醫(yī)院病例討論制度(三)

(一)臨床病例(臨床病理)討論制度

1、醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例,舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

2、臨床病例(臨床病理)討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時可與病理科聯(lián)合舉行,稱“臨床病理討論會”。

3、每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時,必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

4、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié),幾科聯(lián)合舉行時,醫(yī)教科應(yīng)有人參加。

5、臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄,可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

(二)入院病例討論制度

1、對入院三天后凡臨床未能確診的病例,應(yīng)進行入院病例討論,盡早明確診斷。

2、由經(jīng)管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,一般在科內(nèi)進行,必要時可邀請其他科人員參加。

3、由科主任或副主任以上醫(yī)師主持,經(jīng)討論后提出治療方案。

4、由經(jīng)管醫(yī)師作相應(yīng)的記錄。

(三)疑難、危重病例討論制度

1、各種疑難、危重病例討論由科主任主持,各級醫(yī)師及有關(guān)人員參加。每月至少組織1―2次。涉及其它專科的要上報醫(yī)教科,由醫(yī)教科統(tǒng)一組織,必要時可邀請外院有關(guān)專家參加。

2、每次疑難、危重病例討論前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)作簡單的病史摘要,提出討論需要解決的問題,通知參加討論的人員,參加入員應(yīng)作充分準(zhǔn)備。

3、討論中充分發(fā)揚民主作風(fēng),各抒己見,最后由科主任作出總結(jié),提出下一步診療計劃,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑,診治中發(fā)現(xiàn)患者病情改變,應(yīng)及時向科主任匯報,由科主任匯同有關(guān)人員研究進一步處理。

4、疑難、危重病例討論要詳細(xì)記錄病人一般情況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位)、入院診斷、病史摘要、討論目的、討論摘要及下一步診療意見等,討論情況應(yīng)摘要記入病歷內(nèi)。

5、凡涉及到院內(nèi)多科大會診時,各科派出的醫(yī)師必須是經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。

(四)手術(shù)前討論制度

1、對重大、疑難、破壞性及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論,并向醫(yī)教科報告,由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)教科長代批。討論由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。

2、術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括:術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、擬定術(shù)式、擬定麻醉方式,術(shù)前準(zhǔn)備事項、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察事項等,討論情況應(yīng)記入病歷。

3、一般手術(shù),也要進行相應(yīng)討論。

(五)死亡病例討論制度

1、凡死亡病例,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開死亡病例討論會,特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例,待病理報告后即進行。

2、死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護和有關(guān)人員參加。必要時,請病理科參加或醫(yī)教科派人參加。

3、死亡病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄,記錄內(nèi)容應(yīng)包括:死者一般情況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位)、入院日期、死亡日期、入院診斷、死亡診斷、病情摘要、簡要的診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析等。死亡討論的最后結(jié)論應(yīng)記錄在病史上。

4、死亡病歷應(yīng)如實詳細(xì)記錄,事后不得涂改、補充。

(六)自動出院病例討論制度

1、凡自動出院病例,應(yīng)在出院一周內(nèi)召開自動出院病例討論會。

2、討論會由科主任主持,醫(yī)護和有關(guān)人員參加,必要時由醫(yī)教科組織人員參加。

3、討論重點應(yīng)放在診斷、治療情況及自動出院的原因、有無醫(yī)護服務(wù)不到位等。

(七)醫(yī)療糾紛病例討論制度

1、凡發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例,應(yīng)在一周內(nèi)進行病例討論。

2、討論由糾紛發(fā)生科室科主任主持,必要時由醫(yī)教科組織人員參加。

3、應(yīng)在一周內(nèi),寫出書面報告交醫(yī)教科,重點報告事件經(jīng)過,分析存在缺陷,提出改進措施,提出科室定性意見。

篇2:某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例討論制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例討論制度

一、疑難、危重病例討論制度

(一)凡遇診斷不明確和治療無效的及實驗室有重大突破的病例及危重病例,應(yīng)進行疑難、危重病例討論。

(二)討論會由科主任或正副主任醫(yī)師主持,經(jīng)治住院醫(yī)師和主治醫(yī)師充分準(zhǔn)備,有關(guān)人員參加,并詳細(xì)記錄留于科室,最后歸檔,摘要寫入病程錄。

(三)疑難、危重病例討論包括:病史癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,明確診療的途徑、措施、方法和預(yù)后。

二、手術(shù)病例討論制度

(一)擇期病例均應(yīng)行術(shù)前討論

(二)病情較重、手術(shù)難度較大或手術(shù)具有風(fēng)險,討論會由科主任或正副主任醫(yī)師主持,經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理組及有關(guān)人員參加,并按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范第23條第11款的要求詳細(xì)記錄資料最后歸檔。摘要記入病程錄。

(三)術(shù)前討論內(nèi)容主要包括診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、施行手術(shù)名稱、手術(shù)方案、術(shù)中困難及防范措施、施行手術(shù)人員、麻醉方式等。

三、死亡病例討論制度

(一)凡遇死亡病例均應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進行討論。

(二)討論會由科主任或正副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員主持,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加,必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加,討論摘要歸入病歷。

(三)討論主要內(nèi)容記錄從發(fā)病到死亡期間疾病發(fā)生、演變進程及診治情況的評估,死因分析及吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)等,該記錄按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第27條書寫,可另行單獨保存在科室。

篇3:醫(yī)院醫(yī)療死亡病例討論制度

醫(yī)院醫(yī)療死亡病例討論制度

凡死亡病例均要在科內(nèi)進行死亡病例討論,一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例及時完成。尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因,審查診斷是否正確及治療護理過程是否及時適當(dāng)、存在哪些有待改進的問題與不足,以便總結(jié)經(jīng)驗,吸取教訓(xùn),提高治療搶救成功率,降低臨床死亡率。

一、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持,治療組醫(yī)護人員必須參加,其它有關(guān)人員也應(yīng)參加,必要時報請醫(yī)務(wù)科派員參加。

二、討論時由經(jīng)管醫(yī)師匯報主要病情及診療、搶救過程,上級醫(yī)師分析病情,總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn),提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進行全面分析、討論,充分發(fā)表意見。最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論。

三、經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中。科室《死亡病例討論登記簿》由科主任指定人員記錄,要與病歷記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況(含入院診斷)、診治經(jīng)過(重點記錄病情演變及搶救過)、討論意見(主要是處理結(jié)果是否存在不足,搶救是否得力,有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析)、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。