附屬醫(yī)院病歷復印與封存告知書

一、病歷的復印與封存按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行,根據(jù)該規(guī)定第十二條,患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人、公安司法機關以及保險機構(gòu)可以申請復印病歷資料。

二、申請復印病歷資料時,除提供患者相關住院證明(如出院記錄、住院收據(jù)等)外,必須出具以下原始證件:

1、復印本人病歷資料,須出具本人的有效身份證明(如身份證、軍官證等);

2、復印他人病歷資料,須出具患者的身份證和委托書,受委托人身份證;

家長復印其小于18歲子女的病歷資料,須出具家長身份證和戶口薄。

死亡患者近親屬復印病歷資料,須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(如戶口薄、結(jié)婚證等);

死亡患者近親屬代理人復印病歷資料,須出具患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料(如戶口薄、結(jié)婚證等),代理人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

3、患者住院期間需要復印病歷資料的,應請示醫(yī)教科同意,由本院醫(yī)護人員攜帶病案,到病案室按照有關規(guī)定復印。

三、查閱、咨詢、復印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋“**醫(yī)學院附屬醫(yī)院病歷復印專用章”。

四、當患方要求封存病歷時,由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)教科和病案室,醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時到病案室,在醫(yī)患雙方共同在場的情況下,按以下程序進行封存。

1、封存前,復制一份完整病歷,并按規(guī)定收費。

2、用醫(yī)院大號信封,封存原始病歷。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期,在封口處蓋章。病房醫(yī)護人員在下面簽字認可封存內(nèi)容,病人或其近親屬在封口處簽字或做標記。

3、封存病歷由病案室保管。

4、非正常工作時間封存病歷時,需醫(yī)務科人員在場并簽字。封存的病歷由醫(yī)務科暫時保管,正常上班時交由病案室負責保管。

5、封存病歷任何人不得私自拆封,需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。

篇2:醫(yī)院核心制度:病歷管理制度

醫(yī)院十四項核心制度:病歷管理制度

一、醫(yī)院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)

療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。

三、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

五、病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經(jīng)醫(yī)院管理部門核準,可以按規(guī)定摘錄病史。

七、醫(yī)院應有病歷的安全管理制度,設施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復印應符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容予以保密。

十、醫(yī)院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫(yī)院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫(yī)院日均門診量的比不少于1:3000。

篇3:五一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

一、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病及手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應填寫日期,急診病歷應加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、醫(yī)療處理意見等,由醫(yī)師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習醫(yī)師負責填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

(四)再次入院者應寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄并注明時間,入院及手術后連續(xù)記錄三天,慢性病或恢復期病情穩(wěn)定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃的進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診和會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(八)手術病員的術前準備、術前小結(jié)、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié),術后記錄均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

(九)凡因經(jīng)治醫(yī)生調(diào)班需移交的病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),接班記錄應當接班醫(yī)生于接班后24內(nèi)完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

(十)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上

(十二)出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉(zhuǎn)變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫(yī)院建立電話隨訪制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。

五、本規(guī)定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。