第一篇：醫院管理制度1

醫院管理制度

第一章醫療規章制度

第一節共同制度

一、請示報告制度

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告：

1、意外災害急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術，首次開展重要的新業務、新技術等。

3、門診部或病房發現國家規定管理的傳染病。

4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會上發生沖突時。

8、需要重大的經濟開支時。

二、醫師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時間及假、節日均設值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。

(二)每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班的醫療工作，交接班時應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

(三)各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。值班醫生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼要記入交班本。

(四)值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫療處置。

(五)值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師處理。

(六)值班醫師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。

(七)值班醫生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。

三、院總值班制度

(一)院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。

(二)負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數。

(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。

(四)總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

(五)值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。

(六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

(七)每天交班前，清掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。

四、消毒隔離制度

(一)醫護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染。

(二)各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，并應遵照執行，科主任與護士長做好檢查、監督工作。

(三)門診或普通病房發現法定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。

(四)傳染病人用過的敷料，器械均應按規定處理。排泄物、嘔吐物必須經過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒后再清洗，醫院污水須經過消毒處理后才能排放。

(五)醫務人員進行各種操作、診療、處置前后均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。

(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統一處理，不準亂堆亂放。

(七)全院醫務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規程。

(八)院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監控監測，做好檢查記錄。

五、處方制度

(一)處方權限

1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，并填寫表格，報醫務科，醫務科對其資格確認后登記、備案，由院長批準，通知藥劑科，有處方權醫師應將本人之簽字留樣于藥劑科。

2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字，各級醫師不得為自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批準授于麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫師補簽處方。

4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。

(二)處方書寫

1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。

3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明用法及用藥部位。

4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開一張處方。

(三)處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批準后銷毀。

六、查對制度

查對制度是保證醫療安全，防止事故差錯一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執行本崗位查對制度。

(一)臨床科室

1、醫生在開處方，醫囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內余血保留24小時后方可處理。

6、值班護士查對醫囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫囑時，必須認真核對，做到準確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，必須仔細核對，執行后必須及時補寫醫囑。

(二)手術室

l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點復核1次。

(三)藥房

1、配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

(四)血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。

(五)檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。

(六)放射科

1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

(七)理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

(八)供應室

l、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

七、護理人員會議制度

篇2:醫院（血庫）輸血科質量管理制度

醫院輸血科(血庫)質量管理制度

1.輸血科(血庫)工作人員應具有良好的政治思想素質和業務技術水平,愛崗敬業,工作認真仔細,責任心強,法制意識濃厚,嚴格執行相關政策、法規、制度及標準操作規程。

2.建立全面質量管理體系,科室內設質量管理組織機構―“質量管理領導小組”,有專人負責科室內的質量管理、質量檢測和質量監督工作。質量監督員應負責實驗前、實驗中、實驗后的質量監督工作。

3.進入輸血科(血庫)的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證,試劑必須有專人統一管理,有專人負責血液及試劑質量,科主任監督執行。

4.定期對各種儀器設備進行檢查、校驗和檢定。

5.每天觀察電熱恒溫水箱溫度2次,觀察儲血冰箱、冰柜的溫度4次,并作好記錄。恒溫水箱內保持清潔,解凍血漿時血漿漏出應及時消毒、換水,并防止交叉污染和職業暴露的發生。

6.對工作人員定期進行臨床輸血基礎理論、基本技能的專門培訓,積極參加各種培訓、會議、學術交流和進修學習,定期進行業務考試和考核,并存入檔案保存。

7.臨床輸血申請、血樣采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、血液入庫、核對、儲存、發放、運輸、輸注、標本及血袋保留、病歷書寫等,必須按《醫療機構用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規范》要求執行。

8.建立健全各項輸血制度、標準操作規程,詳細記錄各種實驗數據,原始資料完好保存至少十年。

9.積極開展室內質控和室間質評活動,保證臨床輸血質量和安全。

10.實行定期審核、評價和檢查制度,發現問題進行認真分析和解決,并采取相應措施,防止類似事件再次發生。

11.建立輸血信息反饋制度。及時了解臨床輸血過程中出現的問題,通過科學分析,及時解決,不斷改進和提高臨床輸血質量。

12.有專人負責到血站領取血液,領血時必須認真核對。核對內容:獻血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量、血液外觀質量等,準確無誤后,雙方簽字認可。

13.送交叉配血標本時,臨床醫護人員必須持《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》,隨同血標本一起交輸血科(血庫)。《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》填寫完整,字跡清楚,有執業醫師簽字和主治執業醫師審核簽字。血樣標簽粘貼牢固,標簽上正規書寫病人姓名、性別、年齡、病區、床號、住院號、臨床診斷、血型(已知時填寫)等。

14.輸血科(血庫)工作人員接收標本時,必須逐項認真核對,并檢查標本是否符合要求,無誤后,雙方簽字,方可接收登記。

15.凡是《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》填寫有任何一項不符要求或有疑問時,均不能接收血標本。請臨床科室重新驗證后,重新抽取血標本,必要時輸血科(血庫)工作人員到床旁確認血型。

16.嚴格執行血型鑒定和交叉配血復核制度。對多次輸血者,要查對前幾次血型,一致后才可接收血標本或配血。對于新入院病人,一定要兩次抽血確認血型。交叉配血前一定要再次復查獻血者和受血者血型。

17.血型鑒定和交叉配血嚴格按標準操作規程進行,ABO作正反定型,常規檢測Rh血型,交叉配血要用鹽水相與非鹽水相兩種方法配血。

18.凡出現輸血不良反應,積極配合臨床科室及時認真調查和處理。

19.嚴格交接班制度。交接班有書面記錄,在工作中有疑難問題應及時與科室其他同志協商,妥善解決,重大問題及時上報科主任。

篇3:某醫院護理質量可追溯管理制度

醫院護理質量可追溯管理制度

1、護理質量管理委員會及各質控小組,科室質量控制人員必須高度重視護理質量工作,列入議事日程,做到分工和責任明確。主管院長、護理部主任、護士長親自抓,抓管理、勤檢查、促落實。

2、建立健全護理質量管理可追溯機制,護理質量管理委員會每季度定期對上一季度護理質量檢查中反復出現的問題進行分析、評價,對質量標準中不適宜的條款進行修訂,以利持續改進,促進護理質量的進一步捉高。

3、把護理質量管理貫穿到護理工作的全過程,重點抓環節與終末質量、專項護理質量管理。做到抓質量與完成各項任務相結合,質量與安全相結合,以提高綜合管理能力和效能。

4、各質控組織在護理質量管理委員會的組織管理下,積極開展工作,對每次檢查結果及時匯總、分析,將存在問題以書面形式及時反饋到科室,督促科室護理工作的不斷改進。

5、各科室針對存在的質量問題,及時組織討論分析,找原因,制定切實可行的整改措施,積極改進。

6、護理部質控組在各科整改后,及時進行質量復查評價,并將質量考核信息及時上報主管院領導。主管領導針對護理部提出的意見和建議給予批示。

7、對個別科室反復存在的質量問題,經護理質量管理委員會質控組多次督促無果,按醫院的相關規定進行嚴肅處理。

8、護理質量可追溯程序:護理部質量控制組在質量檢查結束后的24小時內,及時將存在的問題反饋給科室,科室應立即組織本科質控人員及全體護理人員進行討論、分析,查找原因,制定整改措施,積極改進,并進行效果評價,在1周內向護理質量管理委員會申請復查,護理質量管理委員會接申請后在24小時內做出應答。如遇周末,則在次周周一組織質控組對該科室進行復查,并做出復查結論。