南調社區衛生服務中心病歷書寫制度

為規范我院醫務人員的病歷書寫工作,提高醫療質量,保障醫療安全,保護醫患雙方的合法權益,根據《病歷書寫基本規范》,特制定本制度。

一、總則

1、病歷是醫、教、研工作和科學管理醫院的信息資料,同時也是解決醫療爭議和判定法律責任的重要法律依據,全體醫護人員應從法律角度嚴肅對待,認真書寫。

2、病歷一律采用寫實方法書寫,并符合真實、客觀、準確、完整、及時的原則。

3、本制度適用于各臨床科室和醫技輔助科室。

二、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應按照衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》和《住院病歷評分標準》中有關質量要求進行書寫。

2、所有病歷一律用藍黑墨水或碳素水筆書寫,嚴禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要,可用紅藍鉛筆描記。需復寫的資料可以使用藍和黑色油水的圓珠筆。

3、上級醫師有審查修改下級醫師書寫病歷的責任,修改時,應嚴格按照《校對符號及其用法》國家標準中的要求進行修改,并注明修改日期和簽署全名。

4、病歷內容應確切完整,層次分明,條理清晰,文句通順,字跡清楚,標點符號正確。嚴禁弄虛作假,嚴禁涂改、剪貼。

5、表格病歷無空缺;續頁無空行;住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、簡化字應以1964年頒布的第二批簡化字為準;中文縮寫和外文縮寫字母按國家規定或世界慣例書寫;藥名可用漢字、英文書寫,不得使用自創字、符號、縮寫字母及化學分子式,避免錯別字。

7、記錄應使用醫學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位,不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語,患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號""。

8、診斷和手術名稱應按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手術分類》的統一規定,采用中文填寫。

9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日,急診患者和危重患者的記錄,應注明時刻。記錄結束后,書寫人應簽全名,且簽名清楚易認;實習醫生簽名處有帶教醫生審閱簽名。

10、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫護人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

11、同一事件時間記錄必須作到一致性。

三、門診病歷書寫要求

1、門診病歷由病員填寫好一般項目,醫師書寫現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應比較全面,以便復診時參考。如患者拒絕作必要的檢查時,應記錄檢查的名稱并請患者在門診登記本上簽名留證。

3、門診患者需要進一步住院診治時,應征求患者意見,如同意由醫師簽寫入院證。如患者拒絕住院治療,應在門診登記本上注明患者拒絕住院治療并簽字留證。

四、急診病歷書寫要求

1、急診患者由首診醫師負責書寫統一的急診病歷。

2、如屬無名氏,且神志不清者,病歷記錄必須注明事由,同時應記錄護送人的姓名及單位。

3、請他科會診時,應記錄請會診時間,會診醫師應記錄會診的時間和提出的診治意見。

4、病歷記錄包括:

(1)急救措施及實施時間,急救用藥及藥物劑量和使用方法。

(2)向家屬交待病情及家屬的意見。

(3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、搶救無效而死亡的患者,應記錄搶救經過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。

6、急診患者離院時,應記錄離院時患者的情況,包括:生命體征、神志、離院時間及其醫囑。

7、需住院診治的患者,應記錄離科時患者的情況和時間。

8、留觀患者的病情記錄,按住院病歷中病程記錄的質量要求書寫。

9、急診科需妥善保存急診病歷。

五、住院病歷書寫要求

(一)書寫時間和審閱要求:

1、新入院患者由主管醫師在24小時內完成住院病歷。

2、入院不足24小時的患者,可只書寫出院記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。

3、入院不足24小時死亡的患者,可只書寫死亡記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后,值班醫師要及時書寫首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成病歷。

5、實習醫師或進修醫師書寫的病歷由住院醫師修改、補充以及審閱簽字;低年資住院醫師書寫的病歷,由主治醫師修改和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。

6、住院時間過長的患者,每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫,主治醫師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫師變更時,由交班醫師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時,由轉出科室醫師及時書寫專科記錄,接收科室醫師于患者轉入后24小時內完成接受記錄。專科患者屬危重患者,應及時完成接收記錄。

(二)病程記錄書寫要求:

1、病程記錄應及時記錄病情發展和變化的分析判斷,處理措施及治療效果等。急危重患者隨時記錄;一般患者至少3天記錄1次;病情穩定慢性患者每周記錄2次。凡下病危通知患者,每日均應有記錄,危重患者或病情突然變化時應隨時記錄。

2、患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及依據、必要的鑒別診斷以及診療意見。

3、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫。記錄內容包括:

(1)上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析、當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

(2)患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定、處理情況及治療效果)。

(3)與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告,應有確切的記錄。

(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時,應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫。

(7)胃鏡、纖支鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后,均應有術后情況記錄。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應有相關的記錄,并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

(9)患者死亡后,其委托人(代理人)拒絕尸解,應有相關記錄。

(10)與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者應有與其委托人談話主要內容的記錄。

(11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

(12)患者出院當日應有記錄,重點記錄患者出院時的情況。

(13)自動出院者,應記錄注明,并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者兩天內,主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據,對依據少而屬推測性或臆想性的診斷分析,一律不作記載。凡記錄上級醫師查房內容時,均應注明查房醫師的職稱。

5、上級醫師查房后2-3天內,主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

6、凡實習醫師書寫的記錄必須有上級醫師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫師協助診治時,按《會診制度》規定進行會診。同時,分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時,由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中,一律不記錄每個發言醫師的分析,而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫師的查房記錄。記錄時,應寫出查房醫師的姓名和相應職稱。

10、危重患者搶救記錄必須反應出整個過程,包括:上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11、在實施保護性醫療措施時,經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后決定是否告知患者本人。其決定意見應及時記錄,并有患者委托代理人簽名認可。

(三)專項記錄書寫要求:

1、手術患者必須填寫"手術同意書"。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫麻醉記錄。

3、在術后24小時內,手術醫師必須完成手術記錄,同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后,由經治醫師在24小時內,按統一格式填寫死亡記錄,并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后,經治醫師應在24小時內完成出院記錄。

6、病歷首頁一律由主管醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準,一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫,危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

8、每例出院患者,必須按四川省衛生廳有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。

(四)醫患合同書寫要求:

1、在簽署各種醫患合同時,經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險,并就這些問題與患方進行溝通。

2、各種醫患合同中,凡需患者填寫的內容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽署。

3、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫,但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

4、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署。

5、患方拒絕簽署醫患合同時,醫務人員應在當天病程記錄中,如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

6、各種醫患合同中各項內容,必須填寫完整、準確。

(五)檢驗和檢驗報告單書寫要求:

1、各種檢驗和檢驗報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值,同時應有參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外,應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡清晰,字句通順,書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足,原則上不報告疾病診斷,但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、凡醫技輔助科室的報告單上,不得使用"建議進一步作**檢查"之類的語言,并嚴禁書寫"此改變可能系**損害"等推論性語言。

8、所有檢查資料和報告結果應有存檔,并妥善保存。

9、進修醫師和低職稱醫師不能單獨出報告,其簽署報告結果必須有上級醫師復核簽字。

10、凡計算機打印的各種報告單,必須有報告人親筆簽字。

篇2:某鄉鎮衛生院病歷書寫保管制度

鄉鎮衛生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫療活動的記錄與證據,與各級各類醫務人員的醫療行為密切相關,各級各類醫務人員必須認真書寫病歷。

二、各級各類人員必須嚴格按照自身的法定權限完成病歷書寫任務。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應符合衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》的要求。

四、病歷應及時歸檔并嚴格按衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》進行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發生醫療事故爭議時,患者有權獲得客觀病歷復印件,有權對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫院病歷書寫基本規范

第一醫院病歷書寫基本規范

一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病及手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應填寫日期,急診病歷應加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、醫療處理意見等,由醫師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習醫師負責填寫,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

(四)再次入院者應寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄并注明時間,入院及手術后連續記錄三天,慢性病或恢復期病情穩定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃的進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診和會診醫師填寫記錄并簽字。

(八)手術病員的術前準備、術前小結、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,術后記錄均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

(九)凡因經治醫生調班需移交的病員需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內,接班記錄應當接班醫生于接班后24內完成。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上

(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫院建立電話隨訪制度)由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。

五、本規定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規范執行。