醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案

一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平不斷提高。

二、范圍

　　適用于與醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關的全部工作。

三、內容

　　1、成立醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫(yī)技科室主任、醫(yī)務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫(yī)院發(fā)展的高度確定醫(yī)療質量管理的總體目標和指導思想，并對醫(yī)院相關醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案提出建議和意見;成立醫(yī)院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。

　　2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科負責對全院醫(yī)療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監(jiān)督、檢查、考核和總結工作等。

　　3、組成科室醫(yī)療質量管理控制小組，由臨床、醫(yī)技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，規(guī)范本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和完成醫(yī)院醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技及門診工作質量的自查、互查工作。

篇2:醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進計劃

管理目標及分段實施方案

一、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案

1、科室醫(yī)療質量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責,做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責有落實;要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務人員的“三基”培訓。

2、按照新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理與改進的意識，提升科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫(yī)療質量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理的結合與實施。

3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質量管理方法;科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

4、促進科室合理用藥，提升臨床用藥水平;完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。

5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。

6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng);堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負責制度;建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用;建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房;充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。

9、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可;完善病人出院康復及隨訪制度。

10、加強精神科量表在臨床上的應用;建立完善的急診急救制度，責任到人;加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學習;加強精神科新理論新進展的學習。

二、具體計劃

1、1月

完善、量化、細化醫(yī)療質量的控制體系。

2、4月

醫(yī)療糾紛防范培訓、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴”及核心制度考試。

3、5月

急診急救知識培訓，運行及歸檔病歷的考核評價。

4、6月

外出學習進修醫(yī)生學習匯報，“三基三嚴”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結。

5、7月

心血管，呼吸系統(tǒng)疾病影像學診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。

6、8月

衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。

7、9月

急救知識培訓，臨床科研知識培訓，肺復蘇技，醫(yī)師定期考核。

8、10月

精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，運行及歸檔病歷評比。

9、11月

心衰疾病診療進展，“三基三嚴”及法律知識考試，核心制度考核。

篇3:護理質量管理與持續(xù)改進方案

20**年護理質量管理與持續(xù)改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)質護理服務，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、指導思想

繼續(xù)倡導“以病人為中心”，以夯實基礎護理，提供滿意服務為主題，將被動服務轉為主動服務的服務理念。為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境。堅持“患者第一”“預防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質量持續(xù)改進”的護理質量管理原則。

二、護理質量管理的目標

通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目標。

三、質控組織

繼續(xù)實行二級(護理部--護士長)監(jiān)控，即護理部及護理質量管理委員會的護理質量監(jiān)控和科室護理質控小組監(jiān)控。

(一)二級質控組織(護理部)的職責：

1.負責全院護理質量控制管理。

2.制定全院護理管理指標，制定、完善各項護理質量評價標準。

3.制定年、季、月、周質控計劃。

4.按計劃完成各項檢查、考核，對護理管理指標及各項標準落實情況進行追蹤評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。

5.每月匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6.對重點問題進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7.按計劃組織相關護理人員進行有關內容講課。

(二)一級質控組織(科室)的職責

1.負責科室的護理質量控制。

2.制定科室的護理質控計劃。

3.按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。

4.科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

5.每月匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

四、實施范圍

臨床科室：腫瘤、神經外、泌尿外、泌尿內、心內、神內、兒科、重癥、感染科、婦科、產科11個護理單元。

特殊科室：輸液站、產房、急診、監(jiān)護室、血透室、手術室、供應室7個護理單元。

五、質控項目

(一)護理組織管理：包括質控組織、目標管理、規(guī)章制度建設、護士長行政管理4個小項目。

(二)護理人力資源管理：包括護士素質、護士資質管理、護士排班與人力調配、科室?guī)Ы獭⒆o士分層培訓、專科護士培訓、績效考核7個小項目。

(三)病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設備管理、搶救車管理、藥品管理5個小項目。

(四)臨床護理服務：包括病情評估與觀察、生活照顧、護理措施落實、圍手術期護理、健康教育、護理文書6個小項目。

(五)護理安全管理：包括查對流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點患者重點時段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個小項目。

(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實、標準預防、手衛(wèi)生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個小項目。

(七)專項檢查：包括人文關懷、護理質量指標、夜班質量、愛嬰醫(yī)院、核心制度落實5個小項目。

(八)多部門聯(lián)合檢查：與評審辦(質管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項聯(lián)合檢查。

六、質控要求與實施辦法

(1)繼續(xù)沿用16年的護理質控模式，所有質控項目由護理部按照質控計劃，隨機抽取護士長和護理骨干完成。質控時間不定，質控形式由以往的背、機械性檢查改為現(xiàn)場查實際落實、靈活性檢查。

(2)加強質控評價標準的培訓，護理部培訓護理質量管理委員會成員，護士長培訓科室質控人員，使參加質控的人員熟練掌握各項標準。

(三)院、科兩級加強重點人員、重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。

1.重點護理人員的監(jiān)控：對新調入護士、新畢業(yè)護士、有思想情緒波動或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理，做到重點指導、重點跟班，及時了解情況和解決問題。

2.重點病人的監(jiān)控：新入院、新轉入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，護士長和主班護士要做到心中有數(shù)，重點督促檢查和監(jiān)控。

3.重點時間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護理部、護士長均要加強監(jiān)督和管理。

4.護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問題，都是人命關天的大事，所以須將此作為護理管理監(jiān)控的重中之重。

5.加強重點部門(急診室、手術室、產房、輸液站、消毒供應中心)的監(jiān)控管理，護理人員嚴格執(zhí)行各項制度及患者的交接管理，確保患者安全。護理部、護士長加強監(jiān)控。

6.加強夜班質量控制，按照計劃對夜班質量進行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時間從21點至次日7點;小夜一次，時間自小夜班交接后至21點。按照夜班護理工作質量檢查表規(guī)定內容逐一進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給值班者，并將檢查結果及時報送護理部。

(四)加強護士人文關懷教育，引導護士愛崗敬業(yè)，做到語言美、儀表美，倡導微笑服務。開展院、科兩級滿意度調查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。

(五)堅持護理“三基”培訓，實行院、科兩級負責制，采取集中授課和自學兩種形式，提高護理人員的專業(yè)理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。

(六)根據(jù)醫(yī)院需要對護理人力資源科學調配，要求科室按照排班原則合理排班，護理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調配，促進科室間護理人員流動，人力資源共享，平衡護理工作強度，保證護理質量與安全。

(七)護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業(yè)務培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持夜班護理質量督導檢查和節(jié)前安全檢查。

護士長要加強護理安全風險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件避免重復發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

(8)護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅持醫(yī)囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達100%。

(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會1次，征詢對護理工作的意見及建議，對出院病人進行滿意度調查，每月總結分析。護理部每季度進行滿意度調查，及時將電話隨訪及滿意度調查中病陪人的意見反饋科室，改進護理工作，提高病陪人滿意度。

(十)護士長帶領質控小組依據(jù)護理質量考核標準，對本科室護理工作進行質控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，質量意識，安全意識，主動服務意識，從而促使護理質量的不斷提高。

(十一)加大醫(yī)院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學監(jiān)測工作，結果達標。

(十二)抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程。按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進辦法，將它轉移到下一個PDCA循環(huán)中以達到持續(xù)改進的目的。

(十三)完成護理質量各項指標

1.結構指標

(1)普通病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥0.4:1

(2)重癥監(jiān)護病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥2.5-3:1

(3)新生兒病室護士人數(shù)與實際開放床位之比≥0.6:1

(4)手術室護士人數(shù)與手術間數(shù)量之比≥3:1

(5)護士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率100%

(6)在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%

(7)護理在崗人員參加三基培訓考核合格率100%

2.過程指標

(1)壓瘡風險評估率≥95%

(2)跌倒/墜床風險評估率≥95%

(3)重點環(huán)節(jié)交接落實率≥90%

(4)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

(5)急救物品完好率100%

(6)不良事件報告制度知曉率≥95%

(7)呼吸機相關性肺炎發(fā)生率(‰)比率下降

(8)留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率(‰)比率下降

(9)血管導管相關血流感染率(‰)比率下降

3.結果指標

(1)患者滿意度≥95%

(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例

(3)年壓瘡發(fā)生次數(shù)0

(4)年跌倒/墜床發(fā)生的次數(shù)<5例

(5)年護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤例數(shù)<5例

(6)年護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤例數(shù)0

(7)年人工氣道非計劃性拔管例數(shù)0

(8)年各類導管管路滑脫例數(shù)<5例

(9)醫(yī)院內跌倒/墜床傷害嚴重程度比率下降

此方案自20**年1月1日執(zhí)行，原相關規(guī)定同時廢止。

護理部

20**年12月21日