1.遵守國家醫療衛生法律法規,以及醫院各項規章制度。

2.服從科長領導,執行科長的決定。

3.負責完成科室各項日常工作和事務。

4.根據科室分工,完成醫療質量管理、控制的各項工作任務。

5.做好各類工作文件、檔案、數據、信息的整理和歸檔管理。

6.完成對各臨床、醫技、門急診等科室或部門的醫療質量監控工作。

7.向相關科室或部門做好醫院質量管理政策措施的解釋工作,并指導各科室完成質量控制任務和目標。

8.及時發現各科室或部門日常工作中存在的醫療質量問題或缺陷,認真記錄、歸納總結,并及時向科長匯報。

9.向科長提出工作意見和建議。

10.努力學習醫療質量管理專業理論知識和方法,認真實踐、總結和提高。

篇2:醫療質量和醫療安全管理工作計劃考核方案

一、目的

通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平,管理水平,不斷發展。

二、目標:

醫療質量管理是醫院管理的重中之重,必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理,建立任務明確、職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。

三、成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組,由院長負責,副院長、醫療組、護理部、醫技、藥劑科室負責人組成。負責制定,修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫療工作制度,診療護理技術操作規程,對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案,對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。

四、健全規章制度:

1、強調執行以“醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查

⑴首診負責制度;⑵三級醫師負責制度;⑶分級護理制度;⑷術前討論制度;⑸疑難、危重病例討論制度;⑹死亡病例討論制度;⑺危重病人搶救工作制度;⑻手術分級管理制度;⑼查對制度;⑽病歷書寫基本規范與病歷質量控制;⑾醫師值班、交接班制度;⑿臨床用血管理制度;⒀會診制度;⒁開展新技術、新方法準入審批制度;⒂醫患溝通制度。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育,增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度,嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、醫療質控小組應定期組織人員學習衛生法規,規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核:

(1)、醫療質量管理小組定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

(2)、職能部門定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)、副院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。

(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)醫療質控小組應每月對醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、醫療質控小組每周自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)、醫療質量管理小組定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表,進行交叉評價,經職能部門匯總分析,在臨床、醫技等科室會議上通報。

(3)、醫療質量管理小組應定期召開全體會議,評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。

制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用結合,實行醫療質量單項否決。

篇3:檢驗科醫療質量控制要點

　　檢驗科醫療質量控制要點

1監管重點

　　1.臨床檢驗項目滿足臨床需要。

　　2.提供24小時急診檢驗服務。

　　3.實施“危急值報告”制度。

　　4.檢驗項目、設備、試劑和校準品的管理。

　　5.新項目審批及實施流程。

　　6.檢驗標本的管理。

　　7.室內質控的開展。

　　8.室間質控的開展。

　　9.POCT項目的管理。

　　10.檢驗報告及時、準確、規范、審核。

　　11.有實驗室安全管理制度和標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　12.實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。

　　13.實驗室安全防護。

　　14.消防安全保障。

　　15.實驗室各種傳染病職業暴露管理。

　　16.實驗室消毒管理。

　　17.實驗室廢棄物、廢水的處置。

　　18.實驗室微生物菌種、毒株的管理。

　　19.實驗室化學危險品的管理。

　　20.臨床檢驗專業人員資質管理。

　　21.實驗室與臨床有效溝通。

　　22.科主任、質控小組對科室質量控制的管理。

　　23.實驗室的信息管理。

2監管方法

　　1.開展檢驗項目滿足臨床需要，檢驗項目應覆蓋醫院各臨床科室所診治的病種;微生物檢驗項目對院內感染控制及合理用藥提供充分支持，定期向臨床科室通報細菌耐藥情況;

　　2.能提供24小時急診檢驗服務，檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規檢查;定期抽檢急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

　　3.有危急值報告制度與報告流程;有與臨床共同制定的危急值報告項目和范圍，檢驗人員熟悉;有完整的危急值報告登記資料。

　　4.檢驗儀器設備管理

　　(1)檢驗儀器、試劑、耗材符合國家規定;檢驗收費經過物價部門核準，收費規范;能開展分子診斷項目，具有一定公共衛生事件的應急檢測能力和技術儲備;相關人員知曉履職要求。

　　(2)嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程;有專人負責儀器設備保養、維護與管理，定期校準、維護，有記錄;儀器設備規范操作合格率100%。

　　(3)有試劑與校準品管理的相關制度：試劑與校準品由醫院統一采購，途徑合法，符合國家標準，有使用登記制度;專人管理，有明確的崗位職責;無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結果的準確性的情況發生。

　　5.有新項目審批及實施流程，審批資料完整，新項目開展應至少包括以下幾個步驟：

　　(1)新項目開展前應收集相關的檢驗資料。

　　(2)征求相關臨床科室專家意見。

　　(3)評估新項目開展的意義。

　　(4)評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。

　　(5)核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

　　(6)核定該項目的收費情況或在衛生與物價行政部門備案情況。

　　6.有明確的標本采集、運送、交接、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄，標本合格率≥95%;標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間(TAT)明確可查;標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監控;對臨床相關人員進行定期培訓。

　　7.室內質控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型;有實驗室室內質控規則，每檢測批次至少有1次室內質控結果;室內質控報告有負責人簽字;定期評估室內質控各項參數及失控率;有效處理、分析、預防失控;室內質控文件齊全，記錄完整。室內質控重點項目能包括：

　　(1)臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。

　　(2)血涂片評價和分類計數的質量控制流程。

　　(3)細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。

　　(4)尿液分析和臨床顯鏡檢查的質量控制流程。

　　(5)采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。

　　(6)病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。

　　(7)對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。

　　8.參加省/國家級室間質量評價計劃或能力驗證計劃：室間質評或能力驗證應覆蓋實驗室內全部檢測項目及不同標本類型。對無法提供相應評價計劃的項目，有明確的清單和替代評估方案。

　　9.所有POCT項目開展室內質控，并參加室間質評;定期對POCT結果進行比對，并包括大型儀器檢測結果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚;對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄：POCT項目比對達100%。

　　10.檢驗報告管理

　　(1)實驗室應采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結果的準確性;有復檢制度，嚴格執行檢驗報告雙簽字制度(急診除外)：指定經驗豐富，技術水平和業務能力較高的人員負責檢驗報告的審核。

　　(2)有符合上級規定、明確的檢驗報告時限(TAT)，并定期抽檢報告時間是否在規定時限內：臨檢常規項目≤30分鐘出報告，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日，時限符合率〉90%。

　　(3)有報告書寫制度和規范、統一的報告單格式，項目齊全，符合國家規定。檢驗報告合格率100%。

　　11.檢驗科主任為實驗室安全責任人;有實驗室安全管理制度和流程，開展培訓，相關人員知曉本崗位的履行要求;有保存完整的安全記錄。

　　12.有合理工作流程避免交叉污染，實驗室生物安全分區合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。

　　13.根據實驗等級，工作人員的不同工作性質，進行充分的個人防護：配備洗眼器、沖淋裝置、手消及其他急救設施及耗材，定期維護，保障正常：對生物安全、防火防爆安全、化學安全等做出充分警示;對相關人員進行安全防護的培訓。

　　14.有易燃、易爆物品的儲存使用制度;設置專門的儲藏室、儲藏柜;指定專門人員負責實驗室的消防安全，定期檢查滅火器的有效期，定期檢查各種電器，電路，安全通道暢通，對發現問題有整改：有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習。

　　15.有各種傳染病職業暴露后應急預案，有培訓及演練記錄，相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程：有職業暴露處置登記及隨訪記錄，有根據職業暴露的案例分析改進職業暴露管理。

　　16.有針對不同情況的消毒措施并實施;相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用：定期監測消毒用品的有效性;有標本溢灑處理流程;各種消毒記錄完整。

　　17.有符合相關法律法規要求的實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實：有明確的責任人，定期檢查整改：實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規范，無污染事件發生。

　　18.有微生物菌種、毒株的管理規定與流程、應急預案：有專人負責菌(毒)種管理;樣本收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發生。

　　19.有化學危險品的管理制度，化學危險品清單和安全數據表：指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄;有化學危險品溢出與暴露的應急預案;相關人員對制度和預案的知曉率100%。

　　20.科室負責人具備檢驗專業副高及以上技術職稱從事臨床檢驗工作的專業技術應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格：分子生物學實驗室HV初篩實驗室檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作260%員工持證上崗;大型生化分析儀操作人員經過考核后持國家衛生計生委核發的上崗證上崗，280%的員工持證上崗;對授權人員有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，記錄完整;對授權工作實行動態管理，無超權限范圍操作。

　　21.有實驗室與臨床有效溝通的機制，有多種形式和途徑及時接受臨床咨詢、宣傳新項目的用途，解答臨床對結果的疑問，對共性問題有培訓。

　　22.科主任要重視檢驗質控管理工作，有具備資質人員組成科室質控小組，有明確的職責;有質量與安全管理工作計劃并組織實施;有質量體系文件，包括質量手冊、程序文件、標準操作規程和記錄表格等;有質量與安全監控指標，并定期進行量化評估;相關人員知曉本崗位的履職要求。

　　23.有實驗室信息管理系統，與醫院信息系統聯網;提供自助取化驗報告單系統;標本使用條形碼管理;至少保留3年以上在線查詢資料。