某中心醫院病例討論制度

1、臨床病例討論制度

1)臨床病例討論會是醫師研究工作和提高業務的一項重要方法。凡住院、出院或死亡病人經過住院階段,對其所患疾病做過檢查、治療及觀察等工作,特別是疑難少見或典型病例,各科室主任都應定期或不定期召集科室醫務人員進行臨床病例(臨床病理)討論,總結經驗教訓,提高醫療質量及工作質量,積累科研資料。

2)臨床病例討論包括疑難病例討論會、術前討論會、死亡病例討論會、科內病例討論會等,可以一科召開,也可以多科召開或與病理科聯合召開。討論由所在科室的主任或具有副主任醫師以上專業技術職務的醫師主持,召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例、大型手術病例、死亡病例等進行討論。討論時住院醫師報告病例,由負責主治醫師介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。討論會須有專人另立專頁作詳細記錄,附在病程記錄之后。內容包括討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、病例報告人姓名、病歷摘要、各發言人姓名及詳細發言內容、主持人的總結意見,最后為記錄者簽名。

3)每次召開醫院臨床病例(臨床病理)討論會前,所在科室應將討論病例的有關材料加以整理,盡可能寫出書面摘要,事先發給參加討論的人員,以便作好發言準備。

(1)疑難病例討論制度:凡科內遇疑難病例,入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論,盡早明確診斷,修訂治療方案。科內討論后診斷、治療仍有困難的,再進行全院討論。

(2)術前病例討論制度:對中型以上手術,尤其是高危、疑難及新開展的手術(包括三類手術和四類手術),科內必須進行術前討論,由科主任(或責任副主任醫師以上人員)主持,手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。對擬實施的手術方式、術中可能出現的問題及應對措施、術后觀察事項、護理要求等進行討論。是防止疏忽、差錯、保證手術質量的重要措施之一,必須認真執行。術前討論應在術前準備基本完成時進行。討論、記錄必須嚴格按照《病歷書寫規范》及病歷書寫制度要求進行。

(3)死亡病例討論制度:凡醫院內死亡的病例均應進行死亡病例討論。討論應在病人死后一周內召開,特殊病例應及時討論,以總結經驗教訓。尸檢病例,待病理報告發出后討論,但不遲于兩周。討論由科主任主持,醫護和有關人員參加,必要時請醫務科派人參加。死亡討論記錄由主管醫師書寫,主治醫師和科主任審查,修改并簽字。

(4)出院病例討論會,每月一次,一般在科室進行,由主治醫師以上的人員或科室質控員主持,其他醫務人員包括實習醫師參加。內容包括:記錄內容有關錯誤或遺漏,是否按順序排列,確定出院診斷和治療效果,取得哪些經驗教訓,并作好記錄。

2、醫技科室討論制度:各醫技科室(病理科、檢驗科、放射科、磁共振、CT室、超聲科、心電圖室、核醫學科、腦電圖室等),針對各科實際情況及臨床科室反饋的情況,每周應有一次相應的討論會,制訂整改措施,以提高輔助檢查結果的質量,并作好討論記錄。

3、醫務人員要認真對待病例討論,科室確定每次討論日以后預先上報醫務科。每次討論會必須按《病歷書寫規范》及相關要求進行記錄。院領導、醫務科、質控科、科教科定期或不定期參加科室討論,檢查科室討論情況。對不按規定開展討論的科室及無故不參加病歷討論者按相關規定予以行政和經濟處罰,弄虛作假者加倍處罰。

篇2:某鄉鎮衛生院病例討論制度

鄉鎮衛生院病例討論制度

一、疑難、危重病例討論制度

(一)凡遇診斷不明確和治療無效的及實驗室有重大突破的病例及危重病例,應進行疑難、危重病例討論。

(二)討論會由科主任或正副主任醫師主持,經治住院醫師和主治醫師充分準備,有關人員參加,并詳細記錄留于科室,最后歸檔,摘要寫入病程錄。

(三)疑難、危重病例討論包括:病史癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,明確診療的途徑、措施、方法和預后。

二、手術病例討論制度

(一)擇期病例均應行術前討論

(二)病情較重、手術難度較大或手術具有風險,討論會由科主任或正副主任醫師主持,經治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護理組及有關人員參加,并按衛生部病歷書寫規范第23條第11款的要求詳細記錄資料最后歸檔。摘要記入病程錄。

(三)術前討論內容主要包括診斷、診斷依據、手術指征、施行手術名稱、手術方案、術中困難及防范措施、施行手術人員、麻醉方式等。

三、死亡病例討論制度

(一)凡遇死亡病例均應在死亡后一周內進行討論。

(二)討論會由科主任或正副主任醫師以上專業技術人員主持,有關醫務人員參加,必要時請醫務科派人參加,討論摘要歸入病歷。

(三)討論主要內容記錄從發病到死亡期間疾病發生、演變進程及診治情況的評估,死因分析及吸取的經驗教訓等,該記錄按衛生部病歷書寫基本規范第27條書寫,可另行單獨保存在科室。

篇3:醫院醫療死亡病例討論制度

醫院醫療死亡病例討論制度

凡死亡病例均要在科內進行死亡病例討論,一般要求在病人死亡后一周內完成。特殊病例及時完成。尸檢病例待病理報告做出后一周內完成。目的在于分析死亡原因,審查診斷是否正確及治療護理過程是否及時適當、存在哪些有待改進的問題與不足,以便總結經驗,吸取教訓,提高治療搶救成功率,降低臨床死亡率。

一、討論由科主任或具有副主任醫師以上任職資格的醫師主持,治療組醫護人員必須參加,其它有關人員也應參加,必要時報請醫務科派員參加。

二、討論時由經管醫師匯報主要病情及診療、搶救過程,上級醫師分析病情,總結經驗、教訓,提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進行全面分析、討論,充分發表意見。最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結論。

三、經管醫師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中。科室《死亡病例討論登記簿》由科主任指定人員記錄,要與病歷記錄相符。記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業技術職稱、入院情況(含入院診斷)、診治經過(重點記錄病情演變及搶救過)、討論意見(主要是處理結果是否存在不足,搶救是否得力,有何經驗教訓及死亡原因分析)、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。