“醫(yī)療安全十三項核心制度”主要包括以下內(nèi)容:首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級制度、臨床用血審核制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、查對制度、分級護理制度。

?現(xiàn)將各項制度要點整理如下:

一、首診負責(zé)制度:

1、第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)要對所接診的病人負責(zé),不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫(yī)師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療;對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療,并及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診,待明確診斷后,負責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單,當(dāng)班不能出結(jié)果者,應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時收住院,如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、如遇危重病人需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對己接診的病人,需要會診及轉(zhuǎn)科者,首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷,負責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

二、三級醫(yī)師查房制度:

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加,科主任、主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師查房每周2-3次,查房在上午進行,住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。

2、對危重病人,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時查病人。

3、查房前醫(yī)師要做好準備工作,如病歷、*光片各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器械等,查房時要自上而下逐級嚴格要求,認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷,當(dāng)前病情,并提出所要解決的問題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房內(nèi)容作認真科學(xué)的記錄,以便記錄完整,反映出病程的轉(zhuǎn)歸,治療療效等動態(tài)變化。

5、查房時上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行,因客觀原因不能執(zhí)行時必須向上級醫(yī)師及時匯報。

三、會診制度:

1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者,應(yīng)及時申請會診。會診時應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針,使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細檢查,明確提出會診意見,主持人要進行小結(jié),認真落實實施。

2、會診前要做好必要的準備工作,會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細介紹病情,做好會診記錄,會診后根據(jù)會診結(jié)果認真落實。

3、一般會診應(yīng)逐級按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進行。

1)科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出,科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2)科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,主治醫(yī)師同意,填寫會診單,送到應(yīng)邀科室,應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時內(nèi)完成,并填寫會診記錄。

3)急診會診:應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會診申請后應(yīng)在10分鐘

內(nèi)到達,極危重搶救會診,應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達,不得拖延。

4)院內(nèi)會診:由科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意,并與應(yīng)邀科室聯(lián)系,確定會診時間,通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要派人參加。

5)院外會診:由科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意,并與應(yīng)邀單位聯(lián)系,確定會診時間后,由醫(yī)務(wù)科或會診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來會診,會診時由申請科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科要派人參加。

四、危重患者搶救制度:

1、各科遇有危重病人,住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師,同時填

寫危重病人通知單,上報醫(yī)務(wù)科,并與病人家屬或單位聯(lián)系,各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救,必要時成立搶救小組負責(zé)搶救工作。

2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī),搶救藥品和器材要保持常備

完善,有固定位置,保證隨時應(yīng)用,并定期進行檢查和消毒,專人管理。

3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協(xié)助搶救時,被邀請人員必須及時到場,認真參加搶救,不得拒絕和拖延時間。

5、多科搶救時,由主管科室負責(zé)指揮搶救,必要時由醫(yī)務(wù)科或

院長指定負責(zé)人指揮搶救。

6、在搶救工作中,記錄要及時、詳細,時間要準確,搶救結(jié)束后,要認真總結(jié)經(jīng)驗。

7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人,應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報告,并要逐級上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門。

五、疑難病例討論制度:

1、凡遇疑難病例由科主任主持,組織科內(nèi)有關(guān)人員參加,與他科有關(guān)時報請醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。

2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報告病情,幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責(zé)提出分析意見。

3、參加人員應(yīng)認真討論,由主持人負責(zé)總結(jié),盡早明確診斷,提出檢查治療方案。

4、討論情況應(yīng)專頁記錄。

六、死亡病例討論制度:

1、死亡病例均須進行討論,一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開,特殊病例應(yīng)即時討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負責(zé)醫(yī)師主持,醫(yī)護有關(guān)人員參加,如結(jié)合帶教可擴大參加人員范圍;對待特殊病例和有教學(xué)意義的病例,由醫(yī)務(wù)行政部門組織舉行臨床病案討論會,以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。

3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫,另立專頁,并在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”。

4、內(nèi)容包括:

1)討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。

2)病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后診斷(包括尸檢和病理診斷)。

3)參加者發(fā)言記錄,重點記錄診斷意見,死亡原因分析、搶

救措施意見,經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進成果和方法等。

4)主持人的總結(jié)意見。

5、參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。

七、術(shù)前討論制度:

1、對重大、疑難及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進行相應(yīng)討論。

2、由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加討論。

3、討論內(nèi)容包括:手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。

4、討論情況應(yīng)專頁記錄。

八、手術(shù)分級制度:

1、一類手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批;二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批;三類手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批;四類手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批;

2、各級醫(yī)師必須嚴格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù),超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請示上級醫(yī)師審批或幫助進行。

3、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù),術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者,診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時,除術(shù)前仔細討論外,應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者,同時報院長、業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科批準。必要時報請上級批準。

4、手術(shù)前,負責(zé)醫(yī)師填寫好“手術(shù)知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權(quán)委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準后方可手術(shù),但病歷中必須詳細記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度:

1、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請書》,由主治醫(yī)師核準簽字,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施,確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。

3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴格掌握輸血的適應(yīng)癥,應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。

4、手術(shù)患者,提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。

5、申請輸血量400-800毫升需由輸血科主任審批;申請輸血量超過1000毫升(含1000毫升),由輸血科上報醫(yī)務(wù)科,需由醫(yī)務(wù)科長審批;臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)科審批,提前24小時通知輸血科。

6、急診輸血時可先用血,后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過1000毫升(含1000毫升),要到醫(yī)務(wù)科補辦審批手續(xù)。

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:

內(nèi)容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》、《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》。

十一、交接班制度:

1、各科在非辦公時間及假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室具體情況安排,不能脫崗、漏崗;

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室,接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時,應(yīng)巡視病房,了解危重病人情況;

3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作,值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好記錄,并扼要記入交班簿。

4、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理,對急診入院病員及時檢查、填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,護理人員邀請時,應(yīng)立即前往診視,如有事離開,必須向值班護士說明去向(指在本院內(nèi),不得離開醫(yī)院)。

7、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報告,交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗、放射線科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在值班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行。

十二、查對制度:

查對制度是保證病人安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。

1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中,業(yè)

務(wù)熟練。

2、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度,無論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品,如:藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等,必須具備品名正規(guī)、標記清楚、有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的,應(yīng)禁止使

用。

4、在使用過程中病人如有不適等反應(yīng),必須立即停用,再次進行

查對工作,包括應(yīng)用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應(yīng)按要求妥善保管備查。

5、查對制度包括有:臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。

十三、分級護理制度:

分級護理是指患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

病情依據(jù):

1)病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

2)重癥監(jiān)護患者;

3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

5)使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;

6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;

7)其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要求:

1)嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;

2)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;

3)根據(jù)醫(yī)囑,準確測量出入量;

4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;

5)保持患者的舒適和功能體位;

6)實施床旁交接班。

2、一級護理

病情依據(jù):

1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

4)生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要求:

1)每小時巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;

4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;

5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級護理

病情依據(jù):

1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;

2)生活部分自理的患者。

護理要求:

1)每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;

4)根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施;

5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級護理

病情依據(jù):

1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護理要求:

1)每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;

4)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

篇2:醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

一、首診負責(zé)制度

一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病員,特別是對急、危重病員的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。

二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療,邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診,診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員,如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,在病情允許的情況下,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四、如遇危重病員需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時報請上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延或拒絕搶救。

五、對已接診需會診或轉(zhuǎn)診的病員,首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書寫病歷后,再請相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診治療。對于急診病員特別是危重病員,首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

六、涉及兩科以上疾病的病員收治,由首診科室(必要時由醫(yī)務(wù)科)組織會診,協(xié)調(diào)解決,有關(guān)科室均應(yīng)協(xié)同救治,不得推諉。

二、三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師(教授)、副主任醫(yī)師(副教授)或主治醫(yī)師查房時,下級醫(yī)師和有關(guān)人員須參加。科主任(主任醫(yī)師)查房每周至少一次,一般在固定時間進行;責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次;住院(進修)醫(yī)師對所管病人,每天上、下午至少各查房一次。

二、上級醫(yī)師查房前,住院(進修)醫(yī)師須認真準備,并把所需各種資料備齊。查房時,主管醫(yī)師報告病歷、目前病情,提出需要解決的問題,隨時回答上級醫(yī)師的提問。上級醫(yī)師查房的意見和決定,要詳細記錄在當(dāng)日的病程記錄中。

三、科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房要檢查醫(yī)療工作中的重點問題,確定疑難、危重病人的診斷及治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;介紹國內(nèi)外的新進展、新觀點、新療法;回答下級醫(yī)師的提問;檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取下級醫(yī)師和護士對診療和護理的意見,進行必要的醫(yī)療、教學(xué)指導(dǎo)工作。對新入院病人,3日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房意見。

四、責(zé)任主治醫(yī)師查房,要求對病人分組進行系統(tǒng)查房,認真聽取下級醫(yī)師的匯報,檢查指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作;尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳、有潛在醫(yī)療糾紛的病人進行重點檢查和討論;聽取主管醫(yī)師和護士反映的有關(guān)情況;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正錯誤記錄;了解病人病情變化;檢查醫(yī)囑和醫(yī)囑的執(zhí)行情況及治療效果;確定病人的診斷及治療原則;決定病人會診、出院等事宜;遇有危重及疑難病例及時向上級醫(yī)師匯報、請示;對新入院的一般病人查房必須在48小時內(nèi)完成,危重病人入院后立即查房,并在病歷中體現(xiàn)出查房意見。

五、總住院醫(yī)師查房,指導(dǎo)住院醫(yī)師對新入院病人的診斷和治療,提出初步的處理意見,指導(dǎo)危重病人的初步診斷和處理,并及時向上級醫(yī)師匯報。檢查上級醫(yī)師查房意見和醫(yī)囑的執(zhí)行情況,檢查病歷書寫和醫(yī)療質(zhì)量。

六、住院醫(yī)師查房,每日查房二次,準確掌握病人的病情變化,對危重病人、手術(shù)后病人須隨時觀察病情變化,并及時記錄,必要時請上級醫(yī)師檢查患者;根據(jù)病情申請各項化驗和檢查,分析檢查結(jié)果,采取相應(yīng)的措施,主動向上級醫(yī)師匯報;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑;了解病人的心理及飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。為上級醫(yī)師查房準備好有關(guān)資料,上級醫(yī)師查房時,準確匯報病歷,提出診療方案及需要上級醫(yī)師解決的問題,匯報上級醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。

三、急危重病人搶救及報告制度

一、危重病人搶救嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制,不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及多專業(yè)病傷時,由主治科室負責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。

二、危重病人的搶救工作,一般由科主任,正(副)主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。

三、急危重癥、大手術(shù)、特殊病人及需跨科協(xié)同搶救的病人,應(yīng)及時報告給醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長,以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。主持搶救病人的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科填報危重病人報告單。

四、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅守崗位,要無條件服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救醫(yī)師認定后用于搶救病人,原則上不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行,特殊緊急情況下的口頭醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)主持搶救醫(yī)師核對后執(zhí)行。

五、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救醫(yī)師。

六、需多科協(xié)同搶救的危重病人,原則上由醫(yī)務(wù)科或主管副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救醫(yī)師。參加多科協(xié)同搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。

七、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員,除應(yīng)積極進行搶救工作外,應(yīng)同時向保衛(wèi)科匯報。

八、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室及后勤部門,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推脫,以充分支持和保證搶救工作的順利進行。

九、病情許可情況下,緊急、意外事件病人可轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房以加強治療。首診負責(zé)醫(yī)護人員必須床旁交接,詳細介紹病情變化及用藥情況,保證危重病人搶救連續(xù)性。

十、醫(yī)務(wù)科應(yīng)動態(tài)掌握全院危重病人搶救情況,對搶救工作給予協(xié)調(diào)指導(dǎo)。

四、醫(yī)務(wù)人員值班制度

一、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師以上人員任二線值班,副主任醫(yī)師以上人員參加三線值班。值班醫(yī)師由科室報醫(yī)務(wù)科批準備案后,方可單獨值班。

二、值班表上報醫(yī)務(wù)科備案。未經(jīng)科主任同意,不得擅自調(diào)班。

三、一、二線值班醫(yī)師必須在醫(yī)院值班室值班。值班醫(yī)師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。

四、值班醫(yī)師在班期間,負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人的臨時處理,遇有疑難問題時應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理。

五、護理人員邀請查看病人時,須立即前往巡視。如因公必須離開時,須向值班護士和上級醫(yī)師說明去向及聯(lián)系方式,遇搶救時須在接到通知后立即返回。

六、藥房、檢驗科、放射科、超聲診斷科等科室,須根據(jù)情況安排好值班,堅守崗位,保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。

五、醫(yī)師交接班制度

一、值班醫(yī)師接班時須按時到崗,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,全面負責(zé)值班期間的醫(yī)療工作。

二、重、危病人須在病床前交接班,當(dāng)班醫(yī)師須在下班前將危重患者的病情及處理事項記入交班本,床前交班后由接班醫(yī)師簽字接收。

三、值班醫(yī)師須巡視病房,特別注意檢查危重病人和手術(shù)后的病人,遇有疑難問題時,須及時請示上級醫(yī)師,并做病程記錄。

四、值班醫(yī)師須書寫病程及值班記錄。

五、值班醫(yī)師應(yīng)在每日病房交接班會上,匯報值班期間病人有關(guān)病情、治療經(jīng)過及尚待處理的工作。

六、疑難病例討論制度

一、對于入院2周后診斷仍不明確;住院期間臨床及實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致與原診斷不符或治療上需作重大變更的;治療效果不好者,應(yīng)進行疑難病例討論。

二、由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持,病區(qū)醫(yī)師均應(yīng)參加,必要時邀請有關(guān)科室人員參加。

三、討論前由負責(zé)床位的實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師整理好病例資料,住院醫(yī)師匯報病史,介紹病情和診療過程;主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情,提出討論目的及觀點;正(副)主任醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析,提出總結(jié)性意見,制訂診治措施。

四、討論情況由經(jīng)治醫(yī)師及時記入病歷及記錄本,并經(jīng)主持人審簽。

七、術(shù)前病例討論制度

一、對手術(shù)難度較大、復(fù)雜、疑難、新開展的手術(shù)都必須進行術(shù)前病例討論。

二、一般手術(shù),討論會由主刀醫(yī)師主持,手術(shù)組醫(yī)師,床位分管護士或邀請其他科室有關(guān)醫(yī)師參加。術(shù)前談話內(nèi)容應(yīng)在術(shù)前家屬談話前完成。

三、對于重大,疑難危重病人的術(shù)前討論會由科主任或科主任指定的主任醫(yī)師組織討論,并應(yīng)邀請麻醉醫(yī)師及有關(guān)人員參與討論。

四、特大手術(shù),新開展手術(shù)均須由科主任組織討論。討論時由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史(包括所有檢查結(jié)果),提出診斷及鑒別診斷,手術(shù)指征和術(shù)前準備情況,然后由分管主治醫(yī)師補充。

五、術(shù)前提出手術(shù)方案,預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的困難及意外,以及相應(yīng)的防范措施(包括術(shù)后觀察事項以及護理要求)。

六、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。

七、術(shù)前討論情況整理后應(yīng)及時記入病案。討論情況由經(jīng)治醫(yī)師及時記入病歷及記錄本,并經(jīng)主持人審簽。

八、死亡病例討論制度

一、凡死亡病例,一般應(yīng)在一周內(nèi)進行討論。特殊病例,如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時內(nèi)進行討論;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論會由科(副)主任主持,參加人員由科(副)主任決定,原則上科室全體醫(yī)護人員參加,必要時由醫(yī)務(wù)科及其他科室人員參加。對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結(jié)診治經(jīng)驗。吸取經(jīng)驗教訓(xùn),最后由主持者歸納小結(jié)。

四、討論情況由經(jīng)治醫(yī)師及時記入病歷及記錄本,并經(jīng)主持人審簽。

五、如為醫(yī)療缺陷,應(yīng)初步定性,提出處理意見,及時上報。

九、手術(shù)分級管理及手術(shù)權(quán)限準入制度

一、手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級

按《轉(zhuǎn)發(fā)深圳市衛(wèi)生局的通知》(北大深醫(yī)[2006]41號)執(zhí)行。

二、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

各級醫(yī)師確定主持某個手術(shù)前,必須在(本院或進修所在醫(yī)院)上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完成一定例數(shù)的病例(各科室根據(jù)專科特點、手術(shù)復(fù)雜、難易程度確定具體完成例數(shù)),達到要求例數(shù)后由醫(yī)師個人提出申請,經(jīng)科室技術(shù)核心小組(由科主任及2名專業(yè)技術(shù)骨干組成)考核合格后向醫(yī)務(wù)科申請該手術(shù)的權(quán)限。學(xué)科帶頭人或科主任的手術(shù)權(quán)限由醫(yī)院專家委員會考核。所有醫(yī)師須經(jīng)審批同意授權(quán)后方可開展相應(yīng)類別和級別的手術(shù)。

(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持經(jīng)授權(quán)的一級手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展經(jīng)授權(quán)的二級手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的二級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展經(jīng)授權(quán)的三級手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的三級手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的三級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展經(jīng)授權(quán)的四級手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的四級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持經(jīng)授權(quán)的新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師:可主持經(jīng)授權(quán)的四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

(八)國家、省、市規(guī)定需資格準入的手術(shù),手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

(九)新調(diào)入、聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)在高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。新調(diào)入的學(xué)科帶頭人須將以往開展手術(shù)情況總結(jié)申報,然后由醫(yī)院專家委員會考核認定。

(十)進修、實習(xí)醫(yī)師不授予單獨操作各級手術(shù)的權(quán)限。進修醫(yī)師確實需要的,由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后,參照上述原則申報比實際職稱低一級的手術(shù)權(quán)限,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

(十一)外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

(十二)邀請外院專家會診手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)按照醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

(十三)禁止(1)低級別醫(yī)師做高級別手術(shù),(2)跨專業(yè)手術(shù),(3)開展未經(jīng)授權(quán)準入的各類各級手術(shù)。

(十四)急診手術(shù)原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下,在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間,任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下,有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時,應(yīng)立即口頭上報請示。

三、醫(yī)師個人手術(shù)權(quán)限準入和管理

(一)學(xué)科帶頭人或科主任的手術(shù)權(quán)限報醫(yī)院專家委員會審批,其他各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限由醫(yī)務(wù)科負責(zé)審批。

(二)各級醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成某類手術(shù)一定例數(shù)后填寫《醫(yī)師個人手術(shù)權(quán)限申報表》并提出申請,經(jīng)科室技術(shù)核心小組考核合格、審批同意后向醫(yī)務(wù)科申請獨立操作該手術(shù)的權(quán)限。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申報醫(yī)師的資質(zhì)、手術(shù)開展情況、科室考核意見等對醫(yī)師的個人手術(shù)權(quán)限申報進行審核。

(三)各級醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院專家委員會審批同意后授予所申請級別和類別的手術(shù)權(quán)限,授權(quán)后方可獨立開展該類手術(shù)。

(四)醫(yī)師因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī),造成手術(shù)患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙的,將暫停醫(yī)師該類手術(shù)權(quán)限3~6個月,經(jīng)培訓(xùn)考核合格后由醫(yī)師提出再次申請單獨操作該類手術(shù)的權(quán)限,醫(yī)務(wù)科或?qū)＜椅瘑T會根據(jù)考核情況決定是否再次授予。

(五)手術(shù)權(quán)限申報時間暫定于每年4月和10月下旬,醫(yī)務(wù)科或?qū)＜椅瘑T會于申報的下個月底前評價、審核授予各級醫(yī)師該年度的各級手術(shù)權(quán)限。

(六)未進行申報的醫(yī)師不得單獨操作各級手術(shù),對超越權(quán)限的手術(shù)和人員麻醉科、手術(shù)室將不予安排手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

按《轉(zhuǎn)發(fā)深圳市衛(wèi)生局的通知》(北大深醫(yī)[2006]41號)執(zhí)行。

五、門診手術(shù):門診手術(shù)只能施行局麻下的小型體表手術(shù),禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手術(shù)。

六、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征,做好充分的術(shù)前準備,嚴格手術(shù)審批權(quán)限。

七、對違反手術(shù)管理制度,造成醫(yī)療差錯、事故、法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失的由當(dāng)事人和科主任承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

十、會診制度

一、凡遇疑難病例,應(yīng)及時申請會診。

二、科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

三、科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師簽字同意,填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需專科會診的輕患者,可到專科檢查。

四、急診會診:一般急會診,由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單,上級醫(yī)師簽字同意,并在會診單上注明“急”字,應(yīng)邀科室應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。病情特別緊急(或搶救)可先通過電話邀請,后補填會診單,應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往。

五、院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時間,通知相關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。

六、院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與相關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時間。會診由科主任主持,必要時也可由申請方醫(yī)師攜帶病歷,陪同患者到院外會診,也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位,進行書面會診。

七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄,會診中要詳細檢查,明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié),認真組織實施。

十一、轉(zhuǎn)診制度

一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者,經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意,并在會診申請單上簽署意見,轉(zhuǎn)出科聯(lián)系好床位,方可專科。

二、轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)入患者應(yīng)優(yōu)先安排,及時轉(zhuǎn)科。如急、危、重病人,轉(zhuǎn)入科應(yīng)盡快解決床位;如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險的可能,應(yīng)待病人穩(wěn)定后,由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)入科。

三、轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,并寫好轉(zhuǎn)科記錄,通知住院處,按聯(lián)系的時間派人陪送到轉(zhuǎn)入科,向值班人員交代有關(guān)情況。

四、危重患者轉(zhuǎn)科時,轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師當(dāng)面交代病情。

五、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件,對不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者,由科主任提出,報醫(yī)務(wù)科(必要時報院長或主管副院長),由醫(yī)務(wù)科與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系同意后方可轉(zhuǎn)院。

六、轉(zhuǎn)院必須嚴格掌握指征。轉(zhuǎn)院途中有加重病情導(dǎo)致生命危險者,不宜轉(zhuǎn)院。

七、轉(zhuǎn)院應(yīng)征求患者親屬、單位意見,向其交代注意事項、是否護送等問題。

八、轉(zhuǎn)院時經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)寫好詳細病歷摘要,辦好有關(guān)手續(xù)。

九、未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)科批準,患者親屬、單位要求轉(zhuǎn)院者,按出院處理。