醫(yī)院疑難病例討論記錄的書寫要求(七)

為了進(jìn)一步落實(shí)“疑難病例討論制度”,督促臨床科室做好疑難病例的討論,規(guī)范“疑難病例討論記錄”的書寫,進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,特制訂以下要求:

一、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不滿意的病例進(jìn)行討論的記錄。

二、討論對(duì)象包括:入院10天不能確診或診斷尚明確但療效不滿意的病例;住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者;病情復(fù)雜或病情危重、涉及多個(gè)學(xué)科的疑難或搶救病例;涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的病例;住院期間有醫(yī)療糾紛傾向以及其它需要討論的病例。

三、記錄內(nèi)容包括討論日期、討論地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。主持人必須進(jìn)行小結(jié)。要求記錄發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容,不能只記結(jié)論性意見(jiàn)。

四、各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在疑難病例討論記錄本上,記錄完畢后主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。

五、全院會(huì)診病例討論記錄要求同上。

篇2:市醫(yī)院死亡病例討論記錄的書寫要求（二）

醫(yī)院死亡病例討論記錄的書寫要求(二)

為了進(jìn)一步落實(shí)“死亡病例討論制度”,督促臨床科室做好死亡病例的討論,規(guī)范“死亡病例討論記錄”的書寫,以達(dá)到及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn),不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平,保障醫(yī)療安全,特制定以下要求:

一、死亡病例討論記錄是指在患者死亡后1周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。如果涉及糾紛或刑事案件的死亡病例必須在24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論及討論記錄,尸檢病例待病理報(bào)告發(fā)送后一周內(nèi)完成。

二、內(nèi)容包括:討論日期、討論地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)。討論意見(jiàn)包括:入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。要記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容。

三、死亡病例討論記錄的書寫內(nèi)容主要是對(duì)患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析,重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。討論結(jié)束后主持人必須進(jìn)行小結(jié)。

四、死亡病例討論記錄完成后,要求記錄者簽字,主持人必須進(jìn)行審核簽字。