檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)

1監(jiān)管重點(diǎn)

　　1.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。

　　2.提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

　　3.實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。

　　4.檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑和校準(zhǔn)品的管理。

　　5.新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。

　　6.檢驗(yàn)標(biāo)本的管理。

　　7.室內(nèi)質(zhì)控的開展。

　　8.室間質(zhì)控的開展。

　　9.POCT項(xiàng)目的管理。

　　10.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、審核。

　　11.有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

　　12.實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

　　13.實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)。

　　14.消防安全保障。

　　15.實(shí)驗(yàn)室各種傳染病職業(yè)暴露管理。

　　16.實(shí)驗(yàn)室消毒管理。

　　17.實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置。

　　18.實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株的管理。

　　19.實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品的管理。

　　20.臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員資質(zhì)管理。

　　21.實(shí)驗(yàn)室與臨床有效溝通。

　　22.科主任、質(zhì)控小組對科室質(zhì)量控制的管理。

　　23.實(shí)驗(yàn)室的信息管理。

2監(jiān)管方法

　　1.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種;微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持，定期向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況;

　　2.能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查;定期抽檢急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

　　3.有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程;有與臨床共同制定的危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍，檢驗(yàn)人員熟悉;有完整的危急值報(bào)告登記資料。

　　4.檢驗(yàn)儀器設(shè)備管理

　　(1)檢驗(yàn)儀器、試劑、耗材符合國家規(guī)定;檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)，收費(fèi)規(guī)范;能開展分子診斷項(xiàng)目，具有一定公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備;相關(guān)人員知曉履職要求。

　　(2)嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程;有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理，定期校準(zhǔn)、維護(hù)，有記錄;儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。

　　(3)有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度：試劑與校準(zhǔn)品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法，符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有使用登記制度;專人管理，有明確的崗位職責(zé);無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。

　　5.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程，審批資料完整，新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：

　　(1)新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。

　　(2)征求相關(guān)臨床科室專家意見。

　　(3)評估新項(xiàng)目開展的意義。

　　(4)評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。

　　(5)核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

　　(6)核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。

　　6.有明確的標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄，標(biāo)本合格率≥95%;標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間(TAT)明確可查;標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控;對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

　　7.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型;有實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果;室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字;定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率;有效處理、分析、預(yù)防失控;室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目能包括：

　　(1)臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。

　　(2)血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。

　　(3)細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。

　　(4)尿液分析和臨床顯鏡檢查的質(zhì)量控制流程。

　　(5)采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。

　　(6)病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。

　　(7)對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。

　　8.參加省/國家級室間質(zhì)量評價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃：室間質(zhì)評或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。對無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，有明確的清單和替代評估方案。

　　9.所有POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評;定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的比對，并明確比對的允許偏倚;對超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄：POCT項(xiàng)目比對達(dá)100%。

　　10.檢驗(yàn)報(bào)告管理

　　(1)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室間的比對等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性;有復(fù)檢制度，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度(急診除外)：指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。

　　(2)有符合上級規(guī)定、明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限(TAT)，并定期抽檢報(bào)告時(shí)間是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)：臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日，時(shí)限符合率〉90%。

　　(3)有報(bào)告書寫制度和規(guī)范、統(tǒng)一的報(bào)告單格式，項(xiàng)目齊全，符合國家規(guī)定。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。

　　11.檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人;有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程，開展培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履行要求;有保存完整的安全記錄。

　　12.有合理工作流程避免交叉污染，實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志。

　　13.根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級，工作人員的不同工作性質(zhì)，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)：配備洗眼器、沖淋裝置、手消及其他急救設(shè)施及耗材，定期維護(hù)，保障正常：對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示;對相關(guān)人員進(jìn)行安全防護(hù)的培訓(xùn)。

　　14.有易燃、易爆物品的儲存使用制度;設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜;指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全，定期檢查滅火器的有效期，定期檢查各種電器，電路，安全通道暢通，對發(fā)現(xiàn)問題有整改：有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)。

　　15.有各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)及演練記錄，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程：有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。

　　16.有針對不同情況的消毒措施并實(shí)施;相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用：定期監(jiān)測消毒用品的有效性;有標(biāo)本溢灑處理流程;各種消毒記錄完整。

　　17.有符合相關(guān)法律法規(guī)要求的實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)：有明確的責(zé)任人，定期檢查整改：實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。

　　18.有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程、應(yīng)急預(yù)案：有專人負(fù)責(zé)菌(毒)種管理;樣本收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。

　　19.有化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度，化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表：指定專門的儲存地點(diǎn)，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄;有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案;相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。

　　20.科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室HV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作260%員工持證上崗;大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持國家衛(wèi)生計(jì)生委核發(fā)的上崗證上崗，280%的員工持證上崗;對授權(quán)人員有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，記錄完整;對授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，無超權(quán)限范圍操作。

　　21.有實(shí)驗(yàn)室與臨床有效溝通的機(jī)制，有多種形式和途徑及時(shí)接受臨床咨詢、宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問，對共性問題有培訓(xùn)。

　　22.科主任要重視檢驗(yàn)質(zhì)控管理工作，有具備資質(zhì)人員組成科室質(zhì)控小組，有明確的職責(zé);有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施;有質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等;有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估;相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

　　23.有實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng);提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng);標(biāo)本使用條形碼管理;至少保留3年以上在線查詢資料。

篇2:附二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制干事崗位職責(zé)

第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制干事崗位職責(zé)

1.利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開展質(zhì)量控制活動(dòng)。不斷完善院級質(zhì)量控制方案。

2.協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。

3.協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育,貫徹落實(shí)全面醫(yī)療質(zhì)量管理思想。

4.經(jīng)常不斷地對各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋,提出整改意見并督促落實(shí),確保基本醫(yī)療質(zhì)量。

5.對重點(diǎn)患者實(shí)施監(jiān)控,督促科室或診療組加強(qiáng)診療護(hù)理措施,及時(shí)檢查治療效果。

6.及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷,在投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷,應(yīng)深刻剖析,并及時(shí)整改。

7.以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)文件為依據(jù),檢查、落實(shí)服務(wù)質(zhì)量,確保患者權(quán)利。

8.加強(qiáng)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、新藥的開展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。

9.加強(qiáng)自身建設(shè),不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法,總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

10.完成科室主任交辦的其他工作任務(wù)。

篇3:附二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室主任崗位職責(zé)

第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室主任崗位職責(zé)

1.根據(jù)國家相關(guān)政策、法規(guī),制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃,經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施,按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

2.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理體制策劃,制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方針和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo),組織制定醫(yī)療質(zhì)量手冊和程序文件并保持現(xiàn)時(shí)有效性。

3.負(fù)責(zé)組織對醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域開展的新工作審查和檢測結(jié)果的驗(yàn)證評估工作。

4.深入科室,了解科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療工作情況,保證各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理措施落實(shí)到位。

5.開展醫(yī)療質(zhì)量管理的培訓(xùn)教育工作,加強(qiáng)員工醫(yī)療質(zhì)量管理意識,提高職工醫(yī)療質(zhì)量管理技能。

6.經(jīng)常性地檢查督促醫(yī)療質(zhì)量管理工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)整改。加強(qiáng)預(yù)防性的管理,并控制影響醫(yī)療質(zhì)量的因素,使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

7.參與醫(yī)院的重大事故、醫(yī)療差錯(cuò)的調(diào)查和原因分析,提出整改的措施和完善意見。

8.醫(yī)療質(zhì)量控制管理部副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。