,為保證醫患雙方合法權益,4月1日起,我國將施行《電子病歷應用管理規范(試行)》,電子病歷的書寫、存儲、使用和封存等均需按相關規定進行。下面是小編給你帶來的關于電子病歷應用管理規范(試行)的相關內容,歡迎閱讀。

電子病歷應用管理規范(試行)

2017年2月15日發布

自2017年4月1日起施行

第一章總則

第一條為規范醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫療質量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規范。

第二條實施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規范。

第三條電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。

第五條國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

地方各級衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求

第六條醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業務監管等工作;

(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

(四)具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。

第七條《醫療機構病歷管理規定(2013年版》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》適用于電子病歷管理。

第八條電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。

第九條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。

操作人員對本人身份標識的使用負責。

第十條有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條電子病歷系統應當采用權威可靠時間源。

第三章電子病歷的書寫與存儲

第十二條醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。

住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。

第十三條醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

第十四條電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第十五條醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。

第十六條電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。

上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態和修改痕跡】電子病歷應當設置歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

第十八條醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。

第十九條門(急)診電子病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第四章電子病歷的使用

第二十條電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,并保證醫務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

第二十一條醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。

復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。

第二十二條有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

第五章電子病歷的封存

第二十三條依法需要封存電子病歷時,應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。

第二十四條封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

(一)儲存于獨立可靠的存儲介質,并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統內讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

(四)其他有關法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。

第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續使用。

電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務人員按照規定完成后,再對新完成部分進行封存。

第六章附則

第二十六條本規范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

第二十七條本規范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。

第二十八條本規范所稱電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統,對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第二十九條省級衛生計生行政部門可根據本規范制定實施細則。

第三十條《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發〔2010〕24號)、《中醫電子病歷基本規范(試行)》(國中醫藥發〔2010〕18號)同時廢止。

第三十一條本規范自2017年4月1日起施行。

電子病歷應用管理規范(試行)解讀

作為對《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發[2010]24號)(以下簡稱《基本規范》)的替代性文件,兩份規范之間究竟在哪些方面進行了修訂和更新呢?

1、“電子病歷”的概念擴大

《應用管理規范》對于“電子病歷”的定義為,“電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

”較《基本規范》的定義,取消了對于“醫療機構”信息系統的限制。

這是考慮到電子病歷在醫療行業未來進一步發展應用所做出的鋪墊。

近年來,隨著遠程醫療的廣泛開展和互聯網醫療的積極探索,其業務多通過外部軟件公司提供的軟件平臺直接開展,并不屬于醫療機構信息系統,但由于其醫療活動的行為屬性,也應將其信息系統生成的數字化信息納入電子病歷管理。

2、“應用管理規范”與“基本規范”的修訂

新舊文件均為“試行”文件,但文件的名稱不同。

“應用管理規范”的表述更加準確。

電子病歷是臨床醫學、醫院管理學、信息技術科學、法學等多方面的集合。

理論上講,是通過信息技術的設計開發,使傳統病歷電子化來滿足臨床業務開展、規范管理以及合法合規的要求。

因此,衛生計生委作為衛生行政部門,僅應提出電子病歷應用的管理規范要求,對電子病歷的設計開發、術語、編碼、模板、標準數據等技術性要求不具備立法權限。

因此,原《基本規范》的標題較為寬泛,使用《應用管理規范》則更為準確。

3、電子簽名應用的適應性調整

在原《基本規范》第九條中,電子簽名是作為電子病歷的一個使用環節要求而必須具備的。

但在工作實踐中,全國各地各醫療機構發展并不均衡,電子病歷系統的完善程度各有不同。

有的醫療機構僅采用的電子病歷系統,未使用電子簽名;有的醫療機構采用了電子簽名,但還不是可靠的電子簽名;有的醫療機構則構建了完善的電子病歷系統,也采用的可靠的電子簽名。

為了讓采用電子病歷而發展程度不同的醫療機構均能納入管理,《應用管理規范》第九條、第十條、第十五條、第十六條、第二十六條對原《基本規范》進行了適應性調整,不強制采用電子簽名,同時也說明了僅可靠的電子簽名才具有與手寫簽名同等的法律效力,并對二者定義的區分進行了說明。

法制架構更為完善。

4、電子病歷歸檔后修改的調整

原《基本規范》中第二十條、第二十一條對電子病歷的歸檔時刻進行了規定,并且明確要求歸檔后不得修改。

但在工作實踐中,傳統病歷歸檔后并非不能修改。

特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批準后可以進行修改并保留修改痕跡。

因此,《應用管理規范》第十七條對此進行調整,更符合工作實踐。

5、電子病歷歸檔形式的調整

原《基本規范》中第二十二條、第二十三條對電子病歷的歸檔形式進行了規定。

規定應以電子數據的形式保存,僅必要時可打印紙質版本,非電子化資料可以數字化后納入電子病歷,并非強制性規定。

因此工作實踐中,導致部分醫療機構將電子病歷按照電子數據方式保存,非電子化資料按原件留存,病歷分別歸檔,對保持病歷的完整性,以及病歷查閱、復制、封存均帶來了諸多不便。

而且,對于無可靠電子簽名的電子病歷,單純電子數據方式的保存也會給其法律效力的認定帶來不便。

因此,《應用管理規范》第十八條規定,醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,更符合工作實踐,也為電子病歷并不完善的醫療機構病歷存檔提供了法律支持。

6、取消“電子病歷使用日志”

原《基本規范》第二十五條,在電子病歷保存之外,還提出了電子病歷使用日志的建立和記錄。

而二者分別保存并不利于保障電子病歷的真實性,應將二者進行整合并完整呈現。

因此,《應用管理規范》第二十條對其進行了調整,取消了電子病歷使用日志,而將人員、操作內容、操作時間、審核、修改等信息完整呈現在電子病歷中。

7、“電子病歷”的概念擴大

原《基本規范》第三十一條、第三十二條增加了對電子病歷“鎖定”的要求。

但《基本規范》僅提供了要求,卻沒有制定相關具體執行的流程與方法。

這給醫療機構在工作實踐中帶來了困惑,導致訴訟期間進行了電子病歷是否經修改等問題的司法鑒定,并產生了較高的司法鑒定費用,該鑒定該費用應由負責鎖定及保管電子病歷的醫療機構負擔,同時也給法院的法律裁決帶來了困難,容易將醫療過失爭議轉變為對電子病歷數據本身法律效力的爭議成為現實法律難點問題。

因此,在《應用管理規范》中,將對電子病歷“鎖定”的要求進行了刪除。

8、電子病歷封存形式拓展

原《基本規范》第三十二條,電子病歷的封存僅一種形式,制作完全相同的紙質版本共封存。

但復制可為紙質或電子版兩種形式。

這就為工作造成了困擾,應建立電子病歷封存方法。

因此,《應用管理規范》第二十三條至第二十五條,對電子病歷復制件的封存條件、要求、使用均進行了明確。

總之,《電子病歷應用管理規范(試行)》的發布是根據工作實踐進行的較完善的適應性調整,更加利于工作中的政策落實,更加利于醫患雙方權利的維護,更加利于醫療事業未來的發展。

篇2:三民醫院病歷質量管理制度

中心醫院病歷質量管理制度

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

篇3:醫院病歷書寫質量考核制度

醫院病歷書寫質量二級考核制度

一、科級病歷質量管理與考核:

1、住院醫師

按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

2、主治醫師

按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷;對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名,原則上應于48小時內完成。

3、(副)主任醫師

對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核,對所管病人病歷質量全面負責,并將質量責任落實到每個成員。

4、科主任

經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況,并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分,發現問題,分析原因,及時整改。

二、院級病歷質量管理與考核:

1、醫教科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考核,對檢查中存在問題,按考核標準進行相應扣分外,責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、病歷質控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷,將病歷質量檢查結果進行匯總分析后報醫教科。對于不合格病歷按相關規定處理。

3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷,按病歷質量考核規定處理。

三、病歷質量基本要求:

1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分,每份病歷評分≥96分。

2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他:

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任,由直接行為人承擔。

2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外,不準對已完成的記錄作任何修改。

3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。