1、首診負(fù)責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的,被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度,書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn),堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救,同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診;被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí),須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn),由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級(jí)查房制度

對(duì)新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見(jiàn),治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問(wèn)病情、查體、觀察用藥的療效,有無(wú)藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點(diǎn)所在,上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時(shí)查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時(shí)采取緊急措施,疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足;對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴},決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn),進(jìn)行必要的教學(xué)工作;開(kāi)展三談三講(談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn));還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診)。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時(shí)間,按時(shí)進(jìn)行,對(duì)急危重患者,可隨時(shí)查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報(bào)病歷,提出要解決的問(wèn)題,對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。查房后,上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級(jí)加蓋印章,以明確責(zé)任。

⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱(chēng)級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診,即全科查房。

4、分級(jí)護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí),并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

①特級(jí)護(hù)理依據(jù):病情危重,隨時(shí)需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)重外傷,如大面積燒傷。護(hù)理要求:設(shè)專(zhuān)人護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無(wú)菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救;制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特護(hù)記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時(shí)測(cè)量病人的生命體征,并做好記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作;認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全;進(jìn)行健康宣教。

②一級(jí)護(hù)理依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時(shí)測(cè)量生命體征變化;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。

③二級(jí)護(hù)理依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng),生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時(shí)巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。

④三級(jí)護(hù)理依據(jù):能下床活動(dòng),生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求:在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng);每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進(jìn)行健康宣教。

5、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫(xiě)出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等,確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班并安排專(zhuān)人協(xié)調(diào)搶救事宜。科室應(yīng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào),書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng),必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級(jí)負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級(jí)制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專(zhuān)家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類(lèi)探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類(lèi)別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。

8、查對(duì)制度

醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

臨床科室開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào));執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法);清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對(duì),無(wú)誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實(shí)施麻醉前,麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng);手術(shù)切皮前,實(shí)行“暫定”,由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù);凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

藥房配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì),是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。

血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)單位。

醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏。發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。

理療科及針灸室各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí),并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對(duì)制度。

9、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書(shū)寫(xiě)表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》要求,建立住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核評(píng)價(jià);醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班:交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。

藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě),由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。

12、會(huì)診制度

凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。

科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意,填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員,可到專(zhuān)科檢查。

急診會(huì)診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng),被邀請(qǐng)的人員,必須隨請(qǐng)隨到。

科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見(jiàn)。

主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。

13、術(shù)前討論制度

住院患者(門(mén)診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等,確保手術(shù)的順利完成。

普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。

重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門(mén)人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。

14、死亡病例討論制度

討論時(shí)限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見(jiàn),同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書(shū)簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。

參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。

討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況,對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。

篇2:醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病員,特別是對(duì)急、危重病員的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外,對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療,邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員,如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,在病情允許的情況下,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四、如遇危重病員需搶救時(shí),首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延或拒絕搶救。

五、對(duì)已接診需會(huì)診或轉(zhuǎn)診的病員,首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書(shū)寫(xiě)病歷后,再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。對(duì)于急診病員特別是危重病員,首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

六、涉及兩科以上疾病的病員收治,由首診科室(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科)組織會(huì)診,協(xié)調(diào)解決,有關(guān)科室均應(yīng)協(xié)同救治,不得推諉。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師(教授)、副主任醫(yī)師(副教授)或主治醫(yī)師查房時(shí),下級(jí)醫(yī)師和有關(guān)人員須參加。科主任(主任醫(yī)師)查房每周至少一次,一般在固定時(shí)間進(jìn)行;責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次;住院(進(jìn)修)醫(yī)師對(duì)所管病人,每天上、下午至少各查房一次。

二、上級(jí)醫(yī)師查房前,住院(進(jìn)修)醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備,并把所需各種資料備齊。查房時(shí),主管醫(yī)師報(bào)告病歷、目前病情,提出需要解決的問(wèn)題,隨時(shí)回答上級(jí)醫(yī)師的提問(wèn)。上級(jí)醫(yī)師查房的意見(jiàn)和決定,要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。

三、科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房要檢查醫(yī)療工作中的重點(diǎn)問(wèn)題,確定疑難、危重病人的診斷及治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;介紹國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新療法;回答下級(jí)醫(yī)師的提問(wèn);檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師和護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見(jiàn),進(jìn)行必要的醫(yī)療、教學(xué)指導(dǎo)工作。對(duì)新入院病人,3日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見(jiàn)。

四、責(zé)任主治醫(yī)師查房,要求對(duì)病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,認(rèn)真聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師的匯報(bào),檢查指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作;尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳、有潛在醫(yī)療糾紛的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論;聽(tīng)取主管醫(yī)師和護(hù)士反映的有關(guān)情況;傾聽(tīng)病人的陳述;檢查病歷并糾正錯(cuò)誤記錄;了解病人病情變化;檢查醫(yī)囑和醫(yī)囑的執(zhí)行情況及治療效果;確定病人的診斷及治療原則;決定病人會(huì)診、出院等事宜;遇有危重及疑難病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示;對(duì)新入院的一般病人查房必須在48小時(shí)內(nèi)完成,危重病人入院后立即查房,并在病歷中體現(xiàn)出查房意見(jiàn)。

五、總住院醫(yī)師查房,指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)新入院病人的診斷和治療,提出初步的處理意見(jiàn),指導(dǎo)危重病人的初步診斷和處理,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。檢查上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)和醫(yī)囑的執(zhí)行情況,檢查病歷書(shū)寫(xiě)和醫(yī)療質(zhì)量。

六、住院醫(yī)師查房,每日查房二次,準(zhǔn)確掌握病人的病情變化,對(duì)危重病人、手術(shù)后病人須隨時(shí)觀察病情變化,并及時(shí)記錄,必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者;根據(jù)病情申請(qǐng)各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查,分析檢查結(jié)果,采取相應(yīng)的措施,主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào);檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑;了解病人的心理及飲食情況;主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。為上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)備好有關(guān)資料,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),準(zhǔn)確匯報(bào)病歷,提出診療方案及需要上級(jí)醫(yī)師解決的問(wèn)題,匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。

三、急危重病人搶救及報(bào)告制度

一、危重病人搶救嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭(zhēng),并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確,各種記錄及時(shí)全面。涉及多專(zhuān)業(yè)病傷時(shí),由主治科室負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。

二、危重病人的搶救工作,一般由科主任,正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時(shí),由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。

三、急危重癥、大手術(shù)、特殊病人及需跨科協(xié)同搶救的病人,應(yīng)及時(shí)報(bào)告給醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng),以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。主持搶救病人的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科填報(bào)危重病人報(bào)告單。

四、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅(jiān)守崗位,要無(wú)條件服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑,但對(duì)搶救病人有益的建議,可提請(qǐng)主持搶救醫(yī)師認(rèn)定后用于搶救病人,原則上不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行,特殊緊急情況下的口頭醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)主持搶救醫(yī)師核對(duì)后執(zhí)行。

五、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救醫(yī)師。

六、需多科協(xié)同搶救的危重病人,原則上由醫(yī)務(wù)科或主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救醫(yī)師。參加多科協(xié)同搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

七、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員,除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外,應(yīng)同時(shí)向保衛(wèi)科匯報(bào)。

八、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室及后勤部門(mén),應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推脫,以充分支持和保證搶救工作的順利進(jìn)行。

九、病情許可情況下,緊急、意外事件病人可轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房以加強(qiáng)治療。首診負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員必須床旁交接,詳細(xì)介紹病情變化及用藥情況,保證危重病人搶救連續(xù)性。

十、醫(yī)務(wù)科應(yīng)動(dòng)態(tài)掌握全院危重病人搶救情況,對(duì)搶救工作給予協(xié)調(diào)指導(dǎo)。

四、醫(yī)務(wù)人員值班制度

一、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師以上人員任二線值班,副主任醫(yī)師以上人員參加三線值班。值班醫(yī)師由科室報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后,方可單獨(dú)值班。

二、值班表上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。未經(jīng)科主任同意,不得擅自調(diào)班。

三、一、二線值班醫(yī)師必須在醫(yī)院值班室值班。值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

四、值班醫(yī)師在班期間,負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人的臨時(shí)處理,遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

五、護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí),須立即前往巡視。如因公必須離開(kāi)時(shí),須向值班護(hù)士和上級(jí)醫(yī)師說(shuō)明去向及聯(lián)系方式,遇搶救時(shí)須在接到通知后立即返回。

六、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲診斷科等科室,須根據(jù)情況安排好值班,堅(jiān)守崗位,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

五、醫(yī)師交接班制度

一、值班醫(yī)師接班時(shí)須按時(shí)到崗,接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,全面負(fù)責(zé)值班期間的醫(yī)療工作。

二、重、危病人須在病床前交接班,當(dāng)班醫(yī)師須在下班前將危重患者的病情及處理事項(xiàng)記入交班本,床前交班后由接班醫(yī)師簽字接收。

三、值班醫(yī)師須巡視病房,特別注意檢查危重病人和手術(shù)后的病人,遇有疑難問(wèn)題時(shí),須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,并做病程記錄。

四、值班醫(yī)師須書(shū)寫(xiě)病程及值班記錄。

五、值班醫(yī)師應(yīng)在每日病房交接班會(huì)上,匯報(bào)值班期間病人有關(guān)病情、治療經(jīng)過(guò)及尚待處理的工作。

六、疑難病例討論制度

一、對(duì)于入院2周后診斷仍不明確;住院期間臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查有重要發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致與原診斷不符或治療上需作重大變更的;治療效果不好者,應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。

二、由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持,病區(qū)醫(yī)師均應(yīng)參加,必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加。

三、討論前由負(fù)責(zé)床位的實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師整理好病例資料,住院醫(yī)師匯報(bào)病史,介紹病情和診療過(guò)程;主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情,提出討論目的及觀點(diǎn);正(副)主任醫(yī)師結(jié)合國(guó)內(nèi)、外資料綜合分析,提出總結(jié)性意見(jiàn),制訂診治措施。

四、討論情況由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記入病歷及記錄本,并經(jīng)主持人審簽。

七、術(shù)前病例討論制度

一、對(duì)手術(shù)難度較大、復(fù)雜、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)都必須進(jìn)行術(shù)前病例討論。

二、一般手術(shù),討論會(huì)由主刀醫(yī)師主持,手術(shù)組醫(yī)師,床位分管護(hù)士或邀請(qǐng)其他科室有關(guān)醫(yī)師參加。術(shù)前談話內(nèi)容應(yīng)在術(shù)前家屬談話前完成。

三、對(duì)于重大,疑難危重病人的術(shù)前討論會(huì)由科主任或科主任指定的主任醫(yī)師組織討論,并應(yīng)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師及有關(guān)人員參與討論。

四、特大手術(shù),新開(kāi)展手術(shù)均須由科主任組織討論。討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史(包括所有檢查結(jié)果),提出診斷及鑒別診斷,手術(shù)指征和術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

五、術(shù)前提出手術(shù)方案,預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的困難及意外,以及相應(yīng)的防范措施(包括術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求)。

六、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn),全面分析,任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論依據(jù),最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。

七、術(shù)前討論情況整理后應(yīng)及時(shí)記入病案。討論情況由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記入病歷及記錄本,并經(jīng)主持人審簽。

八、死亡病例討論制度

一、凡死亡病例,一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論。特殊病例,如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論;尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論會(huì)由科(副)主任主持,參加人員由科(副)主任決定,原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科及其他科室人員參加。對(duì)急危重及疑難死亡病例,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專(zhuān)家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會(huì)人員認(rèn)真分析討論,總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),最后由主持者歸納小結(jié)。

四、討論情況由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記入病歷及記錄本,并經(jīng)主持人審簽。

五、如為醫(yī)療缺陷,應(yīng)初步定性,提出處理意見(jiàn),及時(shí)上報(bào)。

九、手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入制度

一、手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

按《轉(zhuǎn)發(fā)深圳市衛(wèi)生局的通知》(北大深醫(yī)[2006]41號(hào))執(zhí)行。

二、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

各級(jí)醫(yī)師確定主持某個(gè)手術(shù)前,必須在(本院或進(jìn)修所在醫(yī)院)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完成一定例數(shù)的病例(各科室根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度確定具體完成例數(shù)),達(dá)到要求例數(shù)后由醫(yī)師個(gè)人提出申請(qǐng),經(jīng)科室技術(shù)核心小組(由科主任及2名專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干組成)考核合格后向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)撌中g(shù)的權(quán)限。學(xué)科帶頭人或科主任的手術(shù)權(quán)限由醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)考核。所有醫(yī)師須經(jīng)審批同意授權(quán)后方可開(kāi)展相應(yīng)類(lèi)別和級(jí)別的手術(shù)。

(一)低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持經(jīng)授權(quán)的一級(jí)手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展經(jīng)授權(quán)的二級(jí)手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的二級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展經(jīng)授權(quán)的三級(jí)手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的三級(jí)手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展經(jīng)授權(quán)的四級(jí)手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的四級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持經(jīng)授權(quán)的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(八)國(guó)家、省、市規(guī)定需資格準(zhǔn)入的手術(shù),手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

(九)新調(diào)入、聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)在高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。新調(diào)入的學(xué)科帶頭人須將以往開(kāi)展手術(shù)情況總結(jié)申報(bào),然后由醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)考核認(rèn)定。

(十)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不授予單獨(dú)操作各級(jí)手術(shù)的權(quán)限。進(jìn)修醫(yī)師確實(shí)需要的,由科室根據(jù)其職稱(chēng)和實(shí)際能力經(jīng)考核后,參照上述原則申報(bào)比實(shí)際職稱(chēng)低一級(jí)的手術(shù)權(quán)限,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

(十一)外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。

(十二)邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)按照醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

(十三)禁止(1)低級(jí)別醫(yī)師做高級(jí)別手術(shù),(2)跨專(zhuān)業(yè)手術(shù),(3)開(kāi)展未經(jīng)授權(quán)準(zhǔn)入的各類(lèi)各級(jí)手術(shù)。

(十四)急診手術(shù)原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下,在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間,任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下,有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí),應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

三、醫(yī)師個(gè)人手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入和管理

(一)學(xué)科帶頭人或科主任的手術(shù)權(quán)限報(bào)醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)審批,其他各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批。

(二)各級(jí)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成某類(lèi)手術(shù)一定例數(shù)后填寫(xiě)《醫(yī)師個(gè)人手術(shù)權(quán)限申報(bào)表》并提出申請(qǐng),經(jīng)科室技術(shù)核心小組考核合格、審批同意后向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)獨(dú)立操作該手術(shù)的權(quán)限。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申報(bào)醫(yī)師的資質(zhì)、手術(shù)開(kāi)展情況、科室考核意見(jiàn)等對(duì)醫(yī)師的個(gè)人手術(shù)權(quán)限申報(bào)進(jìn)行審核。

(三)各級(jí)醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)審批同意后授予所申請(qǐng)級(jí)別和類(lèi)別的手術(shù)權(quán)限,授權(quán)后方可獨(dú)立開(kāi)展該類(lèi)手術(shù)。

(四)醫(yī)師因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī),造成手術(shù)患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙的,將暫停醫(yī)師該類(lèi)手術(shù)權(quán)限3~6個(gè)月,經(jīng)培訓(xùn)考核合格后由醫(yī)師提出再次申請(qǐng)單獨(dú)操作該類(lèi)手術(shù)的權(quán)限,醫(yī)務(wù)科或?qū)＜椅瘑T會(huì)根據(jù)考核情況決定是否再次授予。

(五)手術(shù)權(quán)限申報(bào)時(shí)間暫定于每年4月和10月下旬,醫(yī)務(wù)科或?qū)＜椅瘑T會(huì)于申報(bào)的下個(gè)月底前評(píng)價(jià)、審核授予各級(jí)醫(yī)師該年度的各級(jí)手術(shù)權(quán)限。

(六)未進(jìn)行申報(bào)的醫(yī)師不得單獨(dú)操作各級(jí)手術(shù),對(duì)超越權(quán)限的手術(shù)和人員麻醉科、手術(shù)室將不予安排手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

按《轉(zhuǎn)發(fā)深圳市衛(wèi)生局的通知》(北大深醫(yī)[2006]41號(hào))執(zhí)行。

五、門(mén)診手術(shù):門(mén)診手術(shù)只能施行局麻下的小型體表手術(shù),禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手術(shù)。

六、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格手術(shù)審批權(quán)限。

七、對(duì)違反手術(shù)管理制度,造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故、法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的由當(dāng)事人和科主任承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

十、會(huì)診制度

一、凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二、科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

三、科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師簽字同意,填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時(shí)內(nèi)完成,并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕患者,可到專(zhuān)科檢查。

四、急診會(huì)診:一般急會(huì)診,由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單,上級(jí)醫(yī)師簽字同意,并在會(huì)診單上注明“急”字,應(yīng)邀科室應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。病情特別緊急(或搶救)可先通過(guò)電話邀請(qǐng),后補(bǔ)填會(huì)診單,應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往。

五、院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知相關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。

六、院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與相關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由科主任主持,必要時(shí)也可由申請(qǐng)方醫(yī)師攜帶病歷,陪同患者到院外會(huì)診,也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄,會(huì)診中要詳細(xì)檢查,明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。

十一、轉(zhuǎn)診制度

一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者,經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意,并在會(huì)診申請(qǐng)單上簽署意見(jiàn),轉(zhuǎn)出科聯(lián)系好床位,方可專(zhuān)科。

二、轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)入患者應(yīng)優(yōu)先安排,及時(shí)轉(zhuǎn)科。如急、危、重病人,轉(zhuǎn)入科應(yīng)盡快解決床位;如轉(zhuǎn)科過(guò)程中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的可能,應(yīng)待病人穩(wěn)定后,由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)入科。

三、轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄,通知住院處,按聯(lián)系的時(shí)間派人陪送到轉(zhuǎn)入科,向值班人員交代有關(guān)情況。

四、危重患者轉(zhuǎn)科時(shí),轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師當(dāng)面交代病情。

五、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件,對(duì)不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者,由科主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科(必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)),由醫(yī)務(wù)科與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系同意后方可轉(zhuǎn)院。

六、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征。轉(zhuǎn)院途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者,不宜轉(zhuǎn)院。

七、轉(zhuǎn)院應(yīng)征求患者親屬、單位意見(jiàn),向其交代注意事項(xiàng)、是否護(hù)送等問(wèn)題。

八、轉(zhuǎn)院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)好詳細(xì)病歷摘要,辦好有關(guān)手續(xù)。

九、未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),患者親屬、單位要求轉(zhuǎn)院者,按出院處理。

篇3:醫(yī)療安全十三項(xiàng)核心制度

“醫(yī)療安全十三項(xiàng)核心制度”主要包括以下內(nèi)容:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、臨床用血審核制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度。

?現(xiàn)將各項(xiàng)制度要點(diǎn)整理如下:

一、首診負(fù)責(zé)制度:

1、第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)要對(duì)所接診的病人負(fù)責(zé),不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫(yī)師除要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外,對(duì)診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)對(duì)癥治療,并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,待明確診斷后,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、首診醫(yī)師開(kāi)具的各種檢查單,當(dāng)班不能出結(jié)果者,應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時(shí)間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時(shí)收住院,如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、如遇危重病人需搶救時(shí),首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對(duì)己接診的病人,需要會(huì)診及轉(zhuǎn)科者,首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度:

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加,科主任、主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師查房每周2-3次,查房在上午進(jìn)行,住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。

2、對(duì)危重病人,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)查病人。

3、查房前醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等,查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷,當(dāng)前病情,并提出所要解決的問(wèn)題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房?jī)?nèi)容作認(rèn)真科學(xué)的記錄,以便記錄完整,反映出病程的轉(zhuǎn)歸,治療療效等動(dòng)態(tài)變化。

5、查房時(shí)上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,因客觀原因不能執(zhí)行時(shí)必須向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)。

三、會(huì)診制度:

1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針,使病人能及時(shí)得到正確的診斷和治療。會(huì)診時(shí)要詳細(xì)檢查,明確提出會(huì)診意見(jiàn),主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真落實(shí)實(shí)施。

2、會(huì)診前要做好必要的準(zhǔn)備工作,會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細(xì)介紹病情,做好會(huì)診記錄,會(huì)診后根據(jù)會(huì)診結(jié)果認(rèn)真落實(shí)。

3、一般會(huì)診應(yīng)逐級(jí)按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進(jìn)行。

1)科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出,科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2)科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,主治醫(yī)師同意,填寫(xiě)會(huì)診單,送到應(yīng)邀科室,應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時(shí)內(nèi)完成,并填寫(xiě)會(huì)診記錄。

3)急診會(huì)診:應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會(huì)診申請(qǐng)后應(yīng)在10分鐘

內(nèi)到達(dá),極危重?fù)尵葧?huì)診,應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá),不得拖延。

4)院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意,并與應(yīng)邀科室聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)科要派人參加。

5)院外會(huì)診:由科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意,并與應(yīng)邀單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間后,由醫(yī)務(wù)科或會(huì)診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來(lái)會(huì)診,會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科要派人參加。

四、危重患者搶救制度:

1、各科遇有危重病人,住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師,同時(shí)填

寫(xiě)危重病人通知單,上報(bào)醫(yī)務(wù)科,并與病人家屬或單位聯(lián)系,各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救,必要時(shí)成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。

2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī),搶救藥品和器材要保持常備

完善,有固定位置,保證隨時(shí)應(yīng)用,并定期進(jìn)行檢查和消毒,專(zhuān)人管理。

3、搶救危重病人時(shí)科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協(xié)助搶救時(shí),被邀請(qǐng)人員必須及時(shí)到場(chǎng),認(rèn)真參加搶救,不得拒絕和拖延時(shí)間。

5、多科搶救時(shí),由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或

院長(zhǎng)指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。

6、在搶救工作中,記錄要及時(shí)、詳細(xì),時(shí)間要準(zhǔn)確,搶救結(jié)束后,要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、凡重大傷亡事故及大批來(lái)院搶救的病人,應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告,并要逐級(jí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門(mén)。

五、疑難病例討論制度:

1、凡遇疑難病例由科主任主持,組織科內(nèi)有關(guān)人員參加,與他科有關(guān)時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。

2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報(bào)告病情,幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見(jiàn)。

3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論,由主持人負(fù)責(zé)總結(jié),盡早明確診斷,提出檢查治療方案。

4、討論情況應(yīng)專(zhuān)頁(yè)記錄。

六、死亡病例討論制度:

1、死亡病例均須進(jìn)行討論,一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開(kāi),特殊病例應(yīng)即時(shí)討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持,醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加,如結(jié)合帶教可擴(kuò)大參加人員范圍;對(duì)待特殊病例和有教學(xué)意義的病例,由醫(yī)務(wù)行政部門(mén)組織舉行臨床病案討論會(huì),以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。

3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),另立專(zhuān)頁(yè),并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。

4、內(nèi)容包括:

1)討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。

2)病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后診斷(包括尸檢和病理診斷)。

3)參加者發(fā)言記錄,重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn),死亡原因分析、搶

救措施意見(jiàn),經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等。

4)主持人的總結(jié)意見(jiàn)。

5、參加討論人員對(duì)討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。

七、術(shù)前討論制度:

1、對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

2、由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加討論。

3、討論內(nèi)容包括:手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點(diǎn)、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。

4、討論情況應(yīng)專(zhuān)頁(yè)記錄。

八、手術(shù)分級(jí)制度:

1、一類(lèi)手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批;二類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批;三類(lèi)手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批;四類(lèi)手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批;

2、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù),超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師審批或幫助進(jìn)行。

3、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù),術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者,診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí),除術(shù)前仔細(xì)討論外,應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者,同時(shí)報(bào)院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)。

4、手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好“手術(shù)知情同意書(shū)”,必須由患者簽字或由患者填寫(xiě)“授權(quán)委托書(shū)”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無(wú)行為能力且家屬不在場(chǎng)時(shí),由科主任或值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度:

1、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)書(shū)》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施,確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。

3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥,應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請(qǐng)用血。

4、手術(shù)患者,提倡無(wú)輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。

5、申請(qǐng)輸血量400-800毫升需由輸血科主任審批;申請(qǐng)輸血量超過(guò)1000毫升(含1000毫升),由輸血科上報(bào)醫(yī)務(wù)科,需由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審批;臨床輸血一次用血、備血超過(guò)2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,提前24小時(shí)通知輸血科。

6、急診輸血時(shí)可先用血,后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補(bǔ)辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過(guò)1000毫升(含1000毫升),要到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦審批手續(xù)。

十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度:

內(nèi)容詳見(jiàn)《衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

十一、交接班制度:

1、各科在非辦公時(shí)間及假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室具體情況安排,不能脫崗、漏崗;

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室,接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時(shí),應(yīng)巡視病房,了解危重病人情況;

3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作,值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好記錄,并扼要記入交班簿。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理,對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查、填寫(xiě)病歷,給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi),護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí),應(yīng)立即前往診視,如有事離開(kāi),必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向(指在本院內(nèi),不得離開(kāi)醫(yī)院)。

7、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告,交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗(yàn)、放射線科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在值班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

十二、查對(duì)制度:

查對(duì)制度是保證病人安全,防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。

1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,業(yè)

務(wù)熟練。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度,無(wú)論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品,如:藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等,必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚、有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的,應(yīng)禁止使

用。

4、在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng),必須立即停用,再次進(jìn)行

查對(duì)工作,包括應(yīng)用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應(yīng)按要求妥善保管備查。

5、查對(duì)制度包括有:臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類(lèi)別的查對(duì)制度。

十三、分級(jí)護(hù)理制度:

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。共分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1、特級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

2)重癥監(jiān)護(hù)患者;

3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;

6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;

7)其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求:

1)嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;

2)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

3)根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;

4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;

5)保持患者的舒適和功能體位;

6)實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

4)生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求:

1)每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;

5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;

2)生活部分自理的患者。

護(hù)理要求:

1)每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;

5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求:

1)每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。