醫院病歷書寫基本規范與管理制度(三)

(一)病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

(四)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規定和國際慣例書寫,不得自行濫造。

(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

(六)上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(ICD―10)的規范要求。

(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內據實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

(九)對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

(十一)因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。

(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫師應及時檢查回收,不允許缺失。

(十三)對各種法定傳染病,按規定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。

(十四)對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

(十七)醫療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

門(急)診病歷

一、基本要求

(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

(三)門(急)診患者每次就診,經治醫師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。

(四)初步診斷及醫師簽名應書寫在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

(五)兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱及檢查日期。

(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

(八)門診患者住院須填寫住院證。

二、門(急)診病歷書寫內容與格式

(一)出診病歷記錄

1、首頁(封面)

2、就診日期及科別

3、主訴:主要癥狀及持續時間

4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

6、輔助檢查

注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。

8、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

⑵進一步診治的措施

⑶注意事項或建議

9、醫師簽全名(楷書)

(二)復診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發現的陽性體征。

4、需要補充的輔助檢查。

5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會診,會診醫師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

7、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

⑵進一步診治的措施。

⑶注意事項或建議。

8、醫師簽全名(楷書)。

篇2:某鄉鎮衛生院病歷書寫保管制度

鄉鎮衛生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫療活動的記錄與證據,與各級各類醫務人員的醫療行為密切相關,各級各類醫務人員必須認真書寫病歷。

二、各級各類人員必須嚴格按照自身的法定權限完成病歷書寫任務。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應符合衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》的要求。

四、病歷應及時歸檔并嚴格按衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》進行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發生醫療事故爭議時,患者有權獲得客觀病歷復印件,有權對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫院病歷書寫基本規范

第一醫院病歷書寫基本規范

一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病及手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應填寫日期,急診病歷應加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、醫療處理意見等,由醫師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習醫師負責填寫,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

(四)再次入院者應寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄并注明時間,入院及手術后連續記錄三天,慢性病或恢復期病情穩定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃的進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診和會診醫師填寫記錄并簽字。

(八)手術病員的術前準備、術前小結、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,術后記錄均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

(九)凡因經治醫生調班需移交的病員需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內,接班記錄應當接班醫生于接班后24內完成。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上

(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫院建立電話隨訪制度)由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。

五、本規定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規范執行。