全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識,提高醫(yī)療技術(shù)水平,認識搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實現(xiàn)醫(yī)療安全,特制定本制度。

一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。

二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、工進行“三級”安全教育。

(一)入院教育

1、新進人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部和院感科進行崗前培訓;

2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括:學習醫(yī)療、護理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預(yù)防等知識。經(jīng)考核合格,方可分配到科室。

(二)科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負責人負責,教育內(nèi)容包括:科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格,方可進行相應(yīng)的工作,教學課時不少于24小時。

(三)現(xiàn)場教育

現(xiàn)場安全教育由代教老師負責,教育內(nèi)容包括:工作特點,主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程,崗位責任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。

四、全員安全教育

1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓,主要學習醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標準、制度、安全管理,安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗教訓等內(nèi)容。

2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現(xiàn)場安全教育,經(jīng)考試合格,方可上崗作業(yè)。

五、新項目、新技術(shù)的開始教育

在新項目。新技術(shù)開展前,新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進行專門培訓,經(jīng)考試合格,方能進行操作。

六、特種作業(yè)人員教育

特種作業(yè)人員必須按(1999年,國家經(jīng)貿(mào)委令第13號)《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。

七、事故教育

1、對違規(guī)、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進行醫(yī)療安全培訓學習。

2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進行現(xiàn)場培訓學習,吸取事故教訓,防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。

八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對職工進行經(jīng)常性教育。

九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查,檢查主要內(nèi)容:學前有否安排,參加有否簽到,學習有否記錄。

篇2:醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計劃考核方案

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,管理水平,不斷發(fā)展。

二、目標:

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重,必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確、職責權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組,由院長負責,副院長、醫(yī)療組、護理部、醫(yī)技、藥劑科室負責人組成。負責制定,修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準,制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護理技術(shù)操作規(guī)程,對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。

四、健全規(guī)章制度:

1、強調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查

⑴首診負責制度;⑵三級醫(yī)師負責制度;⑶分級護理制度;⑷術(shù)前討論制度;⑸疑難、危重病例討論制度;⑹死亡病例討論制度;⑺危重病人搶救工作制度;⑻手術(shù)分級管理制度;⑼查對制度;⑽病歷書寫基本規(guī)范與病歷質(zhì)量控制;⑾醫(yī)師值班、交接班制度;⑿臨床用血管理制度;⒀會診制度;⒁開展新技術(shù)、新方法準入審批制度;⒂醫(yī)患溝通制度。

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育,增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織人員學習衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核:

(1)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

(2)、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)、副院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評,認真分析討論,確定應(yīng)改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表,進行交叉評價,經(jīng)職能部門匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室會議上通報。

(3)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議,評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用結(jié)合,實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

篇3:檢驗科醫(yī)療質(zhì)量控制要點

　　檢驗科醫(yī)療質(zhì)量控制要點

1監(jiān)管重點

　　1.臨床檢驗項目滿足臨床需要。

　　2.提供24小時急診檢驗服務(wù)。

　　3.實施“危急值報告”制度。

　　4.檢驗項目、設(shè)備、試劑和校準品的管理。

　　5.新項目審批及實施流程。

　　6.檢驗標本的管理。

　　7.室內(nèi)質(zhì)控的開展。

　　8.室間質(zhì)控的開展。

　　9.POCT項目的管理。

　　10.檢驗報告及時、準確、規(guī)范、審核。

　　11.有實驗室安全管理制度和標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　12.實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

　　13.實驗室安全防護。

　　14.消防安全保障。

　　15.實驗室各種傳染病職業(yè)暴露管理。

　　16.實驗室消毒管理。

　　17.實驗室廢棄物、廢水的處置。

　　18.實驗室微生物菌種、毒株的管理。

　　19.實驗室化學危險品的管理。

　　20.臨床檢驗專業(yè)人員資質(zhì)管理。

　　21.實驗室與臨床有效溝通。

　　22.科主任、質(zhì)控小組對科室質(zhì)量控制的管理。

　　23.實驗室的信息管理。

2監(jiān)管方法

　　1.開展檢驗項目滿足臨床需要，檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種;微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持，定期向臨床科室通報細菌耐藥情況;

　　2.能提供24小時急診檢驗服務(wù)，檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查;定期抽檢急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

　　3.有危急值報告制度與報告流程;有與臨床共同制定的危急值報告項目和范圍，檢驗人員熟悉;有完整的危急值報告登記資料。

　　4.檢驗儀器設(shè)備管理

　　(1)檢驗儀器、試劑、耗材符合國家規(guī)定;檢驗收費經(jīng)過物價部門核準，收費規(guī)范;能開展分子診斷項目，具有一定公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備;相關(guān)人員知曉履職要求。

　　(2)嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程;有專人負責儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理，定期校準、維護，有記錄;儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。

　　(3)有試劑與校準品管理的相關(guān)制度：試劑與校準品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法，符合國家標準，有使用登記制度;專人管理，有明確的崗位職責;無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結(jié)果的準確性的情況發(fā)生。

　　5.有新項目審批及實施流程，審批資料完整，新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：

　　(1)新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。

　　(2)征求相關(guān)臨床科室專家意見。

　　(3)評估新項目開展的意義。

　　(4)評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源。

　　(5)核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

　　(6)核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。

　　6.有明確的標本采集、運送、交接、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄，標本合格率≥95%;標本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間(TAT)明確可查;標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控;對臨床相關(guān)人員進行定期培訓。

　　7.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型;有實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果;室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字;定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率;有效處理、分析、預(yù)防失控;室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。室內(nèi)質(zhì)控重點項目能包括：

　　(1)臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。

　　(2)血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。

　　(3)細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。

　　(4)尿液分析和臨床顯鏡檢查的質(zhì)量控制流程。

　　(5)采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。

　　(6)病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。

　　(7)對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。

　　8.參加省/國家級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃：室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標本類型。對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，有明確的清單和替代評估方案。

　　9.所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評;定期對POCT結(jié)果進行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚;對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準和糾正，有工作記錄：POCT項目比對達100%。

　　10.檢驗報告管理

　　(1)實驗室應(yīng)采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準確性;有復(fù)檢制度，嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度(急診除外)：指定經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負責檢驗報告的審核。

　　(2)有符合上級規(guī)定、明確的檢驗報告時限(TAT)，并定期抽檢報告時間是否在規(guī)定時限內(nèi)：臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率〉90%。

　　(3)有報告書寫制度和規(guī)范、統(tǒng)一的報告單格式，項目齊全，符合國家規(guī)定。檢驗報告合格率100%。

　　11.檢驗科主任為實驗室安全責任人;有實驗室安全管理制度和流程，開展培訓，相關(guān)人員知曉本崗位的履行要求;有保存完整的安全記錄。

　　12.有合理工作流程避免交叉污染，實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。

　　13.根據(jù)實驗等級，工作人員的不同工作性質(zhì)，進行充分的個人防護：配備洗眼器、沖淋裝置、手消及其他急救設(shè)施及耗材，定期維護，保障正常：對生物安全、防火防爆安全、化學安全等做出充分警示;對相關(guān)人員進行安全防護的培訓。

　　14.有易燃、易爆物品的儲存使用制度;設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜;指定專門人員負責實驗室的消防安全，定期檢查滅火器的有效期，定期檢查各種電器，電路，安全通道暢通，對發(fā)現(xiàn)問題有整改：有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習。

　　15.有各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案，有培訓及演練記錄，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程：有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。

　　16.有針對不同情況的消毒措施并實施;相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用：定期監(jiān)測消毒用品的有效性;有標本溢灑處理流程;各種消毒記錄完整。

　　17.有符合相關(guān)法律法規(guī)要求的實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實：有明確的責任人，定期檢查整改：實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。

　　18.有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程、應(yīng)急預(yù)案：有專人負責菌(毒)種管理;樣本收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。

　　19.有化學危險品的管理制度，化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表：指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄;有化學危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案;相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。

　　20.科室負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：分子生物學實驗室HV初篩實驗室檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作260%員工持證上崗;大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持國家衛(wèi)生計生委核發(fā)的上崗證上崗，280%的員工持證上崗;對授權(quán)人員有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，記錄完整;對授權(quán)工作實行動態(tài)管理，無超權(quán)限范圍操作。

　　21.有實驗室與臨床有效溝通的機制，有多種形式和途徑及時接受臨床咨詢、宣傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問，對共性問題有培訓。

　　22.科主任要重視檢驗質(zhì)控管理工作，有具備資質(zhì)人員組成科室質(zhì)控小組，有明確的職責;有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施;有質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等;有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估;相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

　　23.有實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng);提供自助取化驗報告單系統(tǒng);標本使用條形碼管理;至少保留3年以上在線查詢資料。