(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓,醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準確性;

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的,醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護落實;

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關(guān)文件及精神,完善科室標準化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。

篇2:醫(yī)院科室質(zhì)量安全管理職責分工

醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理職責分工

科室:

組長副組長醫(yī)療質(zhì)量控制員病案質(zhì)量控制員醫(yī)院感染管理員護理質(zhì)量管理員

組長:由科主任擔任,為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責任人,全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

副組長:配合組長工作,分管科室護理管理工作,負責醫(yī)療安全會議記錄本及醫(yī)療事故爭議登記本的記錄與保管。

醫(yī)療質(zhì)量控制員:協(xié)助科主任制定本專業(yè)及科室SOP,并有計劃開展修訂工作,負責本科室醫(yī)護人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育及死亡病例討論記錄本、疑難、危重病例討論記錄本、非計劃再次手術(shù)/入院監(jiān)測本的記錄與保管。

病案質(zhì)量控制員:分管科室病歷質(zhì)量工作,嚴把病歷出口關(guān),負責業(yè)務學習記錄本的日常記錄與保管。

醫(yī)院感染管理員:分管院感的上報、登記及管理,科室危急值上報、處理,各種應急預案的制定及落實工作的核查,并負責院內(nèi)感染登記本的記錄與保管。

護理質(zhì)量管理員:負責基礎(chǔ)護理、危重病人護理、安全管理、科室財產(chǎn)、藥品管理、護理書寫質(zhì)控、急救器械、藥品、物品、消毒隔離質(zhì)控。

篇3:科室質(zhì)量安全管理小組管理辦法

?為進一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機制,加強對科室質(zhì)量與安全管理,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的督導作用,實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升科室的質(zhì)量管理水平,結(jié)合本院情況,制定本辦法。

?一、適用范圍

?本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。

?二、科室質(zhì)量與安全管理小組(統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”)

各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人,擔任科室質(zhì)控小組組長,成員包括:科室副主任、護士長、副護士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責任心強的人員。

三、質(zhì)控小組工作職責

1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室質(zhì)量的第一責任者。

2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導下,全面負責本科室的醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量與安全管理工作,對本科室質(zhì)量進行實時監(jiān)控。

3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點,制定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。

4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月,全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患,查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié),檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責的落實情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實現(xiàn)持續(xù)改進。

5、根據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量管理目標,收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標與數(shù)據(jù),并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。

6、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,按照國家診療規(guī)范,完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任到人。及時通報質(zhì)量管理信息,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。

7、認真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,落實相關(guān)法律法規(guī)及各項核心制度,對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。

8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施,并做好記錄。

9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。

四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求

(一)活動的時限:科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。

(二)活動的形式:運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作,采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。

(三)活動的主要內(nèi)容:

1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(日常工作量指標、住院患者相關(guān)指標、單病種質(zhì)量指標、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標、醫(yī)院感染監(jiān)測指標、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標等);

2、核心制度執(zhí)行情況(醫(yī)療、護理核心制度);

3、患者安全目標管理;

4、病案質(zhì)量管理;

5、合理用藥、合理用血、合理檢查;

6、臨床路徑及單病種管理;

7、醫(yī)療安全(不良)事件管理;

8、醫(yī)院感染管理;

9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。

(四)活動記錄及報告要求:

1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動,必須嚴格按照《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》中有關(guān)本科室的各項評價標準要求,認真組織開展實施。

2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導或參與。

3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統(tǒng)一排版(具體要求詳見附件)

五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機制

(一)聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生:由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務、責任心強的醫(yī)師(技師)和護師擔任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員,并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。

(二)聯(lián)絡(luò)員的培訓:各科室主任、護士長負責對科室聯(lián)絡(luò)員進行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導和培訓,質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務能力培訓,培訓內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄等方面。

(三)聯(lián)絡(luò)員的職責:

1、在科室主任、護士長的領(lǐng)導下開展工作。

2、協(xié)助科室主任和護士長,做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析工作。

3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。

4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。

六、獎懲辦法

(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據(jù)。

(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況良好,綜合質(zhì)量目標管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的,每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,并予以相應獎勵。

(三)對于科室管理混亂,各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差,綜合質(zhì)量目標管理考核成績排名靠后,職能部門檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的,科室質(zhì)控小組活動開展和報送不及時,甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護理單元,取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格,由科主任、護士長重新指定。