1、醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。

2、科室要建立健全的醫療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作,能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。

5、加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度,形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

8、加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理,要用診療常規指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規范診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統,及時發現缺陷,用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

篇2:醫療質量安全事件報告規定

衛醫管發〔2011〕4號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局,部直屬有關單位,部屬(管)醫院:

為建立健全醫療質量安全事件報告和預警制度,指導醫療機構妥善處置醫療質量安全事件,推動持續醫療質量改進,切實保障醫療安全,我部組織制定了《醫療質量安全事件報告暫行規定》。現印發給你們,請認真組織實施。

各地在貫徹實施工作中有何意見和建議,請及時聯系我部醫療服務監管司。

二

篇3:醫療質量醫療安全核心制度

一、首診負責制度

一、首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病員,特別是對急、危重病員的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

二、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療,邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診,診斷明確后即轉有關科室治療。

三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員,如因本院條件所限,確需轉院者,在病情允許的情況下,按轉院制度執行。

四、如遇危重病員需搶救時,首診醫師首先搶救并及時報請上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延或拒絕搶救。

五、對已接診需會診或轉診的病員,首診醫師應在初步檢查并書寫病歷后,再請相關科室會診或轉診治療。對于急診病員特別是危重病員,首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。

六、涉及兩科以上疾病的病員收治,由首診科室(必要時由醫務科)組織會診,協調解決,有關科室均應協同救治,不得推諉。

二、三級醫師查房制度

一、科主任、主任醫師(教授)、副主任醫師(副教授)或主治醫師查房時,下級醫師和有關人員須參加。科主任(主任醫師)查房每周至少一次,一般在固定時間進行;責任主治醫師每日查房一次;住院(進修)醫師對所管病人,每天上、下午至少各查房一次。

二、上級醫師查房前,住院(進修)醫師須認真準備,并把所需各種資料備齊。查房時,主管醫師報告病歷、目前病情,提出需要解決的問題,隨時回答上級醫師的提問。上級醫師查房的意見和決定,要詳細記錄在當日的病程記錄中。

三、科主任、主任醫師或副主任醫師查房要檢查醫療工作中的重點問題,確定疑難、危重病人的診斷及治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;介紹國內外的新進展、新觀點、新療法;回答下級醫師的提問;檢查醫囑、病歷、護理質量;聽取下級醫師和護士對診療和護理的意見,進行必要的醫療、教學指導工作。對新入院病人,3日內應有副主任醫師以上醫師查房意見。

四、責任主治醫師查房,要求對病人分組進行系統查房,認真聽取下級醫師的匯報,檢查指導下級醫師的工作;尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳、有潛在醫療糾紛的病人進行重點檢查和討論;聽取主管醫師和護士反映的有關情況;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正錯誤記錄;了解病人病情變化;檢查醫囑和醫囑的執行情況及治療效果;確定病人的診斷及治療原則;決定病人會診、出院等事宜;遇有危重及疑難病例及時向上級醫師匯報、請示;對新入院的一般病人查房必須在48小時內完成,危重病人入院后立即查房,并在病歷中體現出查房意見。

五、總住院醫師查房,指導住院醫師對新入院病人的診斷和治療,提出初步的處理意見,指導危重病人的初步診斷和處理,并及時向上級醫師匯報。檢查上級醫師查房意見和醫囑的執行情況,檢查病歷書寫和醫療質量。

六、住院醫師查房,每日查房二次,準確掌握病人的病情變化,對危重病人、手術后病人須隨時觀察病情變化,并及時記錄,必要時請上級醫師檢查患者;根據病情申請各項化驗和檢查,分析檢查結果,采取相應的措施,主動向上級醫師匯報;檢查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑;了解病人的心理及飲食情況;主動征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。為上級醫師查房準備好有關資料,上級醫師查房時,準確匯報病歷,提出診療方案及需要上級醫師解決的問題,匯報上級醫師指示的執行情況。

三、急危重病人搶救及報告制度

一、危重病人搶救嚴格執行首診負責制,不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及多專業病傷時,由主治科室負責邀請有關科室參加搶救。

二、危重病人的搶救工作,一般由科主任,正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。

三、急危重癥、大手術、特殊病人及需跨科協同搶救的病人,應及時報告給醫務科、護理部和主管院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。主持搶救病人的科室應向醫務科填報危重病人報告單。

四、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅守崗位,要無條件服從主持搶救醫師的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救醫師認定后用于搶救病人,原則上不得以口頭醫囑形式直接執行,特殊緊急情況下的口頭醫囑應經主持搶救醫師核對后執行。

五、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救醫師的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救醫師。

六、需多科協同搶救的危重病人,原則上由醫務科或主管副院長領導搶救工作,并指定主持搶救醫師。參加多科協同搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

七、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員,除應積極進行搶救工作外,應同時向保衛科匯報。

八、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室及后勤部門,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推脫,以充分支持和保證搶救工作的順利進行。

九、病情許可情況下,緊急、意外事件病人可轉重癥監護病房以加強治療。首診負責醫護人員必須床旁交接,詳細介紹病情變化及用藥情況,保證危重病人搶救連續性。

十、醫務科應動態掌握全院危重病人搶救情況,對搶救工作給予協調指導。

四、醫務人員值班制度

一、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班,主治醫師以上人員任二線值班,副主任醫師以上人員參加三線值班。值班醫師由科室報醫務科批準備案后,方可單獨值班。

二、值班表上報醫務科備案。未經科主任同意,不得擅自調班。

三、一、二線值班醫師必須在醫院值班室值班。值班醫師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

四、值班醫師在班期間,負責各項臨時性醫療工作和病人的臨時處理,遇有疑難問題時應及時請上級醫師處理。

五、護理人員邀請查看病人時,須立即前往巡視。如因公必須離開時,須向值班護士和上級醫師說明去向及聯系方式,遇搶救時須在接到通知后立即返回。

六、藥房、檢驗科、放射科、超聲診斷科等科室,須根據情況安排好值班,堅守崗位,保證臨床醫療工作的順利進行。

五、醫師交接班制度

一、值班醫師接班時須按時到崗,接受各級醫師交辦的醫療工作,全面負責值班期間的醫療工作。

二、重、危病人須在病床前交接班,當班醫師須在下班前將危重患者的病情及處理事項記入交班本,床前交班后由接班醫師簽字接收。

三、值班醫師須巡視病房,特別注意檢查危重病人和手術后的病人,遇有疑難問題時,須及時請示上級醫師,并做病程記錄。

四、值班醫師須書寫病程及值班記錄。

五、值班醫師應在每日病房交接班會上,匯報值班期間病人有關病情、治療經過及尚待處理的工作。

六、疑難病例討論制度

一、對于入院2周后診斷仍不明確;住院期間臨床及實驗室檢查有重要發現,導致與原診斷不符或治療上需作重大變更的;治療效果不好者,應進行疑難病例討論。

二、由副主任醫師以上醫師主持,病區醫師均應參加,必要時邀請有關科室人員參加。

三、討論前由負責床位的實習醫師、住院醫師或進修醫師整理好病例資料,住院醫師匯報病史,介紹病情和診療過程;主治醫師應詳細分析病情,提出討論目的及觀點;正(副)主任醫師結合國內、外資料綜合分析,提出總結性意見,制訂診治措施。

四、討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本,并經主持人審簽。

七、術前病例討論制度

一、對手術難度較大、復雜、疑難、新開展的手術都必須進行術前病例討論。

二、一般手術,討論會由主刀醫師主持,手術組醫師,床位分管護士或邀請其他科室有關醫師參加。術前談話內容應在術前家屬談話前完成。

三、對于重大,疑難危重病人的術前討論會由科主任或科主任指定的主任醫師組織討論,并應邀請麻醉醫師及有關人員參與討論。

四、特大手術,新開展手術均須由科主任組織討論。討論時由經治醫師匯報病史(包括所有檢查結果),提出診斷及鑒別診斷,手術指征和術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。

五、術前提出手術方案,預計術中可能出現的困難及意外,以及相應的防范措施(包括術后觀察事項以及護理要求)。

六、討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論依據,最后盡可能達到意見統一,并作出明確結論。

七、術前討論情況整理后應及時記入病案。討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本,并經主持人審簽。

八、死亡病例討論制度

一、凡死亡病例,一般應在一周內進行討論。特殊病例,如死因不明、醫療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論;尸檢病例,待病理報告發出后一周內進行討論。

二、死亡病例討論會由科(副)主任主持,參加人員由科(副)主任決定,原則上科室全體醫護人員參加,必要時由醫務科及其他科室人員參加。對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結診治經驗。吸取經驗教訓,最后由主持者歸納小結。

四、討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本,并經主持人審簽。

五、如為醫療缺陷,應初步定性,提出處理意見,及時上報。

九、手術分級管理及手術權限準入制度

一、手術及手術醫師分級

按《轉發深圳市衛生局的通知》(北大深醫[2006]41號)執行。

二、各級醫師手術權限

各級醫師確定主持某個手術前,必須在(本院或進修所在醫院)上級醫師指導下至少主持完成一定例數的病例(各科室根據專科特點、手術復雜、難易程度確定具體完成例數),達到要求例數后由醫師個人提出申請,經科室技術核心小組(由科主任及2名專業技術骨干組成)考核合格后向醫務科申請該手術的權限。學科帶頭人或科主任的手術權限由醫院專家委員會考核。所有醫師須經審批同意授權后方可開展相應類別和級別的手術。

(一)低年資住院醫師:在上級醫師指導下,可主持經授權的一級手術。

(二)高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫師臨場指導下可逐步開展經授權的二級手術。

(三)低年資主治醫師:可主持經授權的二級手術,在上級醫師臨場指導下,逐步開展經授權的三級手術。

(四)高年資主治醫師:可主持經授權的三級手術。

(五)低年資副主任醫師:可主持經授權的三級手術,在上級醫師臨場指導下,逐步開展經授權的四級手術。

(六)高年資副主任醫師:可主持經授權的四級手術,在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持經授權的新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師:可主持經授權的四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)國家、省、市規定需資格準入的手術,手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

(九)新調入、聘任的各級醫師獨立開展手術前應在高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。新調入的學科帶頭人須將以往開展手術情況總結申報,然后由醫院專家委員會考核認定。

(十)進修、實習醫師不授予單獨操作各級手術的權限。進修醫師確實需要的,由科室根據其職稱和實際能力經考核后,參照上述原則申報比實際職稱低一級的手術權限,經醫務科審批同意后授予相應手術權限。

(十一)外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。

(十二)邀請外院專家會診手術、新技術新項目手術按照醫院相關文件執行。

(十三)禁止(1)低級別醫師做高級別手術,(2)跨專業手術,(3)開展未經授權準入的各類各級手術。

(十四)急診手術原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下,在上級醫生暫時不能到場主持手術期間,任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下,有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術,不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時,應立即口頭上報請示。

三、醫師個人手術權限準入和管理

(一)學科帶頭人或科主任的手術權限報醫院專家委員會審批,其他各級醫師的手術權限由醫務科負責審批。

(二)各級醫師在上級醫師指導下完成某類手術一定例數后填寫《醫師個人手術權限申報表》并提出申請,經科室技術核心小組考核合格、審批同意后向醫務科申請獨立操作該手術的權限。醫務科根據申報醫師的資質、手術開展情況、科室考核意見等對醫師的個人手術權限申報進行審核。

(三)各級醫師經醫務科或醫院專家委員會審批同意后授予所申請級別和類別的手術權限,授權后方可獨立開展該類手術。

(四)醫師因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療規范、常規,造成手術患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙的,將暫停醫師該類手術權限3~6個月,經培訓考核合格后由醫師提出再次申請單獨操作該類手術的權限,醫務科或專家委員會根據考核情況決定是否再次授予。

(五)手術權限申報時間暫定于每年4月和10月下旬,醫務科或專家委員會于申報的下個月底前評價、審核授予各級醫師該年度的各級手術權限。

(六)未進行申報的醫師不得單獨操作各級手術,對超越權限的手術和人員麻醉科、手術室將不予安排手術。

四、手術審批權限

按《轉發深圳市衛生局的通知》(北大深醫[2006]41號)執行。

五、門診手術:門診手術只能施行局麻下的小型體表手術,禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手術。

六、手術醫師應嚴格掌握手術指征,做好充分的術前準備,嚴格手術審批權限。

七、對違反手術管理制度,造成醫療差錯、事故、法律糾紛或醫院經濟損失的由當事人和科主任承擔相應的責任。

十、會診制度

一、凡遇疑難病例,應及時申請會診。

二、科內會診:由經治醫師或主治醫師提出,科主任召集有關醫務人員參加。

三、科間會診:由經治醫師提出,上級醫師簽字同意,填寫會診單。應邀醫師要在24小時內完成,并寫會診記錄。如需專科會診的輕患者,可到專科檢查。

四、急診會診:一般急會診,由經治醫師填寫會診單,上級醫師簽字同意,并在會診單上注明“急”字,應邀科室應在10分鐘內到位。病情特別緊急(或搶救)可先通過電話邀請,后補填會診單,應邀科室必須立即派醫師前往。

五、院內會診:由科主任提出,經醫務科同意,并確定會診時間,通知相關人員參加。一般由申請科主任主持,醫務科要有人參加。

六、院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經醫務科同意,并與相關單位聯系,確定會診時間。會診由科主任主持,必要時也可由申請方醫師攜帶病歷,陪同患者到院外會診,也可將病歷資料寄發有關單位,進行書面會診。

七、科內、科間、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄,會診中要詳細檢查,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。

十一、轉診制度

一、凡住院病人因病情需要轉科者,經轉入科會診同意,并在會診申請單上簽署意見,轉出科聯系好床位,方可專科。

二、轉入科對轉入患者應優先安排,及時轉科。如急、危、重病人,轉入科應盡快解決床位;如轉科過程中有導致生命危險的可能,應待病人穩定后,由轉出科醫師陪送至轉入科。

三、轉科前由經治醫師開出轉科醫囑,并寫好轉科記錄,通知住院處,按聯系的時間派人陪送到轉入科,向值班人員交代有關情況。

四、危重患者轉科時,轉出科室醫師應向轉入科室醫師當面交代病情。

五、醫院因限于技術和設備條件,對不能診治的患者需轉往外院診治者,由科主任提出,報醫務科(必要時報院長或主管副院長),由醫務科與轉入醫院聯系同意后方可轉院。

六、轉院必須嚴格掌握指征。轉院途中有加重病情導致生命危險者,不宜轉院。

七、轉院應征求患者親屬、單位意見,向其交代注意事項、是否護送等問題。

八、轉院時經治醫師負責寫好詳細病歷摘要,辦好有關手續。

九、未經科主任同意和醫務科批準,患者親屬、單位要求轉院者,按出院處理。