醫院醫療質量管理方案(修訂稿)

*院辦【20**】61號

第1章總則

第1條為進一步規范我院的醫療服務行為，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛，確保醫療安全，促進醫院可持續發展，根據衛生部《醫院管理評價指南(20**版)》、《福建省三級綜合性醫院評審實施方案》及衛生局《醫院醫療質量關鍵環節外部監控方案》等有關規定，經院績效考核管理委員會討論修訂本方案。

第2條本方案適用于在我院工作的所有衛技人員。

第3條本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現。

第2章考核辦法

第4條醫療質量管理委員會成員由院長、業務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫技科室科主任組成，醫療質量管理委員會授權質控核算管理部組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價各科室醫療質量管理工作，按照有關規定進行獎懲。對安排參加醫療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。

第5條建立醫療質量管理長效機制：

1、每季度由院長或業務副院長主持召開一次醫療質量管理委員會會議。

2、每季度由院長或業務副院長至少安排醫療查房一次，及時研究解決相關問題。

3、科室建立質控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。

4、質控核算管理部根據年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查;每季組織一次專項檢查。

5、各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。

6、質控核算管理部不定期組織全院性醫療質量大檢查。

第6條醫療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現到醫療組或個人。科主任個人年終考核與科室全年累積獎懲分數掛鉤。

第7條建立完善的醫療質量評價和反饋機制：

1、現場反饋和處理。

2、院周會及院內網通報。

3、季度點評。

4、醫療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。

第3章獎勵

第8條經績效考核管理委員會討論認定，防范一次他人醫療事故發生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發生的獎5分，兌現個人。

第4章罰則

第9條質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優。

第10條科室醫療質量管理：

1、拒絕醫療質量考核或無故不參加醫療質量管理例會一次扣5分。

2、值班醫師不在崗，發現一次扣5分;值班醫師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分;記錄不完整每次扣0.5分。

3、值班醫師不按規定巡視病人，對病區病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。

4、急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分;推諉病人一例扣3分;急診外科醫師對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。

5、外科、內科系統醫師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分;在轉科、轉院過程中，無上級醫師會診并同意的，每人扣1分。

6、麻醉醫師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣1分。

7、違規出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關規定另行處理。

8、處方或檢查違反有關規定，一次扣1分。

9、值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業書籍、或從事其他與醫療工作不符的活動，一次扣1分。

10、酒后上崗扣2分。

11、違反醫療請示報告制度，未造成不良后果扣2分;造成嚴重后果的按有關規定處理。

12、私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分;造成嚴重后果的按有關規定處理。

13、排班未按規范要求填寫的扣3分。

14、未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。

15、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分;夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。

16、無疑難病例討論本扣3分;參加疑難病例討論的人員應有三級醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分;根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分;討論記錄不規范(未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名)，每例扣1分。

17、各級醫師對醫療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。

18、科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分;被請科室不在規定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣1分。

19、門急診醫師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分;病房未執行專病專治，或有明顯手術指征而在非手術科室采取非首選治療方法，或不需要手術而手術科室擅自擴大手術指征的，一例扣3分。

20、開展新技術、新項目，未經過醫務部審批，一次扣3分。未按照手術分級管理制度對醫師進行管理的扣3分;

21、被投訴科室有責任及時向醫務部提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發生糾紛，科室相關人員不積極配合醫務部調查和調解，一次扣3分;

22、科室發生重大醫療過失行為和醫療事故后未及時報告的一次扣5分。

第11條醫技科室質量：

1、常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分;發生不良后果的扣2分。

2、醫技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。

3、各種設備應定期保養，未做到一件扣0.5分。

4、放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分;無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態的，扣1分;無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。

5、各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰2分。

6、查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分;查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分;查生物安全管理制度和安全操作規程，發現一處不符合要求扣1分。

7、臨床用血管理不規范，每例扣1分。

8、查門診病人常規心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗(包括醫技科室其它檢查)結果口頭(電話)通知的制度和程序文件，扣4分。

9、病理報告應及時，在收到標本后，常規小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發現1例報告超時扣1分;診斷原則性錯誤，每例扣2分;非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分;診斷概念含糊、分型或描述性術語不規范，每例扣0.5分;報告單書寫不符合要求，1份扣0.5分;無會診審核制度扣1分;發現B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。

第12條運行病歷質量扣罰標準：

1、入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分;首次病程記錄8小時內完成并打印，每延遲一天扣1分。

2、入院48小時內無主治醫師查房記錄，每份扣1分;主治醫師首次查房記錄在住院醫師病程記錄內容相同，每份扣1分;主任醫師查房記錄與住院醫師首次病程記錄相同的，每份扣1分;主治醫師每周查房少于2次、主任醫師每周查房少于1次的，發現1次扣1分。

3、住院記錄、醫囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規范修改(涂改、刮改、粘貼等)、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。

4、未注冊人員獨立值班、開醫囑、檢查單未經注冊醫師審簽的，每處扣3分;醫師簽名不規范(辨認不清、未簽全名)，每處扣0.5分。

5、病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。

6、缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。

8、上級醫師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。

9、上級醫師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能反映上級醫師應有的專業技術水平，扣1分。

10、醫療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。

11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。

12、醫療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實一處扣1分。

13、醫囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫囑或醫囑重整(藥物品種、劑型、劑量、用法)錯誤扣1分。醫囑取消、簽名不規范或中英文混寫，每處扣0.5分。

14、中等難度以上手術無術前討論的、術者未參加討論的，每次扣2分;術前討論記錄不規范(無手術適應癥或手術適應癥描述籠統，無針對性;無手術風險評估或對風險估計不足;無手術意外或并發癥、合并癥處理預案;無醫師簽名)，每次扣1分。

15、轉科記錄、階段小結、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁(項)處理，扣3分;填寫不規范(空項、錯填、涂改等)每處扣0.5分。

16、病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分;死亡討論記錄未在患者死亡后一周內討論的，每例扣3分;討論記錄不規范(未記錄發言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫師參加討論、無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名)，每次扣1分。

17、病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣2分。模仿上級醫師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。

18、醫師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣0.5分，各種檢查報告單未及時粘貼，每張扣0.5分。

19、未在出院后24小時內完成出院記錄書寫，一例扣1分。

20、其它不符合醫療機構病歷書寫規范的情況視情節輕重扣0.5-3分。

21、每份運行病歷最高扣分6分。

第13條門急診病歷質量扣罰標準：

1、無正當理由不書寫門診病歷，扣4分。

2、門急診患者一般資料漏項、錯項每處扣0.2分。

3、藥物過敏史未填寫扣1分。

4、門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、處理治療等遺漏一處扣0.5分。

5、門急診病歷無就診日期(急診病例應具體到分鐘)、每頁病歷記錄缺患者姓名、科室的每處扣0.5分。

6、門急診病歷醫師未簽全名或辨認不清，扣0.5分。

7、請會診無記錄，扣0.5分。

8、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫師對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結果不及時在病歷中反映，一處扣0.5分。

9、其它不符合規范之處，比照住院病歷扣罰。

10、每份門急診病歷最高扣4分。

第14條歸檔病歷質量扣罰：住院病歷未按規定時間歸檔的，每份扣科室2.5分;乙級病歷每份扣10分，丙級病歷每份扣15分;丟失一份病歷扣25分，還需承擔相應的責任。

第15條護理、院干、醫保、藥事、科教、干部保健等質量管理，由相應部門制定扣罰標準。

第5章附則

第16條凡因上述情況造成嚴重后果，引起醫療糾紛及醫療事故賠償的還需另行處理。

第17條既往院內有關制度與本方案相沖突者，以本方案為準;本方案未涉及內容以原有規定或其它職能科室配套措施為準。

第18條本方案由院績效考核管理委員會負責解釋。

日期

篇2:醫療質量管理主管工作職責與職位要求

職位描述：

工作職責:

1．定期進行全院各科室質量監督檢查，每年進行醫院安全文化調查，接受全院員工對于客戶意見及工作中發現的問題、風險（異常）及改善建議的反饋；

2．對各類改進事項進行督辦和追蹤；

3．作為講師，對員工進行精益改善、質量和安全等主題的培訓，提升員工發現問題和解決問題的意識和能力；

4．輔導成立質量改善小組，針對特定主題，應用各類質量、安全、風險管理和精益改善工具進行改善活動，并申報健投質量相關獎項；

5．及時根據臨床需要制定、完善并優化各項醫療制度及流程；

6．定時組織醫護進行急救演練以及其他操作演練，以減少醫療安全風險；

7．完成上級交辦的醫療質量文書；

8.開展針對醫院及養老社區的疾病預防、院內感染及公共衛生應急事件管理的專業服務及指導督導培訓工作。

9.落實衛計委發布的各項法規制度。

10.負責職業人員日常防護措施指導監督，加強職業暴露管理，防止異常事件發生。

11.負責醫院消毒隔離、無菌技術等專業性工作的檢查督導；加強環境衛生清潔檢查及依法教育監督各部門工作人員的醫療廢物管理措施執行。

12.加強傳染病預防工作，開展健康教育培訓，遇疫情發揮專業精神進行相關工作開展。

13.開展感染監控、預警、發現、上報工作；對臨床給予指導性建議。

職位要求:

1．本科及以上學歷，醫院管理相關專業畢業；

2．對問題、風險等具有敏銳的洞察力，熟悉各類質量、安全、風險管理和精益改善工具，并有輔導及負責團隊改善活動的項目經歷；

3．熟悉辦公軟件，有較強的文字書寫能力；

4．有專業的院感管理知識，并取得院感管理相關資質證明者；

5.熱愛本職工作，責任心強，人際溝通能力較好。

篇3:醫療事業群本部醫療質量管理總監工作職責與職位要求

職位描述：

工作職責:

1、協助運營期醫療機構制定醫院醫療質量管理工作制度、方案和措施，組織開展醫療質量管理各項工作；

2、調研了解醫療質量管理工作中存在的問題，并擬定改進措施，不斷完善質控方案，指導醫院持續改進工作方法，提高醫療質量；

3、組織定期檢查和考核，了解醫療質量相關問題，制定整改措施并督促落實；

職位要求:

1、全日制大學本科以上學歷，醫學及相關專業；

2、5年以上中外大型醫療集團或綜合醫院醫療質量管理工作經驗；

3、熟悉醫院相關工作程序、醫療質量管理知識和工作流程，各項業務崗位技術指標、各科的工作量、醫療質量的考核操作；

4、熟悉我國醫療衛生行業相應的法律法規和制度規范；

5、具有大型醫療質量改進及管理相關經驗者優先；

6、具有開拓、創新精神，良好的溝通能力、協調合作能力及抗壓能力。