鄉鎮醫療質量管理工作總結范本

今年，今年為了把醫療質量真正擺上醫院管理的核心地位。繼續完善和進一步落實醫院各項規章制度的同時，制定了湟中縣第二人民醫院醫療質量管理規范》進一步建立健全醫院、科室、個人三級質量控制網絡，調整和充實質控和業務管理機構，加強了醫院的質量管理，形成了全院上下同把質量關，同抓質量管理的良好局面，避免了嚴重差錯事故的發生。二是堅持以兩種效益為保障。一方面要求醫務人員具有高度的服務意識，不要有以“救命恩人”自居的思想，要有視病人為“衣食父母”觀念，全力搞好以病人為中心的服務工作。另一方面要求行政工勤人員不要有“低人一等”思想意識，要有為臨床一線服務就是為病人服務的胸懷，牢固樹立全院一盤棋，當好主人翁的思想。全院范圍內正確處理好了兩種效益的關系，收到較好的效果。三是一切服務以病人滿意為標準。定期征求病人及群眾意見，繼續聘請社會監督員，針對群眾提出的熱點難點問題，結合醫院實際，認真加以研究和解決。參加醫藥招標采購，降低成本，減少損耗，提高效益，病人住院天數僅為4天，減輕了病人負擔。檢查、診療過程中堅持合理檢查、合理用藥、合理收費，維護了病人的權益。門急診工作中，積極探索調整診療流程，規范導診服務，基本緩解了三長一短”難題。院務公開方面實行病人選擇醫生，住院費用清單制，藥品及檢查項目費用公示制，保護病人知情權，尊重病人選擇。開展“以病人為中心，以質量為核心，讓病人明明白白看病”爭創百姓放心醫院活動，贏得了病人的信賴。四是強化質量管理和綜合管理。開展以“優質、高效、低耗”為主的衛生管理年”第二主題活動。按照“二甲”醫院質量體系和考核內容保持了醫院季度考核、月考核和院領導不定期深入科室的工作制度，基本形成了年終有評比、季度有檢查、月月有考核，考核結果與績效工資掛鉤，逐步完善的質量管理機制。全院基礎護理合格率達91.3%，三基”考試合格率達1*年內無護理事故發生，健康教育達100%，急救藥品、物品完好率為100%。

這是*規劃的開局之年，回首即將過去的*年。院極富有挑戰的一年!

人才培養和臨醫學教育成績顯著開展了彩超、介入治療兩項新業務，白內障晶體植入手術一項;在臨床教學方面，全年接受實習生20人，接受基層衛生院醫生、護士進修人員4人。為加強醫院人才隊伍建設和人力資源開發，儲備急診科骨干力量,保持和發揚縣級綜合性教學醫院的優勢，參加繼續醫學教育達56人次;組織院內業務講課12次，邀請省級醫院專家、教授來院查房、講課、指導手術22次，全年參加學術活動48次;參加學歷教育35人。五、硬件建設著有成效為提高醫院診療水平，最大限度滿足不同層次患者的就醫需求，改善就醫環境，經院領導努力爭取，我院門診樓項目順利實施，并于年終投入使用。對綜合樓墻體進行全面維修，使之與新建門診樓相協調，從整體上讓醫院外觀煥然一新。3號住宅樓工程也于年內交付使用，從而解決了年輕職工住房困難的問題。對醫院庫房、13間小平房安裝了暖氣，從而改善了總務科、藥械科、防?？频霓k公環境，也為單身職工提供了住宿條件。投資10余萬元修建了25立方米化糞池一個。年內醫院先后投資120余萬元購置了丹麥產新型高檔數字化彩色多普勒超聲診斷系統一套、心電監護儀兩臺、心電監護、起搏、除顫儀一臺、多功能母嬰監護儀一臺、創傷治療儀一臺、麻醉機一臺、急診科搶救床10張等，使得醫院的診療水平上了一個新臺階，也為急診科成立創造了一定的基礎條件。六、預防保健工作不斷健全今年，堅持對*鎮各村衛生工作人員開展每月一次的例會，做到上情下傳，下情上報;預防接種工作中，四苗接種率達96%，新生兒乙肝疫苗接種率為98%，順利完成兩次全省糖丸強化工作，接種率達98;發現結核病人24例，轉診18例，進行督導治療10人。農村新型合作醫療工作開展順利，*地區參保率達85.9%。

一體化管理工作中，按六個統一的要求，促使各村衛生組織邁入了規范化軌道，今年全鎮衛生室按一體化管理指定醫藥公司購進藥品170萬元，確保了藥品質量，降低了虛高藥價。為進一步加強婦幼保健工作，防保科同志與村衛生人員緊密協作，摸底、調查、動員孕產婦住院分娩，篩查孕婦651人，高危孕婦49人，全年住院分娩632人，高危住院分娩率達96%，住院分娩率達95.6%;七、醫療服務模式的轉變富有成效繼續推行“病人選擇醫生”、“病人選擇醫療小組”的服務模式，讓病患者通過醫院簡介、科室簡介、醫生護士簡介等材料了解醫院，了解就診科室及主治大夫，從而選擇自己信賴的醫護人員進行治療。堅持醫患談話制度，促進醫患溝通，使病人及家屬在就診過程中與醫護人員相互協助，有益于病人康復和醫護人員工作。建立并完善的三級質量控制體系，使各級質控組織分工明確，相互協作，對醫護質量進行指導、監督、改進，激發了醫務人員之間的積極性和創造性，服務水平有了明顯的提高。同時，也為患者創造了良好的就醫環境，保護了患者的選擇權和知情權，改善了醫患關系和醫院形象。八、進一步規范了醫療管理行為和院務公開制度根據衛生部《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》和《青海省規范醫療機構醫療行為的若干規定》，對醫院存在的不規范醫療行為做了認真的自查自糾，經認真整改，妥善處理，糾正了不規范的醫療行為，各級領導的政策意識有了明顯的提高。

同時，加大了院務公開制度，公開的內容涉及職工住房分配、藥品采購、人才培養等熱點問題以及人事制度改革、分配制度改革等重大決策的出臺和實施。公開的方法，除以職代會為主要載體外，以院周會、交班會、座談會、公示欄等多種形式互補，同時注意發揮社會監督作用，使院務公開逐步走向一個較為完整的運行體系。

以衛生廳關于《開展創建“百姓放心醫院”活動方案》為依據，以創建文明科室為目標，以提高醫護人員整體素質為重點，從教育入手，從患者滿意的事情做起，從患者不滿意的的地方改起，突出了“一切以病人為中心，以醫療質量為核心”這一主題，堅持糾建并舉，堅持把推行“病人選擇醫生”與行風建設結合起來，解決行風中的熱點、難點問題，使我院行業作風建設邁上了一個新的臺階。

抓黨團組織建設，發揮戰斗堡壘作用加強對黨團組織的建設是我院精神文明建設的又一重要內容。全院現有黨員21名，團員26名，廣大

員和共青團員是醫院建設中的骨干和生力軍。他們在醫院改革和發展中，認真貫徹黨的各項方針政策，自覺增強改革意識、責任意識和大局意識，積極投身于醫院的改革和發展事業上來，發揮了黨團組織的戰斗堡壘作用。十三、抓醫院文化建設，促進精神文明建設健康向上的文體活動不僅可以豐富職工的文化生活、陶冶職工情操，增強思想交流，優化整體素質，而且對于激發和造成一種團結向上的協作意識和集體主義精神有著不可替代的潛移默化的作用，是我院加強精神文明建設的有效載體。

我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚向上、奮發有為的精神狀態和求真務實的工作作風，為地區醫療衛生的發展和社會的進步建功立業，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻力量。

篇2:醫療質量管理辦法

醫療質量管理辦法

第一章總則

第一條為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章組織機構和職責

第六條國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織(以下稱專業機構)制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織(以下稱質控組織)落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門(以下稱業務科室)主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(以下稱二級以上醫院)應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

(一)按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施;

(二)組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息;

(三)制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施;

(四)制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施;

(五)建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施;

(六)落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

(一)貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度;

(二)制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作;

(三)制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施;

(四)定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施;

(五)對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育;

(六)按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章醫療質量保障

第十四條醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質,醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南;加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章醫療質量持續改進

第二十六條醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視?？茀f同發展，制訂?？平ㄔO發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章醫療安全風險防范

第三十四條國家建立醫療質量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章監督管理

第三十七條縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談;對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章法律責任

第四十三條醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正;逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款;對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

(一)未建立醫療質量管理部門或者未指定專(兼)職人員負責醫療質量管理工作的;

(二)未建立醫療質量管理相關規章制度的;

(三)醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的;

(四)發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的;

(五)未按照規定報送醫療質量安全相關信息的;

(六)其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的;

(二)由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的;

(三)未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的;

(四)泄露患者隱私，造成嚴重后果的;

(五)開展醫療活動未遵守知情同意原則的;

(六)違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的;

(七)其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章附則

第四十七條本辦法下列用語的含義：

(一)醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

(二)醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

(三)醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

(四)醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理(TQC)、質量環(PDCA循環)、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條本辦法自20**年11月1日起施行。

篇3:醫療質量考核方法獎懲制度

考核方法和獎懲制度

(一)質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

(二)每個科室定分100分(外科系統130分)，實行倒扣分制，扣完為止。

(三)科室考核評定分為五個檔次，考核分≥95分為優秀，考核分<95、≥85分為良好，考核分<85、≥75分為一般，考核分<75、≥65分為差，考核分<65分為較差。(外科系統按比例計算)

(四)科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

(五)重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

一、醫療質量管理與持續改進

(一)臨床醫療質量管理與持續改進：

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房;術前(非急診)、術后必須各有一次高級職稱醫師查房;病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫師查房。每月抽查首次主任(副主任)醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、病歷質量管理：

(1)貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫規范》等有關規定。

(2)醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

(3)建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

(4)加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3、單病種質量管理和臨床路徑管理：

重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。

(1)住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。

(2)持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

(3)外科系統還應：

①嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

②嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

③圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執行手術安全核查和手術風險評估制度;術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等;術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

4、醫療技術管理：

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

①醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

②具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

③對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

④建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

⑤進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

⑥不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

(二)急診質量管理與持續改進：

1、急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

3、急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

4、加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

7、應診能力：醫院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。

8、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

9、進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

(三)門診質量管理與持續改進：

1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

2、臨床專科門診有主治醫師以上人員把關，各科有主治以上醫師出診。

3、醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

4、三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

5、提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與獎金掛鉤。

(四)病理質量管理與持續改進：

1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。

2、嚴格執行各項病理管理制度。

3、建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、病理切片、蠟塊保存符合規定。

6、室內質控：

①嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

②每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

③病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

④定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

8、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

(五)醫學影像質量管理與持續改進：

1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

2、執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

3、醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

4、報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

5、環境保護與個人防護達到標準。

6、建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

7、每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

8、嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

9、嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

11、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

(六)檢驗質量管理與持續改進：

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

2、臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

5、落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進渠道正規，無三無產品(生產許可證、批準文號、營業執照)，無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物(藥)品、污物、廢棄標本的管理。

12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

(七)輸血質量管理與持續改進：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3、制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。

4、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴格執行輸血會診制度(一次用血、備血1600毫升以上需按規定會診)及輸血前告知制度。

11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量。

12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證(產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證)。

13、努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

(八)藥事質量管理與持續改進：

1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法(試行)》等有關規定。

2、有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

4、藥劑部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

5、藥劑部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專(專人、專柜、專鎖、專處方、專登記)。

8、嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證(生產許可證、生產合格證、營業執照);藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。

9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

10、每月發布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。

11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

12、努力提高患者與醫師、護理人員對藥劑部門服務滿意度。

(九)其他輔助科室質量管理與持續改進：

1、B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

2、努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

二、質量管理與持續改進控制辦法：

1、醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

3、醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

4、科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。

5、醫療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫療制度、醫療質量、護理質量、醫院感染、勞動紀律、醫德醫風與規范收費、門診醫療服務態度、健康教育與儀表、環境衛生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫療服務質量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結果與獎金掛鉤。

6、結合衛生部“醫院管理評價指南”以及省衛生廳“醫院評審標準”質量管理規范，逐步完善我院的醫療質量管理。