第一人民醫(yī)院門診病歷書寫制度

1.門診病歷書寫應(yīng)及時(shí),記錄應(yīng)詳細(xì)、清楚。

2.病歷客觀真實(shí)記錄醫(yī)生的問診內(nèi)容和體格檢查內(nèi)容。字跡清晰可辨,不得刮、粘、涂和其他方法去除原來的字跡,出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上。

3.就診時(shí)間正確填寫,急診病歷具體到分鐘。

4.主訴內(nèi)容是主要癥狀和體征簡明扼要、規(guī)范。

5.現(xiàn)病史及既往史內(nèi)容要完整、規(guī)范,初診病人須分欄寫,復(fù)診病人可連續(xù)寫。

6.體檢有陽性體征及鑒別診斷的陰性體征,急診病人或危重病人須有生命體征、意識(shí)狀況描寫。

7.輔助檢查結(jié)果須簡要記錄,診斷要完整、規(guī)范,處理要合理、規(guī)范。

8.門診會(huì)診后須在門診病歷上記錄會(huì)診情況。

篇2:某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫保管制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄與證據(jù),與各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為密切相關(guān),各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書寫病歷。

二、各級(jí)各類人員必須嚴(yán)格按照自身的法定權(quán)限完成病歷書寫任務(wù)。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。

四、病歷應(yīng)及時(shí)歸檔并嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),患者有權(quán)獲得客觀病歷復(fù)印件,有權(quán)對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病及手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所有掛號(hào)時(shí)填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間到分鐘(24小時(shí)制)。

(四)請求他科會(huì)診,應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、醫(yī)療處理意見等,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。

(三)病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

(四)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行時(shí)間、方法、過程和病人的反應(yīng)。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄并注明時(shí)間,入院及手術(shù)后連續(xù)記錄三天,慢性病或恢復(fù)期病情穩(wěn)定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診和會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(八)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),術(shù)后記錄均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

(九)凡因經(jīng)治醫(yī)生調(diào)班需移交的病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),接班記錄應(yīng)當(dāng)接班醫(yī)生于接班后24內(nèi)完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

(十)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上

(十二)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、

住院期間的病情轉(zhuǎn)變及診療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(醫(yī)院建立電話隨訪制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應(yīng)作詳細(xì)記錄。

五、本規(guī)定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。