人民醫院門(急)診病歷書寫要求

一、門(急)診病歷內容包括門診病歷封面、病歷記錄、化驗單、醫學影像檢查資料等。

二、門(急)診病歷封面內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項目(除藥物過敏史由醫生填寫外,其余項目均由掛號人員負責填寫)。

三、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

四、初診病歷記錄書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及處治意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄可不記錄既往史外,與初診病歷相同。急診病歷書寫時間應當具體到分鐘。

五、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

六、搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。

篇2:某鄉鎮衛生院病歷書寫保管制度

鄉鎮衛生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫療活動的記錄與證據,與各級各類醫務人員的醫療行為密切相關,各級各類醫務人員必須認真書寫病歷。

二、各級各類人員必須嚴格按照自身的法定權限完成病歷書寫任務。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應符合衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》的要求。

四、病歷應及時歸檔并嚴格按衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》進行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發生醫療事故爭議時,患者有權獲得客觀病歷復印件,有權對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫院病歷書寫基本規范

第一醫院病歷書寫基本規范

一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病及手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應填寫日期,急診病歷應加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、醫療處理意見等,由醫師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習醫師負責填寫,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

(四)再次入院者應寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄并注明時間,入院及手術后連續記錄三天,慢性病或恢復期病情穩定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃的進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診和會診醫師填寫記錄并簽字。

(八)手術病員的術前準備、術前小結、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,術后記錄均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

(九)凡因經治醫生調班需移交的病員需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內,接班記錄應當接班醫生于接班后24內完成。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上

(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫院建立電話隨訪制度)由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。

五、本規定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規范執行。