一、首診負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病員,特別是對急、危重病員的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

二、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療,邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診,診斷明確后即轉有關科室治療。

三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員,如因本院條件所限,確需轉院者,在病情允許的情況下,按轉院制度執行。

四、如遇危重病員需搶救時,首診醫師首先搶救并及時報請上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延或拒絕搶救。

五、對已接診需會診或轉診的病員,首診醫師應在初步檢查并書寫病歷后,再請相關科室會診或轉診治療。對于急診病員特別是危重病員,首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。

六、涉及兩科以上疾病的病員收治,由首診科室(必要時由醫務科)組織會診,協調解決,有關科室均應協同救治,不得推諉。

二、三級醫師查房制度

一、科主任、主任醫師(教授)、副主任醫師(副教授)或主治醫師查房時,下級醫師和有關人員須參加。科主任(主任醫師)查房每周至少一次,一般在固定時間進行;責任主治醫師每日查房一次;住院(進修)醫師對所管病人,每天上、下午至少各查房一次。

二、上級醫師查房前,住院(進修)醫師須認真準備,并把所需各種資料備齊。查房時,主管醫師報告病歷、目前病情,提出需要解決的問題,隨時回答上級醫師的提問。上級醫師查房的意見和決定,要詳細記錄在當日的病程記錄中。

三、科主任、主任醫師或副主任醫師查房要檢查醫療工作中的重點問題,確定疑難、危重病人的診斷及治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;介紹國內外的新進展、新觀點、新療法;回答下級醫師的提問;檢查醫囑、病歷、護理質量;聽取下級醫師和護士對診療和護理的意見,進行必要的醫療、教學指導工作。對新入院病人,3日內應有副主任醫師以上醫師查房意見。

四、責任主治醫師查房,要求對病人分組進行系統查房,認真聽取下級醫師的匯報,檢查指導下級醫師的工作;尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳、有潛在醫療糾紛的病人進行重點檢查和討論;聽取主管醫師和護士反映的有關情況;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正錯誤記錄;了解病人病情變化;檢查醫囑和醫囑的執行情況及治療效果;確定病人的診斷及治療原則;決定病人會診、出院等事宜;遇有危重及疑難病例及時向上級醫師匯報、請示;對新入院的一般病人查房必須在48小時內完成,危重病人入院后立即查房,并在病歷中體現出查房意見。

五、總住院醫師查房,指導住院醫師對新入院病人的診斷和治療,提出初步的處理意見,指導危重病人的初步診斷和處理,并及時向上級醫師匯報。檢查上級醫師查房意見和醫囑的執行情況,檢查病歷書寫和醫療質量。

六、住院醫師查房,每日查房二次,準確掌握病人的病情變化,對危重病人、手術后病人須隨時觀察病情變化,并及時記錄,必要時請上級醫師檢查患者;根據病情申請各項化驗和檢查,分析檢查結果,采取相應的措施,主動向上級醫師匯報;檢查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑;了解病人的心理及飲食情況;主動征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。為上級醫師查房準備好有關資料,上級醫師查房時,準確匯報病歷,提出診療方案及需要上級醫師解決的問題,匯報上級醫師指示的執行情況。

三、急危重病人搶救及報告制度

一、危重病人搶救嚴格執行首診負責制,不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及多專業病傷時,由主治科室負責邀請有關科室參加搶救。

二、危重病人的搶救工作,一般由科主任,正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。

三、急危重癥、大手術、特殊病人及需跨科協同搶救的病人,應及時報告給醫務科、護理部和主管院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。主持搶救病人的科室應向醫務科填報危重病人報告單。

四、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅守崗位,要無條件服從主持搶救醫師的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救醫師認定后用于搶救病人,原則上不得以口頭醫囑形式直接執行,特殊緊急情況下的口頭醫囑應經主持搶救醫師核對后執行。

五、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救醫師的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救醫師。

六、需多科協同搶救的危重病人,原則上由醫務科或主管副院長領導搶救工作,并指定主持搶救醫師。參加多科協同搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

七、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員,除應積極進行搶救工作外,應同時向保衛科匯報。

八、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室及后勤部門,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推脫,以充分支持和保證搶救工作的順利進行。

九、病情許可情況下,緊急、意外事件病人可轉重癥監護病房以加強治療。首診負責醫護人員必須床旁交接,詳細介紹病情變化及用藥情況,保證危重病人搶救連續性。

十、醫務科應動態掌握全院危重病人搶救情況,對搶救工作給予協調指導。

四、醫務人員值班制度

一、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班,主治醫師以上人員任二線值班,副主任醫師以上人員參加三線值班。值班醫師由科室報醫務科批準備案后,方可單獨值班。

二、值班表上報醫務科備案。未經科主任同意,不得擅自調班。

三、一、二線值班醫師必須在醫院值班室值班。值班醫師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

四、值班醫師在班期間,負責各項臨時性醫療工作和病人的臨時處理,遇有疑難問題時應及時請上級醫師處理。

五、護理人員邀請查看病人時,須立即前往巡視。如因公必須離開時,須向值班護士和上級醫師說明去向及聯系方式,遇搶救時須在接到通知后立即返回。

六、藥房、檢驗科、放射科、超聲診斷科等科室,須根據情況安排好值班,堅守崗位,保證臨床醫療工作的順利進行。

五、醫師交接班制度

一、值班醫師接班時須按時到崗,接受各級醫師交辦的醫療工作,全面負責值班期間的醫療工作。

二、重、危病人須在病床前交接班,當班醫師須在下班前將危重患者的病情及處理事項記入交班本,床前交班后由接班醫師簽字接收。

三、值班醫師須巡視病房,特別注意檢查危重病人和手術后的病人,遇有疑難問題時,須及時請示上級醫師,并做病程記錄。

四、值班醫師須書寫病程及值班記錄。

五、值班醫師應在每日病房交接班會上,匯報值班期間病人有關病情、治療經過及尚待處理的工作。

六、疑難病例討論制度

一、對于入院2周后診斷仍不明確;住院期間臨床及實驗室檢查有重要發現,導致與原診斷不符或治療上需作重大變更的;治療效果不好者,應進行疑難病例討論。

二、由副主任醫師以上醫師主持,病區醫師均應參加,必要時邀請有關科室人員參加。

三、討論前由負責床位的實習醫師、住院醫師或進修醫師整理好病例資料,住院醫師匯報病史,介紹病情和診療過程;主治醫師應詳細分析病情,提出討論目的及觀點;正(副)主任醫師結合國內、外資料綜合分析,提出總結性意見,制訂診治措施。

四、討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本,并經主持人審簽。

七、術前病例討論制度

一、對手術難度較大、復雜、疑難、新開展的手術都必須進行術前病例討論。

二、一般手術,討論會由主刀醫師主持,手術組醫師,床位分管護士或邀請其他科室有關醫師參加。術前談話內容應在術前家屬談話前完成。

三、對于重大,疑難危重病人的術前討論會由科主任或科主任指定的主任醫師組織討論,并應邀請麻醉醫師及有關人員參與討論。

四、特大手術,新開展手術均須由科主任組織討論。討論時由經治醫師匯報病史(包括所有檢查結果),提出診斷及鑒別診斷,手術指征和術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。

五、術前提出手術方案,預計術中可能出現的困難及意外,以及相應的防范措施(包括術后觀察事項以及護理要求)。

六、討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論依據,最后盡可能達到意見統一,并作出明確結論。

七、術前討論情況整理后應及時記入病案。討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本,并經主持人審簽。

八、死亡病例討論制度

一、凡死亡病例,一般應在一周內進行討論。特殊病例,如死因不明、醫療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論;尸檢病例,待病理報告發出后一周內進行討論。

二、死亡病例討論會由科(副)主任主持,參加人員由科(副)主任決定,原則上科室全體醫護人員參加,必要時由醫務科及其他科室人員參加。對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結診治經驗。吸取經驗教訓,最后由主持者歸納小結。

四、討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本,并經主持人審簽。

五、如為醫療缺陷,應初步定性,提出處理意見,及時上報。

九、手術分級管理及手術權限準入制度

一、手術及手術醫師分級

按《轉發深圳市衛生局的通知》(北大深醫[2006]41號)執行。

二、各級醫師手術權限

各級醫師確定主持某個手術前,必須在(本院或進修所在醫院)上級醫師指導下至少主持完成一定例數的病例(各科室根據專科特點、手術復雜、難易程度確定具體完成例數),達到要求例數后由醫師個人提出申請,經科室技術核心小組(由科主任及2名專業技術骨干組成)考核合格后向醫務科申請該手術的權限。學科帶頭人或科主任的手術權限由醫院專家委員會考核。所有醫師須經審批同意授權后方可開展相應類別和級別的手術。

(一)低年資住院醫師:在上級醫師指導下,可主持經授權的一級手術。

(二)高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫師臨場指導下可逐步開展經授權的二級手術。

(三)低年資主治醫師:可主持經授權的二級手術,在上級醫師臨場指導下,逐步開展經授權的三級手術。

(四)高年資主治醫師:可主持經授權的三級手術。

(五)低年資副主任醫師:可主持經授權的三級手術,在上級醫師臨場指導下,逐步開展經授權的四級手術。

(六)高年資副主任醫師:可主持經授權的四級手術,在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持經授權的新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師:可主持經授權的四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)國家、省、市規定需資格準入的手術,手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

(九)新調入、聘任的各級醫師獨立開展手術前應在高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。新調入的學科帶頭人須將以往開展手術情況總結申報,然后由醫院專家委員會考核認定。

(十)進修、實習醫師不授予單獨操作各級手術的權限。進修醫師確實需要的,由科室根據其職稱和實際能力經考核后,參照上述原則申報比實際職稱低一級的手術權限,經醫務科審批同意后授予相應手術權限。

(十一)外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。

(十二)邀請外院專家會診手術、新技術新項目手術按照醫院相關文件執行。

(十三)禁止(1)低級別醫師做高級別手術,(2)跨專業手術,(3)開展未經授權準入的各類各級手術。

(十四)急診手術原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下,在上級醫生暫時不能到場主持手術期間,任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下,有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術,不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時,應立即口頭上報請示。

三、醫師個人手術權限準入和管理

(一)學科帶頭人或科主任的手術權限報醫院專家委員會審批,其他各級醫師的手術權限由醫務科負責審批。

(二)各級醫師在上級醫師指導下完成某類手術一定例數后填寫《醫師個人手術權限申報表》并提出申請,經科室技術核心小組考核合格、審批同意后向醫務科申請獨立操作該手術的權限。醫務科根據申報醫師的資質、手術開展情況、科室考核意見等對醫師的個人手術權限申報進行審核。

(三)各級醫師經醫務科或醫院專家委員會審批同意后授予所申請級別和類別的手術權限,授權后方可獨立開展該類手術。

(四)醫師因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療規范、常規,造成手術患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙的,將暫停醫師該類手術權限3~6個月,經培訓考核合格后由醫師提出再次申請單獨操作該類手術的權限,醫務科或專家委員會根據考核情況決定是否再次授予。

(五)手術權限申報時間暫定于每年4月和10月下旬,醫務科或專家委員會于申報的下個月底前評價、審核授予各級醫師該年度的各級手術權限。

(六)未進行申報的醫師不得單獨操作各級手術,對超越權限的手術和人員麻醉科、手術室將不予安排手術。

四、手術審批權限

按《轉發深圳市衛生局的通知》(北大深醫[2006]41號)執行。

五、門診手術:門診手術只能施行局麻下的小型體表手術,禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手術。

六、手術醫師應嚴格掌握手術指征,做好充分的術前準備,嚴格手術審批權限。

七、對違反手術管理制度,造成醫療差錯、事故、法律糾紛或醫院經濟損失的由當事人和科主任承擔相應的責任。

十、會診制度

一、凡遇疑難病例,應及時申請會診。

二、科內會診:由經治醫師或主治醫師提出,科主任召集有關醫務人員參加。

三、科間會診:由經治醫師提出,上級醫師簽字同意,填寫會診單。應邀醫師要在24小時內完成,并寫會診記錄。如需專科會診的輕患者,可到專科檢查。

四、急診會診:一般急會診,由經治醫師填寫會診單,上級醫師簽字同意,并在會診單上注明“急”字,應邀科室應在10分鐘內到位。病情特別緊急(或搶救)可先通過電話邀請,后補填會診單,應邀科室必須立即派醫師前往。

五、院內會診:由科主任提出,經醫務科同意,并確定會診時間,通知相關人員參加。一般由申請科主任主持,醫務科要有人參加。

六、院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經醫務科同意,并與相關單位聯系,確定會診時間。會診由科主任主持,必要時也可由申請方醫師攜帶病歷,陪同患者到院外會診,也可將病歷資料寄發有關單位,進行書面會診。

七、科內、科間、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄,會診中要詳細檢查,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。

十一、轉診制度

一、凡住院病人因病情需要轉科者,經轉入科會診同意,并在會診申請單上簽署意見,轉出科聯系好床位,方可專科。

二、轉入科對轉入患者應優先安排,及時轉科。如急、危、重病人,轉入科應盡快解決床位;如轉科過程中有導致生命危險的可能,應待病人穩定后,由轉出科醫師陪送至轉入科。

三、轉科前由經治醫師開出轉科醫囑,并寫好轉科記錄,通知住院處,按聯系的時間派人陪送到轉入科,向值班人員交代有關情況。

四、危重患者轉科時,轉出科室醫師應向轉入科室醫師當面交代病情。

五、醫院因限于技術和設備條件,對不能診治的患者需轉往外院診治者,由科主任提出,報醫務科(必要時報院長或主管副院長),由醫務科與轉入醫院聯系同意后方可轉院。

六、轉院必須嚴格掌握指征。轉院途中有加重病情導致生命危險者,不宜轉院。

七、轉院應征求患者親屬、單位意見,向其交代注意事項、是否護送等問題。

八、轉院時經治醫師負責寫好詳細病歷摘要,辦好有關手續。

九、未經科主任同意和醫務科批準,患者親屬、單位要求轉院者,按出院處理。

篇2:醫院核心制度之醫療技術準入與管理制度

醫院十三項核心制度之醫療技術準入與管理制度

1.醫療人員技術準入

1.1醫師在本院范圍內從事執業活動,在進行醫學診療、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文書,選擇合理的醫療、預防、保健方案;必須在注冊的執業范圍內持有醫師資格證書、醫師執業證書。

1.2在需要大型儀器設備上崗證的科室與部門,除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對于只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員,只能撰寫描述性報告,供臨床參考,不得出具診斷性報告。其他專科執業醫師從事超聲檢查工作時,必須具備大型儀器上崗證書且僅限于所在專科執業范圍內的超聲檢查診斷工作。

2.手術準入

2.1根據手術技術難度、復雜性和風險度,將手術分為四級。

2.1.1一級手術:技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術,由住院醫師或以上醫師審批簽發手術通知單。

2.1.2二級手術:技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術,由主治或以上醫師審批簽發手術通知單。

2.1.3三級手術:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術,由科主任或主任醫師審批簽發手術通知單。

2.1.4四級手術:技術難度大、手術過程復雜、特殊病例的重大手術,須填寫《重大手術審批單》;科主任根據科內討論情況,簽署意見后報醫務科,由醫務科專管負責人審批。

2.1.5特殊手術:特殊保健對象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時內需再次手術的、高風險手術、需要邀請外院醫師來院參加手術、大器官移植等,須科內討論,科主任簽字報醫務科審批,同意后由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

2.2執業醫師,異地異單位施行手術,需按要求辦理相關審批。

2.3建立手術準入制度,杜絕手術醫師超范圍手術。手術醫師可根據實際工作年限、職稱、工作能力、完成規定一助工作量,由本人提出手術準入書面申請,科主任負責組織審核評議小組進行審核評議,同意后方能操作該類手術。醫務科負責抽查準入執行。

3.新技術、新項目準入

3.1醫療技術分類準入

3.1.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切,醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫院批準準入,方可開展。

3.1.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。由市衛生局批準準入。

3.1.3第三類醫療技術是指具有下列情形之一,需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術:涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。由市衛生局和衛生部批準準入。

3.2一類項目報醫院批準。新醫療技術的要素包括以下內容。

3.2.1臨床上全新的診療技術方法或手段。

3.2.2常規診療技術的新應用(包括藥物)。

3.2.3新的疾病或病型的發現與診治。

3.2.4新醫療技術業務的引進(包括新的診療設備的使用)。

3.2.5常規診療技術核心內容的改進和完善。

3.2.6超出當前診療常規規定范圍的其他技術業務。

3.3新醫療技術業務的開展必須經過報告審批程序獲準后進行,報告審批程序如下。

3.3.1科室討論,科主任簽字。

3.3.2醫務科初審(一般新醫療技術業務)。

3.3.3院領導、醫院倫理管理委員會審批(重大新醫療技術業務項目)。

3.4二、三類項目報衛生局、衛生部批準(新的診療科目和其他要求報批的新醫療技術業務項目)。

3.4.1填寫新技術項目申請表,內容包括:

3.4.1.1醫療機構名稱、級別、類別,相應診療科目登記情況,相應科室設置情況。

3.4.1.2開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案。

3.4.1.3該項醫療技術的基本情況,包括國內外應用情況、適應證、禁忌征、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。

3.4.1.4開展該項醫療技術具備的條件,包括主要技術人員的職業注冊情況、資質、相關履歷、醫療機構的設備及設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案。

3.4.1.5本機構醫學倫理審查報告。

3.4.1.6其他需要說明的問題。

3.4.2開展新醫療技術業務人員的相關培訓或學習證明原件及其復印件。

3.4.3所有儀器設備的規范證明材料。

3.4.4國內外開展此項新醫療技術業務的現況說明及主要參考文獻的復印件。

3.5開展新項目必須符合醫療衛生法律法規、部門規章及診療護理規范。不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術,違者一經發現,立即停止違規項目,并根據醫院有關制度進行處罰。

3.6醫務科應按照《上海市醫療技術臨床應用準入管理辦法》的要求,經院學術委員會對所申請的新技術項目討論通過后,將申請材料上報市衛生局。

3.7獲批準開展新技術的科室應嚴格按照實施方案執行,每年度向醫務科匯報執行情況。

3.8醫務科對開展的新技術建立檔案資料,包括申請、審批、實施及監控的記錄等,并對其安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。

當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生改變,可能會影響到醫療技術的安全和質量

1.1時,應當及時向醫務科報告,必要時中止此項技術;按規定進行評估后,符合規定的,方可重新開展。

1.2科主任應對新開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測與評估,一旦意外發生,應積極采取相應措施,并及時報告醫務科。

1.3新技術的臨床應用,必須符合倫理道德規范,在應用過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全。

1.4醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術,鼓勵引進國內外先進醫療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性存在問題的新技術。

1.5特別規定

1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫療技術業務,可直接先報告科主任,同意后方可實施,事后到醫務科備案。

1.5.2對違反本制度者,予以暫時離崗學習1~3個月,并在相關制度考核合格后重新上崗。

2.醫療技術實行分類、分級管理

2.1醫療技術分為三類:

2.1.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切,醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

2.1.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

2.1.3第三類醫療技術是指具涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

2.2醫療技術分級管理:

2.2.1第三類醫療技術的臨床應用管理工作由衛生部負責。

2.2.2第二類醫療技術臨床應用管理工作由省級衛生行政部門負責。

2.2.3第一類醫療技術臨床應用由醫院根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。

2.3醫院現已通過的第二類醫療技術為"臨床基因擴增檢驗技術"。

2.4院內開展的臨床檢驗項目必須是衛生部公布的準予開展的臨床檢驗項目,禁止在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。

2.5醫療技術臨床應用能力審核

2.5.1第三類醫療技術首次應用于臨床前,必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查

2.5.2第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度

2.5.3對醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的能力技術審核。

2.6第二、三類醫療技術審核機構應當符合以下條件:

2.6.1有健全的組織機構和完善的管理體系;

2.6.2在醫學專業領域具有權威性;

2.6.3學術作風科學、嚴謹、規范;

2.6.4省級以上衛生行政部門規定的其他條件。

2.7醫療技術審核機構專家庫成員應當由醫學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成,并符合下列條件:

2.7.1熟悉、掌握有關法律、法規和規章;

2.7.2健康狀況能夠勝任評價工作;

2.7.3省級以上衛生行政部門規定的其他條件;

2.7.4技術審核機構聘請上述人員進入專家庫可以不受行政區域限制。

2.8開展第二、三類醫療技術應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。符合下列條件的本院可以向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請:

2.8.1該項醫療技術符合相應衛生行政部門的規劃;

2.8.2有衛生行政部門批準的相應診療科目;

2.8.3有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的主要專業技術人員;

2.8.4有與開展該項醫療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件;

2.8.5該項醫療技術通過本機構醫學倫理審查;

2.8.6完成相應的臨床試驗研究,有安全、有效的結果;

2.8.7近5年相關業務無不良記錄;

2.8.8有與該項醫療技術相關的管理制度和質量保障措施;

2.8.9省級以上衛生行政部門規定的其他條件。

2.9申請醫療技術臨床應用能力技術審核時,應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告,內容包括:

2.9.1醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況;

2.9.2開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案;

2.9.3該項醫療技術的基本概況,包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等;

2.9.4開展該項醫療技術具備的條件,包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷,醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案;

2.9.5本機構醫學倫理審查報告;

2.9.6其他需要說明的問題。

2.10有下列情形之一的,不得向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請:

2.10.1申請的醫療技術是衛生部廢除或者禁止使用的;

2.10.2申請的醫療技術未列入相應目錄的;

2.10.3申請的醫療技術距上次同一醫療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的;

2.10.4省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

2.11自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內,每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況,包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。

2.11.1在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的,應當立即停止該項醫療技術的臨床應用,并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告:

2.11.2該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用;

2.11.3從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化,不能正常臨床應用;

2.11.4發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果;

2.11.5該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患;

2.11.6該項醫療技術存在倫理缺陷;

2.11.7該項醫療技術臨床應用效果不確切;

2.11.8省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

2.12應當報請批準其臨床應用該項醫療技術的衛生行政部門決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核:

2.12.1與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化,可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的;

2.12.2該項醫療技術非關鍵環節發生改變的;

2.12.31年內未在臨床應用的;

2.12.4該項醫療技術中止1年以上擬重新開展的。

篇3:醫療核心制度:臨床用血管理制度

十五項醫療核心制度:臨床用血管理制度

1、醫院輸血管理委員會負責全院臨床采用血規范管理和技術指導,組織臨床合理用血、科學用血的教育與培訓。

2、輸血科負責制定申報全院的臨床用血計劃,定期檢查臨床用血制度執行情況,并參與與輸血相關的疾病診斷、治療、科研。

3、臨床醫務人員嚴格執行衛生部制定的《臨床輸血技術規范》,從嚴控制臨床用血,積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例,應當達到衛生部規定的要求(紅細胞70%,成份血70%)。輸血是首先考慮輸成分血,特殊需要才能適當考慮輸全血。經治醫師應當動員條件合適的患者自身儲血,自體輸血,或動員親友獻血,醫院將上述工作情況作為評價醫生個人工作業績的重要考核內容。

4、臨床輸血由醫師填寫血型交叉單、輸血申請單(包括血漿),標明輸血適應癥,上級醫師核準簽名,報輸血科備血,并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報輸血科(急診、搶救可當天用血)。輸血申請單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升,須同時填寫輸血會診單,經輸血科醫師(血液科醫師兼)會診報輸血科主任審批。(急診用血可事后補辦報批手續)。輸血科醫師(血液科醫師兼)應及時會診,與臨床醫師共同擬定合理的輸血治療方案。

5、患者接受輸血治療,必須簽署知情同意書。經治醫師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發生的反應和經血液途徑感染疾病的可能性。

6、輸血科建立嚴格的血液收領核查、發放核查、入庫登記及冷藏儲存制度,保證用血安全。臨床科室應當有專人持配血單領取臨床用血,對不符合要求的血液應當拒絕領用。輸血科不得為領血單項目填寫不全、未按規定申批的用血發放血液。

7、臨床科室醫務人員給患者輸血前,應嚴格執行核對手續。由兩人床旁核對無誤簽名后,方可進行輸血,并將輸血情況記入護理病歷。如出現輸血反應等情況,應詳細記入病程錄。

8、輸血后的血袋統一回交輸血科,冷藏一周,以備核查。