工作的領導。縣衛(wèi)生局成立崗位練兵技能比武活動領導小組，加強對本次活動的指導、協(xié)調、檢查。
（二）立足崗位，注重實效。在本次活動的安排上，要保證日常醫(yī)療衛(wèi)生活動的正常開展，要充分考慮到各科室的工作特點，科學統(tǒng)籌安排，將學習培訓活動與日常工作緊密結合，要立足崗位需要，突出崗位特點。切實使這次活動達到讓醫(yī)療衛(wèi)生人員熟知和掌握本崗位的基本理論知識和基本技能，并在實際工作中嫻熟應用的效果。
（三）分工明確，責任到位。要把本次活動作為今年的一項重點工作來抓，一把手負總責，明確分工，落實責任，縣衛(wèi)生局醫(yī)政股負責對全縣醫(yī)療衛(wèi)生技術人員崗位練兵技能比武情況進行檢查、指導和考核。
（四）嚴格考核，落實獎懲。建立和完善崗位練兵技能比武活動的考核評價機制。縣衛(wèi)生局成立專家督導組，對各醫(yī)療衛(wèi)生單位活動開展情況進行督查、指導，并將情況適時通報。同時將活動成績納入年終目標考核和醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考核內容。
篇3:醫(yī)療質量管理辦法
醫(yī)療質量管理辦法
第一章總則
第一條為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。
第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
第三條國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
第四條醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。
第五條醫(yī)療質量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質量管理創(chuàng)造條件。
第二章組織機構和職責
第六條國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織(以下稱專業(yè)機構)制訂醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質量管理有關規(guī)章制度。
第七條國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質量管理與控制體系，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。
各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質量控制組織(以下稱質控組織)落實醫(yī)療質量管理與控制的有關工作要求。
第八條國家級各專業(yè)質控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫(yī)療質量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質控信息。
省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質控組織，開展醫(yī)療質量管理與控制工作。
第九條醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。
醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門(以下稱業(yè)務科室)主要負責人是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。
第十條醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質量管理工作。
二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(以下稱二級以上醫(yī)院)應當設立醫(yī)療質量管理委員會。醫(yī)療質量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責醫(yī)療質量具體管理工作。
第十一條醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：
(一)按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施;
(二)組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息;
(三)制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施;
(四)制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施;
(五)建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施;
(六)落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內容。
第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：
(一)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度;
(二)制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作;
(三)制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施;
(四)定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施;
(五)對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育;
(六)按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。
第十三條各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質量管理工作中的作用。
第三章醫(yī)療質量保障
第十四條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
第十五條醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
第十六條醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質,醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。
醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。
醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。
第十七條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
第十八條醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。
第十九條醫(yī)療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南;加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質量。
第二十條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。
第二十一條醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。
第二十二條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。
第二十三條醫(yī)療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第二十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
第二十五條醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質量管理。
第四章醫(yī)療質量持續(xù)改進
第二十六條醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質控組織關于醫(yī)療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。
醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質量安全相關數(shù)據(jù)信息。
醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織發(fā)布的質控指標和標準完善本機構醫(yī)療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質量基礎數(shù)據(jù)。
第二十七條醫(yī)療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。
第二十八條醫(yī)療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質量參考標準，促進醫(yī)療質量精細化管理。
第二十九條醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。
第三十條醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。
第三十一條醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質量內部公示制度，對各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。
醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內容的培訓和考核。
醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。
醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。
第三十二條醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。
第三十三條醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。
第五章醫(yī)療安全風險防范
第三十四條國家建立醫(yī)療質量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。
醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作。
第三十五條醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。
第三十六條醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。
第六章監(jiān)督管理
第三十七條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。
第三十八條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內發(fā)布評估結果。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理和監(jiān)督。
第三十九條國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。
省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構醫(yī)療質量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。
第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。
第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談;對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。
第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理。
第七章法律責任
第四十三條醫(yī)療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。
第四十四條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正;逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款;對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：
(一)未建立醫(yī)療質量管理部門或者未指定專(兼)職人員負責醫(yī)療質量管理工作的;
(二)未建立醫(yī)療質量管理相關規(guī)章制度的;
(三)醫(yī)療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質量管理混亂的;
(四)發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件隱匿不報的;
(五)未按照規(guī)定報送醫(yī)療質量安全相關信息的;
(六)其他違反本辦法規(guī)定的行為。
第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的;
(二)由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的;
(三)未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的;
(四)泄露患者隱私，造成嚴重后果的;
(五)開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的;
(六)違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的;
(七)其他違反本辦法規(guī)定的行為。
其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。
第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第八章附則
第四十七條本辦法下列用語的含義：
(一)醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。
(二)醫(yī)療質量管理：指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。
(三)醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。
(四)醫(yī)療質量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理(TQC)、質量環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。
第四十八條本辦法自20**年11月1日起施行。