關于病歷質量時間行為程序監控考核辦法的通知

各科室:

為著力貫徹執業醫師法,努力提高醫療質量,并確保基礎醫療活動運行的安全、穩定、有效,從源頭上防范糾紛的發生,在全面執行既有規章制度的基礎上,對醫院臨床醫療活動實施時間--行為程序進行監控考核,辦法如下:

一、監控及考核項目

(一)時間程序:考核12個位點

1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。

2、醫囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。

5、醫囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫生到位的準確時間。

8、搶救、應急處理的準確時間。

9、上級醫師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術后首次病程記錄時間。

12、轉科記錄,包括轉出記錄、轉入記錄時間。

以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

(二)行為程序考核

1、醫囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。

⑵醫囑符合治療原則。

⑶符合書寫規范。

⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄:須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。

⑵首次病程錄須由本院經治醫師完成后簽全名,無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。

⑷實行三級負責制的須記錄二級醫生分析意見。

⑸明確反映病情變化,必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。

⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種(類)檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。

⑻48小時內必須有二級醫生或醫療組長分析意見,內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析,以及治療計劃。

⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準,規范使用。

⑽出院記錄不得涂改或有漏項。

⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考,發現問題及時溝通交流、確認。

三、考核結果的界定及執行

1、考核實行兩點否決制,時間程序位點和行為程序各1點不合要求者,或其中一程序2點不合要求者,視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數,整改時限下月抽查時。

3、扣罰的數額上交院財務。

4、考核由醫教處組織質管人員完成,臨床科室有權監督考核工作。

篇2:醫院病歷書寫質量考核制度

醫院病歷書寫質量二級考核制度

一、科級病歷質量管理與考核:

1、住院醫師

按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

2、主治醫師

按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷;對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名,原則上應于48小時內完成。

3、(副)主任醫師

對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核,對所管病人病歷質量全面負責,并將質量責任落實到每個成員。

4、科主任

經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況,并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分,發現問題,分析原因,及時整改。

二、院級病歷質量管理與考核:

1、醫教科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考核,對檢查中存在問題,按考核標準進行相應扣分外,責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、病歷質控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷,將病歷質量檢查結果進行匯總分析后報醫教科。對于不合格病歷按相關規定處理。

3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷,按病歷質量考核規定處理。

三、病歷質量基本要求:

1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分,每份病歷評分≥96分。

2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他:

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任,由直接行為人承擔。

2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外,不準對已完成的記錄作任何修改。

3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。