市人民醫(yī)院病程記錄要求
人民醫(yī)院病程記錄要求
一、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括入院時(shí)間、診查時(shí)間、主要癥狀、主要體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。告知患者病情及治療方案并簽字。
二、正常病程記錄:每次病程記錄需有診查時(shí)間,依病情需要記錄。
三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄:主治醫(yī)師查房記錄每周2次;科主任或主任、副主任醫(yī)師查房記錄每周1次。
四、疑難病例討論記錄:由科主任或主任、副主任醫(yī)師主持,召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。
五、交(接)班記錄:患者經(jīng)治醫(yī)師變更需有交(接)班記錄。
六、轉(zhuǎn)科記錄:患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)需有轉(zhuǎn)科記錄(包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄)。
七、階段小結(jié):患者住院時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)一月),需由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療的情況總結(jié)。
八、搶救記錄:患者病情危重,采取搶救措施時(shí)需作搶救記錄,記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
九、會(huì)診記錄:內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。
十、術(shù)前小結(jié):在患者術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情的總結(jié)。
十一、術(shù)前討論記錄:在患者術(shù)前,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。
十二、麻醉記錄:麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。
十三、手術(shù)記錄:術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
十四、手術(shù)護(hù)理記錄:術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄,應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。十五、術(shù)后首次病程記錄:參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。
十六、手術(shù)同意書:由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。
十七、出院記錄:對(duì)患者此次住院診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。
十八、死亡記錄:由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
十九、死亡病例討論記錄:在患者死亡一周內(nèi),由科主任或副主任醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
篇2:市人民醫(yī)院病程記錄要求
人民醫(yī)院病程記錄要求
一、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括入院時(shí)間、診查時(shí)間、主要癥狀、主要體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。告知患者病情及治療方案并簽字。
二、正常病程記錄:每次病程記錄需有診查時(shí)間,依病情需要記錄。
三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄:主治醫(yī)師查房記錄每周2次;科主任或主任、副主任醫(yī)師查房記錄每周1次。
四、疑難病例討論記錄:由科主任或主任、副主任醫(yī)師主持,召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。
五、交(接)班記錄:患者經(jīng)治醫(yī)師變更需有交(接)班記錄。
六、轉(zhuǎn)科記錄:患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)需有轉(zhuǎn)科記錄(包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄)。
七、階段小結(jié):患者住院時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)一月),需由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療的情況總結(jié)。
八、搶救記錄:患者病情危重,采取搶救措施時(shí)需作搶救記錄,記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
九、會(huì)診記錄:內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。
十、術(shù)前小結(jié):在患者術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情的總結(jié)。
十一、術(shù)前討論記錄:在患者術(shù)前,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。
十二、麻醉記錄:麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。
十三、手術(shù)記錄:術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
十四、手術(shù)護(hù)理記錄:術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄,應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。十五、術(shù)后首次病程記錄:參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。
十六、手術(shù)同意書:由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。
十七、出院記錄:對(duì)患者此次住院診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。
十八、死亡記錄:由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
十九、死亡病例討論記錄:在患者死亡一周內(nèi),由科主任或副主任醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
篇3:氣體分離應(yīng)急預(yù)案演練評(píng)審記錄
應(yīng)急預(yù)案演練評(píng)審記錄
演練時(shí)間
20**年2月
演練區(qū)域
氣體分離裝置
演練項(xiàng)目
塔三重沸器泄漏
組織人員
評(píng)審目的
1、為了對(duì)崗位應(yīng)急救援預(yù)案的全面認(rèn)識(shí)。
2、為了使職工清楚自己在演練過(guò)程中的職責(zé)及未完成的項(xiàng)目。
3、進(jìn)一步修訂事故應(yīng)急救援預(yù)案。
演練目的
1、為了對(duì)崗位的突發(fā)事故做到應(yīng)急。
2、為了公司的利益與全體職工和周圍人員的人身財(cái)產(chǎn)安全，落實(shí)事故應(yīng)急處理措施，規(guī)范公司危險(xiǎn)化學(xué)品管理。
3、加強(qiáng)職工對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處理的理解，做到人人抓安全、人人好安全。
演練評(píng)審
1、演練任務(wù)基本完成。
2、演練過(guò)程，出現(xiàn)一些問(wèn)題。①班長(zhǎng)匯報(bào)事故必須講明確切地點(diǎn);②事故發(fā)現(xiàn)者發(fā)現(xiàn)事故后必須按時(shí)匯報(bào)，并等待班長(zhǎng)的命令。⑤所有參與搶險(xiǎn)人員必須熟悉所在崗位的工藝流程，防止錯(cuò)開、錯(cuò)關(guān)閥門引起的更大事故的發(fā)生。
3、此次演練圓滿完成預(yù)定任務(wù)，基本達(dá)到了演練目的，此次演練使職工對(duì)事故預(yù)警及事故控制有了新的認(rèn)識(shí)，下一步只要再在細(xì)節(jié)上對(duì)職工進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)調(diào)及培訓(xùn)演練，公司職工的操作水平將會(huì)得到更大的提高。
4、崗位必須經(jīng)常組織類似的演習(xí)，這對(duì)職工特別是新職工的安全培訓(xùn)起到很大的促進(jìn)作用，從而提高全體職工的綜合能力。
5、新職工在此次演習(xí)中，學(xué)習(xí)到了事故的發(fā)生是十分突然的，十分難以預(yù)料的，這就要求每位職工在日常操作工作中，必須時(shí)刻保持責(zé)任心，保證全廠職工和周圍人員的人身安全。
6、對(duì)于演習(xí)中出現(xiàn)的一些問(wèn)題，各班組在以后的安全工作中會(huì)更加地注意并努力改進(jìn)。在應(yīng)急預(yù)案的制定中，這更是一次寶貴的財(cái)富。
評(píng)審人員簽名