醫院運行病歷管理制度

一、準入制度審核:運行病歷中必須明確病歷書寫者、治療操作者、值班人員等應具備相應的權限和資格;臨床所開展的診療項目規范,新項目經醫院審批備案。

二、病歷書寫時效性:入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術前討論、手術記錄、術后病程錄、會診記錄規范及時、全面、準確、客觀。符合《浙江省病歷書寫規范》的要求。上級醫師及時審核修改下級醫師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認,確保病歷記錄的客觀性和有效性。

三、醫囑的規范性:醫囑單上檢查、化驗等名稱書寫準確規范,醫師簽名規范、清晰可辨。醫囑單與病程記錄中內容對應,病程記錄及時,搶救記錄到位。

四、知情同意制度是否落實到位:主要檢查在72小時內知情告知、危重病人的病情告知、手術前知情同意書、麻醉前知情同意書,各種創傷性檢查或治療前談話以及其他諸如:病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學治療及特殊藥物、植入材料、>200元的醫用材料的使用等,必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫師共同簽署的《知情同意書》。各類《知情同意書》填寫是否規范、及時。如診斷、治療指征和措施、風險和預后、植入材料的廠家和價格等。告知的內容是否詳盡,保護醫患雙方的合法權利。

五、輔助檢查的合理性:各種輔助檢查結果及時粘貼、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查,病程記錄中要及時說明;檢查報告,特別是陽性結果及時記錄分析,及時進行處置。

六、三級查房制度:各級醫師在規定時間內進行查房,查房記錄書寫完整,雙休日、節假日期間查房情況也要及時書寫,保證節假日期間的醫療質量,有效避免薄弱環節的醫療缺陷發生。

七、加強對重點病人的管理:加強對急癥病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理。對重點病人,經管醫師、值班醫師應嚴格按醫院有關制度及時上報科主任、院部或總值班,并認真做好交接班工作;上級醫師或科主任應做到及時查房,積極組織會診及病例討論。對危重病人、高危手術病人及時轉入重癥監護病房。

八、發現的問題及時由醫務科及時反饋給科室醫療組,盡可能的將缺陷落實到當事人,立即整改,一份醫務科存檔,進行統計分析,落實整改方案。

篇2:醫院核心制度:病歷管理制度

醫院十四項核心制度:病歷管理制度

一、醫院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫

療機構病歷管理規定》等法規,保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

三、對病歷應有適宜的編號系統,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

四、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環節質量監控,為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

五、病員出院(死亡)時,由醫師按照規定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續,按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經醫院管理部門核準,可以按規定摘錄病史。

七、醫院應有病歷的安全管理制度,設施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復印應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

八、本院醫師經醫療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容予以保密。

十、醫院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫院日均門診量的比不少于1:3000。

篇3:三民醫院病歷質量管理制度

中心醫院病歷質量管理制度

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。