檢驗科工作制度匯編
檢驗科各種各種制度及崗位職責
檢驗科工作制度
1.實行科主任負責制，健全科室二級管理制。加強醫德教育，堅持以患者為中心，提高檢驗
質量和服務質量。不斷增加檢驗新項目，積極開展檢驗繼續教育，提高全員素質。密切與臨
床科室的聯系，聽取意見，改進工作，提高檢驗質量。
2.實驗室應保持整潔、安靜，每天工作前后均要進行衛生打掃和整理。
3.建立《標本采集操作程序》，并向患者或有關人員宣傳，強調相關的注意事項。對不符合
檢驗要求的標本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。
4.建立報告審核制度，新畢業的檢驗人員需經檢驗科主任考核后，才能具有簽發報告權，對
未能獨立工作的初級檢驗人員和進修實習人員所寫的報告，應由帶教老師共同簽發。
5.遵照《全國臨床檢驗操作規程》，優選檢驗方法，制定操作手冊，并由科主任批準執行。
定期檢查各種試劑的質量和所用儀器的靈敏度、精密度，定期對測試系統進行校準。定期修
訂操作手冊，以推動檢驗技術的標準化和規范化。
6.加強質量管理，全面做好質量保證工作，并制定質量工作手冊。健全室內質量控制制度，
積極參加各級臨床檢驗中心組織的室間質量評價。
7.健全登記統計制度，對各項工作的數量進行登記和統計，填寫要完整、準確，妥善保管。
8.制定全員在職教育計劃，并組織實施，有條件的科室應積極組織科研選題的論證和申報工作，組織攻關，發表論文。
9.建立監督檢查制度，重視信息反饋，切實抓好制度的執行和完善。
安全管理制度
1.臨床實驗室安全管理的目的是按照國家頒布的法令、法規，保障工作人員、病人和進入臨
床實驗室人員的安全，保證儀器設備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安
全的環境和條件下完成日常工作。
2.科主任要定期檢查安全制度的執行情況并經常進行安全教育。
3.工作人員須穿工作服，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
4.使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
5.嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人
一針一管一片；對病操作前洗手或手消毒。
6.無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24
小時。
7.各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應按醫療垃圾處理。
8.檢驗人員結束操作后應及時洗手。
9.保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即消毒處理，防止擴散。
10.菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
11.專人保管劇毒藥品，劇毒藥品應有兩人保管，存放于保險箱內，建立劇毒藥品的使用登記
制度。
12.對壓力設備和貴重儀器責任到人。進行安全教育和安全督查。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
13.保證實驗室電、水使用的安全，防止超負荷用電。使用電爐時一定要有人看守。使用電高
壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要檢查水、電開關，關好門窗，
注意防盜。值班人員要做好安全保衛工作。
14.使用強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當的環境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事件的發生。
15.保護好防火設施，保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。
16.做好電腦網絡安全工作，防止病毒感染，防止泄密。
17.對工作中可能發生的以外事故，如發生醫療暴露等事件，要嚴格按照醫院制訂的應急處理
方法處理，不得延誤。發現有不安全因素，應及時報告，迅速處理。
報告單簽發制度
1.檢驗報告單應包含以下信息：實驗室名稱、惟一性編號、日期、檢測項目、方法及其結果、參考值、實驗室聲明(例如，本報告單僅對本院醫生負責)；定性結果必須以中文形式報告，
不得以符號表示；檢測者和審核者簽全名或蓋章。
2.報告單格式按照(病歷書寫規范)的要求執行；檢驗科已建立計算機網絡系統，可將申請單和報告單分開，格式及內容參照[病歷書寫規范]的要求執行。
3.實習生、進修人員、見習期工作人員無報告權，需由帶教老師簽發；檢驗專業畢業生見習
期滿后，經專業主管考核合格，由科主任批準可獲得相應的報告權。
4.所有報告須經有關人員審核后發出：當每天室內質控措施得到全面落實并在控時，常規報
告單由專業主管指定的高年資檢驗人員審核后發出；異常結果及室內質控失控時，需采取一
定措施處理后由專業主管審核后發出。
儀器設備管理制度
1.各儀器設備均．應建立檔案統一管理，內容包括儀器編號、品牌型號、購置日期、使用說
明書、操作手冊、維修手冊等原始資料，由專人保管。
2.工作人員操作精密儀器設備必須經過專門培訓，專業主管考核合格并經科主任批準后方可
上崗。
3.建立專業實驗室的儀器操作手冊，使用時嚴格按照程序操作；操作人員對儀器要定期保養
維護，并有保養和維修記錄；儀器要有明顯的狀態標示(使用、維修、停用)；專業主管定期
檢查。
4.建立儀器設備檢定和校準程序，按期進行強制檢定或自檢(貼有明顯的標記)；按儀器使用
說明書的規定周期，使用配套校準品校準儀器。有檢定及校準記錄，專業主管或科主任定期
檢查。
報告管理制度
1.檢驗科負責向臨床科室提供真實、準確、及時的檢驗報告。一般單項常規檢驗項目，從接
到標本到發出報告的時間，必須在30分鐘以內。
2.門（急）診病人的檢驗報告單，由檢驗科抽血室負責保管，病人憑病歷本和身份證領取檢
驗報告。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
3.住院病人的檢驗報告單，由檢驗科派人發送到各臨床科室。急危重病人的檢驗報告，由檢
驗科值班人員在完成檢驗后迅速用電話通知臨床科室領取（緊急情況下，可先在電話中報告
檢驗結果）。
4.對有疑議的檢驗結果，由簽署檢驗報告的檢驗人員負責解釋，若出現解釋不滿意的情況，
須向科主任匯報，并由科主任負責調查處理。
5.嚴禁出具虛假檢驗報告和更改檢驗結果，一經查實，嚴肅處理。
防止院內感染制度
1.檢驗科是各種病原體密集的地方，是防止院內感染的重點科室之一。此外，還有化學毒品
的危害和同位素污染的可能，因此必須建立并嚴格執行科室消毒隔離制度，同時要強調保護
檢驗人員的自身健康。
2.為防止交叉感染，規定用一次性用品，使用后要及時裝入黃色垃圾袋中以備處理銷毀。
3.用過的檢驗標本要經消毒滅菌后才能處理，污染器皿要經適當消毒后清洗，實驗室的空氣、臺面、地面等環境要定期消毒。
4.有毒化學試劑和放射性試劑使用后要經無害化處理，防止污染環境。
5.所有消毒、銷毀等處理措施均要有記錄。
醫療廢物管理制度
醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。為加強我院的醫療廢物的安全管理，切斷病源性的傳播途徑，
有效地保護環境，保障人體健康，根據《醫療廢物管理條例》的要求，特制定我院醫療廢物
管理制度。
1.各臨床科室、門診部主任、輔助科室負責人為本部門醫療廢物管理責任人，要經常性組織
本科室人員認真學習《醫療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫療廢物管理職責。2.各科室對產生的醫療垃圾按《醫療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、
損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。醫療廢物要置于符合《醫療廢物專用
包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或容器內，分類存放，警示、標識清楚。3.盛裝醫療廢物前，認真檢查醫療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫療垃圾達到包
裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防在運送過程中
遺撒。
4.化學性廢物中，批量報廢的化學試劑要交專門機構處理。
5.批量報廢含有汞的體溫計、血壓計等醫療器械要交專門機構處理。
6.醫療廢物中有病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫療廢物集中
處理前，應當就地消毒處理后按感染性廢物處理。
7.放入包裝袋內的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被
感染性廢物污染處要進行消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外表面應當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫療廢物產生單位、產生日期、類別。
8.醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。醫療廢物運送人員每天將分包裝的醫療廢
物按規定時間、路線運送到醫院暫存地點并加鎖防盜，醫療廢物不得露天存放，醫療廢物在
院暫存時間不應超過2日。
9.收集運送醫療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫療廢物直接接觸，同時防
止包裝物或容器的流失、破損而造成醫療廢物的泄漏。
10.醫院醫療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設施及時進行清潔和消毒。并
做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
11.醫療廢物暫存處管理負責人應當做好對醫療廢物收集、轉運進行登記，內容包括醫療廢物的來源、種類、數量、交接時間、處理方法、最終去向以及經辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。
12.醫院感染管理專職人員要加強對醫療廢物管理的監督，定期向醫院感染管理委員會匯報，特殊情況隨時報告。
醫院醫療廢物分類收集制度
1.根據醫療廢物的類別，將感染性廢物和損傷性廢物分別用有警示標識的黃色包裝物或容器物盛裝封閉，病理性廢物必須防腐處理后用黃色包裝物盛裝封閉。
2.感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
3.在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
4.醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物，必須首先在微生物實驗室進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。
5.隔離的傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物必須使用雙層包裝物，并及時封閉。其產生的具有傳染性的排泄物，根據消毒要求進行嚴格消毒后才能排入污水處理系統。
6.放入包裝物或容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
7.盛裝醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，必須進行緊實嚴密的封口。
8.必須使用有警示標識的包裝物或容器。如果其外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒或增加一層包裝。
9.禁止在非收集、非暫時儲存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物或生活垃圾。
10.使用后的一次性輸液器、輸血器(袋)、注射器應將針頭剪掉，針頭按損傷性廢物收集，一次性輸液器、輸血器(袋)、注射器按感染性廢物收集。
差錯事故登記報告制度
檢驗科要建立差錯事故登記報告制度，一旦發生應及時登記報告，并加強教育，及時處理。對發生的差錯事故和投訴期討論，重大事故應立即討淪，總結經驗教訓，提出整改及防施，給予當事人批評教育或必要的處理，給投訴人以答復。發生差錯或事故后，若留有殘存的標本和試劑應于以保似便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。根據情況，向有關上級領導報告。
由于責任性不強、不認真執行規章制度，不遵守操作規程或技術因素而引發檢驗錯誤，對病人未造成嚴重后果的，稱為差錯。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴重差錯。
一般差錯：
（1）違反操作規程，導致血液等標本管在離心時破損，或工作中不慎打破，損壞標本，影響檢驗者。
（2）漏做、錯做一般標本的檢驗目的，編錯試管號碼，標錯標本聯號、采錯病人標本，寫錯檢驗結果并已發出報告者。
（3）計算錯誤，寫錯報告難以挽回者。
（4）使用未經校正或過期、變質的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結果的準確性者。（5）其他不屬于嚴重差錯和事故的差錯者。
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嚴重差錯：
（1）因責任性不強，丟失或損壞重要標本：如腦脊液、心包液、骨髓，以致不能檢驗者。（2）重要標本漏查或做錯項目，且標本已處理，需再次采取標本檢驗者。
（3）血型定錯或交叉配血錯誤，已發出報告，或發錯血而未造成病人嚴重后果者。
無論發生一般差錯、嚴重差錯或檢驗事故均應由實驗室及時登記，查明情況，保留標本，主動向科主任報告，不得隱瞞。要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。要經常進行安全醫療教育，避免差錯事故的發生。要定期向醫院醫務科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴重差錯或醫療事故的更應及時報告并按醫院有關規定嚴肅處理。
“危急值”報告制度及流程
為加強臨床檢驗“危急值”的管理，確保“危急值”及時反饋，保證醫療安全，結合我院實際情況，特制定本制度，請各科室遵照執行。
1.“危急值”是指檢驗結果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。
2.各醫技科室在確認檢查結果出現“危急值”后，應立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并填寫《檢驗科危急值報告登記本》，詳細記錄檢驗日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床電話、臨床聯系人、報告人等項目，并將檢查結果發出。臨床科室接到“危急值”報告后，填寫詳細《臨床科室危急值報告處理登記本》，應立即采取相應措施，搶救病人生命，保障醫療安全。
3.“危急值”報告程序
3.1檢驗科工作人員發現檢驗“危急值”時，在確認儀器設備和檢查過程正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫《檢驗科危急值報告登記本》，詳細記錄檢驗日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床電話、臨床聯系人、報告人等項目，并將檢查結果發出。
3.2臨床科室接到檢驗科“危急值”報告后，應立即報告主管醫師或值班醫師并在《臨床科室危急值報告處理登記本》詳細記錄，主管醫師或值班醫生接到通知時應立即確認標本的采集與送檢等環節是否正常，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，可重新留取標本送檢復查。檢驗科必須立即復檢，及時向臨床報告“危急值”復檢結果。確認出現危及生命的“危急值”報告時，下級醫師應立即報告上級醫師并進行相應處理。
3.3接到“危急值”電話報告后，臨床科室在進行相應處理的同時應立即派人前往檢驗科領取簽收危急值報告單。主管醫師或值班醫師按照規定用紅筆標明異常項目及異常值，并粘貼在住院病歷中，將相應分析、處置情況在病程記錄中反映。
3.4“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。
3.5“危急值”報告科室包括：檢驗科、核醫學科、輸血科、病理科、放射科、CT室、超聲醫學科、藥劑科等科室。
危急值報告項目和范圍
臨床實驗室應根據所在醫院就醫患者情況制定出適合本單位的“危急值”報告制度。L{.)-622世紀先驅論壇
1.“危急值”報告有規定的可靠途徑檢驗人員能為臨床提供咨詢服務重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急、危、重癥患者。{
檢驗科各種各種制度及崗位職責
LMk!s|22世紀先驅論壇
2.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。_KI"A&22世紀先驅論壇
3.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制尤其是分析前質量控制措施如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定并認真落實。
附件一：檢驗項目、危急值、臨床意義
檢驗科各種各種制度及崗位職責
1.目的
規范新檢驗項目的管理過程
2.范圍
適時開展新檢驗項目適應醫學技術的發展需要，和需要刪減的檢驗項目的管理。
3.職責
3.1科主任審核新項目申請表、檢驗項目增減申請表。
3.2技術負責人組織開展新增項目的準備、試運行和對試運行情況的評審。
3.3項目負責人進行新項目的試運行。
3.4技術負責人組織開展刪減項目的評審。
4.工作程序
4.1．新項目的提出
新檢驗項目由技術負責人根據臨床醫生、病人及本科室工作人員的建議提出并填寫相應表格。
4.2新項目的確定
檢驗科各種各種制度及崗位職責
負責人在接收到建議后，記錄并向科主任提交。經科主任研究同意，組織有關人員討論其可行性，并同時將其討論結果記錄。
4.3新項目試運行
如認為可行，負責人應進一步搜集資料，將該新檢驗項目的所有有關情況作詳細記錄，并組織試運行。
4.4新項目的評審試運行結束后，技術負責人組織相關人員召開評審會議，確認結果是否完全符合要求，并將結果報告科主任審核，報醫務科批準。
5．如認為不可行，負責人應及時向提出人反饋，并解釋清楚原因。
6.支持性文件
6.1檢驗方法確認程序
6.2檢驗結果質量保證程序
檢驗科急診項目及報告時間
為了滿足臨床危急情況下診療的需求，通過廣泛充分的征求臨床各科室意見，經醫院及檢驗科研究確定關于檢驗科急診要求具體如下：
1.實行24小時急診檢驗制度，檢驗科當值人員負責檢驗科當日急診工作；
2.臨床急診檢驗項目
血常規、ABO血型正定型、尿常規、便常規、潛血、痰涂片、涂片查G+、粗大桿菌
血凝項目：凝血象（PT.APTT.TT.FIB）
生化項目：肝功、腎功、血糖、血脂、心肌酶、胰腺炎檢測、離子
腦脊液、穿刺液常規及生化
免疫項目：免疫四項術前快速檢測
3.急診項目報告時間
臨檢項目≤30分鐘出報告
生化、免疫項目≤2小時出報告
檢驗科檔案管理制度
1.檔案管理范圍：包括科室人員業務技術情況、業務資料（含有檢驗操作規程、質控資料、檢驗結果登記等）、儀器及試劑資料、財產情況、教育及科研資料、醫療糾紛資料、管理制度等。
2.檔案資料應注意完整、規范、保密，不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關人員泄露。
3.所有檔案資料應登記、分類、編號，并由專人保管，檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。
4.歸檔資料中的質控資料、檢驗結果登記及操作規程至少應保存五年。銷毀前必須經科室領導審批。
5.外來人員須查閱檔案資料均應經科主任同意。
6.上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進行管理。未經允許，不得任意打開。或用加密措施保護檔案的安全。易燃、
易燃、易爆物品的儲存使用制度
為了加強易燃、易爆物品的安全管理，保證安全，提高科室的安全防范工作，保障各室組的安全，特制定本制度。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
1.易燃、易爆物品在入庫前，必須進行檢查登記，入庫時必須兩人在現場，并在登記薄上簽字，入庫后應當定期檢查。
2.易燃、易爆物品必須設立專用倉庫，儲存易燃、易爆物品的倉庫，應當配備消防設施。
3.儲藏易燃、易爆物品的庫房，應冬暖夏涼、干燥、易于通風、密封和避光。
4.易產生靜電的生產設備與裝置，必須按規定設置靜電導除設施，并定期進行檢查。
5.易燃、易爆物品應當分類存放，它們之間的主要通道應有安全距離，不得超量儲存。
6.化學試劑危險物品保存時要避免混存。不同滅火性質的化學危險物品絕對不允許在同一地點存放。即：氧化劑不得與易燃易爆物品同存一處；能自燃或遇水燃燒的物品不得與易燃易爆物品同存一處。
7.對于遇水易爆，遇高溫、低溫、暴曬會發生分解的化學危險物品，以及液化氣體分別不得在潮濕、易積水、高溫處貯存。
8.易燃、易爆物品專人保管，領用時需經批準，必須兩人在現場，做好領用及庫存登記，準確登記用量，使用時應妥善保管。
9.進購和領用易燃、易爆物品要及時辦妥手續，庫內易燃、易爆物品要隨時保持賬、物、卡相符。
10.進購易燃、易爆物品時，必須有產品安全說明書和防火滅火、安全儲存的注意事項。
11.存放易燃、易爆物品的倉庫內，禁止吸煙，控制電源應經常檢查，保證完好。
12.易燃、易爆物品的裝載、搬運、進出庫，挪動時必須輕拿輕放，嚴防震動、撞擊、摩擦、重壓和傾倒。
13.使用和保管易燃、易爆物品的工作人員必須經過安全消防培訓。
14.庫區及其范圍區域禁止一切明火。
15.配置的安全消防設施，未經安全部許可，任何人不得挪動。
16.易燃、易爆物品的使用，保管人員必須協助和配合消防安全人員的檢查監督。
17.嚴格操作規程，嚴禁違章作業。
職業暴露后應急處理預案
1.皮膚意外接觸血液、體液，應立即用皂液和流動的清水清洗被污染局部；污染眼部等粘膜時，用大量生理鹽水反復對粘膜進行沖洗；存在傷口時，傷口旁朝肢體遠端方向擠壓，盡可能排出損傷處的血液，再用皂液和流動的清水沖洗傷口，再用75%酒精或0.5%碘伏對局部傷口進行消毒、包扎處理。
2.發生職業暴露后，盡可能在最短的時間內（2小時內）進行預防性用藥，最好不超過24小時，但即使超過24小時，也建議實施預防性用藥。
3.在發生職業暴露后，必須30分鐘內報告，當事人及時處理的同時，通知醫院感染科等相關部門，以采取相應措施。
4.發生職業暴露后，填寫《職工職業暴露時間登記表》。
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銳器傷后處理流程圖
1.局部處理
清洗：及時擠壓傷口周圍刺激出血，在流動水下清洗傷口5分鐘；皮膚粘膜的暴露以流動水或生理鹽水沖洗。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖）。
消毒：用消毒液，進行傷口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。
報告記錄內容
1.暴露人個人資料
2.時間、地點、經過
3.暴露方式與經過
4.部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）
5.污染物名稱（血、體液、培養液等）
6.損傷器具類型
7.患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療
8.處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；
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微生物對消毒因子的敏感性
一般認為，微生物對消毒因子的敏感性從高到低的順序為：
1.親脂病毒（有脂質膜的病毒），例如乙型肝炎病毒、流感病毒等。
2.細菌繁殖體。
3.真菌。
4.親水病毒（沒有脂質包膜的病毒），例如甲型肝炎病毒、脊髓灰質炎病毒等。
5.分枝桿菌，例如結核分枝桿菌等。
6.細菌芽孢，例如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等。
7.朊毒（感染性蛋白質）。
常用化學消毒劑名稱、濃度、配制方法及注意事項
1.戊二醛：
（1）特性為無色或淺黃色液體，有醛氣味，易溶于水和醇。戊二醛水溶液在酸性條件下穩定，堿性條件下不穩定。pH為6時，單體戊二醛開始聚合；當pH達到9時，極速聚合成多
聚體。pH7.5～8.3的戊二醛溶液，通常在2周內逐漸減弱其殺菌活性。pH4.0～9.0范圍內，
戊二醛的殺芽胞活性隨pH升高而增強；pH＞9時，戊二醛迅速聚合，殺菌作用迅速喪失。
有機物對戊二醛殺菌作用的影響比對其他消毒劑小。
表面活性劑對戊二醛的殺菌活性有增效作用。
戊二醛對人體皮膚、粘膜有刺激性和致敏作用，尤其對呼吸道粘膜有明顯刺激作用。可固化
組織，影響肉芽組織再生。作業場所空氣中最高允許濃度為1mg/m3。對金屬有一定腐蝕作用。
（2）應用
堿性戊二醛用碳酸氫鈉將2%戊二醛溶液調至pH7.5～8.3，溶液不穩定，室溫放置2周，隨
時間延長pH上升，戊二醛濃度下降，殺菌作用明顯減弱。
堿性戊二醛主要用于不耐熱的醫療器械消毒與滅菌，國內尤其多用于內窺鏡消毒或滅菌，2%
戊二醛溶液滅菌處理時，浸泡10h；消毒處理時，浸泡20min。
（3）注意事項
①戊二醛不宜用于食具、皮膚、粘膜及環境的消毒。
②對金屬有一定腐蝕性，使用前應先加入防銹劑。
③對皮膚、粘膜有刺激性，操作時應戴橡膠手套，并防止濺入眼內，應在通風良好室內操作，防止吸入，注意個人防護。
④醫療器械消毒前應徹底清洗、晾干、消毒后，用無菌水沖凈殘留戊二醛，尤其對含有表面
活性劑的復方戊二醛消毒液應嚴格沖凈。
2.含氯消毒劑
是指溶于水后產生次氯酸的消毒劑。此類消毒劑具有殺菌譜廣、殺菌速度快、價格低廉、使
用方便等優點。缺點是對人體、皮膚、粘膜有刺激性，對織物有漂白作用。大多數產品對金
屬有很強的腐蝕性。該類產品為現有消毒劑最大一類，值得注意的是，含氯消毒劑各產品之
間殺菌有效含量差別很大，其濃度以有效氯含量表示，因此使用時稀釋倍數有很大不同。應
用液有效氯濃度，多以mg/L表示。含氯消毒劑在醫院消毒方面，多用于傳染病病人排泄物、環境、物表、餐飲具、醫療用品、醫院污水等消毒。消毒方式多以浸泡、擦拭、噴灑等進行。使用劑量可參考下表：
檢驗科各種各種制度及崗位職責
含氯消毒劑常用消毒劑量
檢驗科各種各種制度及崗位職責
3.含碘消毒劑
包括碘及以碘為主要殺菌成分制成的各種制劑，碘伏是碘與表面活性劑及增溶劑形成的不定
型絡合物，屬中效消毒劑，適用于皮膚、粘膜等的消毒。如用含有效碘2500~5000mg/L的消
毒液消毒手術部位及注射部位的皮膚，用有效碘250mg/L的消毒液消毒陰道黏膜及傷口黏膜
創面。
4.醇類
屬中效消毒劑，國內常用的品種為乙醇，國外則為異丙醇，主要用于皮膚消毒，是許多復方
消毒劑的主要成分，醫院也可用75%乙醇浸泡體溫計。
5.胍類
氯己定（洗必泰），屬低效消毒劑，難溶于水，一般多制成鹽酸鹽、醋酸鹽與葡萄糖酸鹽使用，醇類作為溶劑，可加強其殺菌效果，多制成復方制劑用于皮膚黏膜消毒，為外科洗手消
毒液及速干手消毒劑的重要成分，如0.5%葡萄糖酸洗必泰+70%乙醇復合消毒劑。
6.烷基化氣體類：環氧乙烷是一種廣譜、高效的氣體，不損害滅菌的物品且穿透力很強，是
目前最主要的低溫滅菌方法之一，但過量環氧乙烷殘留可引起病人灼傷和刺激，滅菌手物品
需經解析后才能使用。
7.過氧化氫（H2O2低溫等離子體滅菌
國內外均已研制出H2O2低溫等離子體滅菌，廣泛用于不耐濕、不耐高溫醫療用具的滅菌，
成為內鏡等器械滅菌有效的方法。具有滅菌溫度低、速度快、不產生有毒殘留物等優點。但
是H2O2低溫等離子體滅菌器也有其適用性：①待滅菌物品應洗凈、干燥；②不能處理尼龍、聚纖維和液體制品；③不適用于過長或過細物品，長度不超過31cm，內徑不能＜6mm;④需
特定的饈材料如聚丙烯罩、聚烯烴盒。
實驗室廢棄物、廢水的處理流程
1.醫院垃圾分類：
1.1生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物
等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
1.2醫療廢物：包括感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物五類，用黃色垃圾
袋裝。
其中：
1.2.1感染性廢物：⑴被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫
療用品與器械等；⑵疑似傳染病人產生的生活垃圾；⑶廢棄的血液、血清；⑷使用后的一次
性醫療用品與器械。
1.2.2損傷性廢物：⑴醫用針頭、縫合針；⑵各類醫用銳器；⑶載玻片、玻璃試管、安瓶等。1.2.3藥物性廢物：⑴廢棄的一般性藥品；⑵廢棄的細胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；⑶廢棄的
疫苗、血液制品等。
1.2.4化學性廢物：⑴實驗室廢棄的化學試劑；⑵廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑；⑶
廢棄的汞血壓計、汞溫度計。
2.檢驗科人員將產生醫療垃圾按照上述標準分類放置，由專人收集并登記，專人按照規定時
間和路線運送至醫療廢物貯存房貯存，隔天交由市綠潔公司回收處置。
3.全自動儀器下排液經消毒處理后方可排入污水處理系統。
4.廢棄標本如尿、胸水、腹水、腦脊液等每100mL加漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，攪勻
后作用2h-4h倒入廁所；痰、膿、血標本加2倍量二氯異氰尿酸鈉溶液，拌勻后作用2h-4h；
若為肝炎或結核病者則作用時間應延長至6h后倒入廁所。
微生物菌種的管理規定與流程
1．目的
對本科室菌、毒種的申購、保存、保管、領用、處理等各個環節實行有效的監督控制，防止
意外事故發生，確保疾病預防與控制檢驗業務及科研教學工作。
2．適用范圍
適用于本科室醫學微生物菌、毒種的管理。
3．職責
3．1相關實驗室負責菌、毒種的出入庫保管、保存及處理等日常管理。
3．2科室必須指定2名菌、毒種庫管理人員承擔菌、毒種日常管理。
3．3科室負責人負責1.二類菌、毒種的出入庫和向上級索取及對下級發送的審核。
3．4技術管理層批準本中心實驗室1.二類菌、毒種的出入庫和向上級索取及對下級發送的審批。
4．工作程序
4．1報送及入庫
4．1．1當地所檢出的地方菌、毒株應及時報送省疾病預防控制中心。
4．1．2新發現的菌、毒種，要做好原始記錄，逐級報送進行復核確認，報送時須2人參加。4．1．31.二類菌、毒種入庫前，科室審核，技術管理層批準后入庫
4．1．4個人不得擅自保留菌、毒種，必須由科室進行統一編號、登記入庫管理
4．1．5菌、毒種入庫時，2名菌、毒種保管人員須認真做好菌毒種的編號、登記工作。
4．2日常管理
4．2．1保管人員應由2名檢驗人員組成。
4．2．2菌、毒種入庫時，保管人員應及時驗收，統一編號，填寫《菌、毒種登記表》
（HJK／JL-20）。
4．2．3嚴禁隨意將菌、毒種置于非菌、毒種專用保存場所，應做到三專（專室、專柜、專鎖）。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
4．2．4菌、毒種庫應由2名保管人員雙鎖管理，鐵門與鎖必須牢固有效，發現損壞須及時報修。未經各科室負責人同意，不得擅自將鑰匙委托他人代管。
4．2．5菌、毒種保管人員應定期對庫內溫度、濕度、通風及冰箱、冰柜等菌、毒種保藏設備運轉情況進行檢查，并做好記錄。
4．2．6菌、毒種保管人員根據菌、毒種的保存期限，及時通知分管病種的檢驗人員進行傳代，定期鑒定，并詳細記錄。
4．2．7菌、毒種保管人員發現菌、毒種發生變異和死亡，應及時向科室負責人報告。科室須將變異及死亡的1.二類菌、毒種通報技術管理層。
4．3索取、領用和發放
4．3．1因工作需要索取、領用和發放1.二類菌、毒種時，須嚴格按國家有關的規定，科室負責人審核，技術管理層批準后方可索取、領用和發放。
4．3．2三類菌、毒種的領用和發放時，應有2人參加。
4．3．3一類菌、毒種，須報衛生部批準，二類菌、毒種須經省級衛生行政部門審批。未經上級批準，不得進行國際間各類菌、毒種交流。
4．3．4進行菌、毒種索取、領用和分發時，須做好記錄。
4．3．51.二類菌、毒種不得郵寄，三類菌、毒種在郵寄時，應執行有關規定。
4．4銷毀
4．4．1菌、毒種使用過程中須接受保管人員的監督，工作結束后，立即做好善
后處理，銷毀時應有二人以上參加，并做好銷毀記錄。因工作需要暫時保留的菌、毒株也應該按規定的時間銷毀。
檢驗科化學危險品管理制度
1.目的：為了加強化學危險品的儲存和使用的管理，預防和應急火災、爆炸的發生特制定本制度。
2.適用范圍：本制度適用于化學危險品的儲存和使用的管理。
3.職責：
3.1實驗室負責人負責化學危險品購置的管理。
3.2各使用部門負責化學危險品使用和儲存的管理。
4.工作程序：
4.1化學危險品范圍主要包括檢驗用的化學試劑等。
4.2在購買化學危險品時，應要求供應商在運輸及裝卸過程中有防止泄漏、傾倒的預防措施。
4.3采購化學品應要求供應商提供化學性能方面的資料，并制定相應的應急措施，配送到儲存室。
4.4危險化學品倉庫的管理
倉庫管理員職責a.防火、防泄漏安全的管理；b.化學危險品入庫、發放的管理；c.廢棄化學危險物品處置的管理。
4.5化學危險品的儲存
4.5.1化學危險品必須存放于專用倉庫、專用場地或專用儲存箱內，進行分類存放，文字標識清楚。化學藥品貯存室應符合有關安全規定，有防火、防雷、防爆、調溫、消除靜電的安全措施。室內環境應干燥、通風良好，溫度一般不超過28℃，照明應是防爆型。
4.5.2化學藥品貯存室應有專人保管，并有嚴格的賬目和管理制度。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
4.5.3室內備有消防器材。
4.5.4貯存化學危險品應符合下列要求：
a.化學藥品應按類存放、特別是化學危險品按其特性單獨存放。堆垛之間的主要通道應當有
安全距離，不得超量存放。
b.遇火、遇潮、易燃易爆、產生有毒氣體的化學藥品、不得在露天、潮濕、漏雨、低洼容易
積水的地方存放。
c.受光照射容易燃燒爆炸或產生有毒氣體的化學藥品和桶裝、瓶裝的易燃液體，應當在陰涼
通風的地點存放。
d.化學性質不同或滅火方法相抵觸的化學藥品不準同室存放。
e.氧化劑不得與易燃易爆物品同庫存放。
f.劇毒性危險化學品應放于專用的保險柜內，并執行雙人保管制度。
g.倉庫和現場的化學品應有倉庫管理員定期、定點檢查。
4.6危險化學品的運輸和使用
4.6.1在化學品的運輸和使用時，應注意不要灑落、碰撞并戴好防護用品。如有灑落應采取安
全可靠的方法處理好現場。
4.6.2在化學品使用完畢后應密封放于指定位置。
4.6.3化學危險品使用現場應有化學品性能資料，便于查閱。
4.6.4作業人員要根據需要使用口罩、防護眼鏡、防護手套等用具。
4.6.5劇毒性化學危險品的使用要執行雙人領用、使用制度。
4.7化學危險品應急、預防措施
4.7.1防火與防爆物質起火的三個條件是物質本身的可燃性、氧的供給和燃燒的起始溫度。一
切可燃物的溫度處于著火點以下時，即使供給氧也不會燃燒。因而控制可燃物的溫度是防止
起火的關鍵。a毒害物品分為劇毒物品和有毒物品。毒害物品應鎖在固定的鐵柜中，由專人
負責保管，每次取用有嚴格的用量登記。b腐蝕性物品對人體的皮膚、粘膜、眼、呼吸器官
和金屬等，有極強的腐蝕性。應放置在用抗腐蝕性材料制成的架子上貯存。c放射性物品人
體受到放射線過量照射或吸入放射性粉塵能引起放射病。所以放射性物品應放在專用的安全
貯藏所。
4.7.1.1起火和防爆的預防措施根據化驗室著火和爆炸的起因，可采取下列針對性預防措施。
A.在火焰、電加熱或其它熱源附近嚴禁放置易燃物。
B.加熱用的酒精燈、噴燈、電爐燈加熱器使用完畢時，應立即關閉。
C.灼熱的物品不能直接放置在試驗臺上，各種電加熱器及其它溫度較高的加熱器都應放置在石棉板上。
D.傾注或使用易燃物時，附近不得有明火。
E.蒸發、蒸餾和回流易燃物時，不許用明火直接加熱或用明火加熱水浴，應根據沸點高低分別用
水浴、砂浴或油浴等加熱。F.在蒸發、蒸餾或加熱回流易燃液體過程中，分析人員決不能擅
自離開。G.實驗室內不宜存放過多的易燃品。H.不應用具有磨口塞的玻璃瓶儲存爆炸性物質，以免關閉或開啟玻璃塞時因摩擦引起爆炸。必須配用軟木塞或橡皮塞，并應保持清潔。I.不慎將易燃物傾倒在試驗臺或地面上時，必須：ａ．迅速斷開附近的電爐、噴燈等加熱源；ｂ．立即用毛巾、抹布將流出的液體吸干；ｃ．室內立即通風、換氣；ｄ．身上或手上沾有
易燃物時，應立即清洗干凈，不得靠近火源。
4.7.1.2預防化學反應熱起火和起爆A.分析人員對于要進行的試驗，須了解其反應和所用化學試劑的特性。對有危險的試驗，要準備應有的防護措施及發生事故的處理方法。B.易燃易爆物的試驗操作應在通風櫥內進行，操作人員應戴橡皮手套、防護眼鏡。C.在未了解試驗反應
之前，試料用量應從最小開始。D.及時銷毀殘存的易燃易爆物。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
4.7.1.3預防容器內外壓力差引起爆炸A.預防減壓裝置爆炸，減壓容器的內外壓力差不得超過一個大氣壓。B.預防容器內外壓力增大引起爆炸的措施：ａ．低沸點和易分解的物質可保存
在厚壁瓶中，放置在陰涼處。ｂ．所有操作應按操作規程進行。反應太猛烈時，一定要采取
適當措施以減緩反應速度。ｃ．不能將儀器裝錯，使加熱過程中形成密閉系統。ｄ．對有可
能發生爆炸的試驗一定要小心謹慎，嚴加管理、嚴格遵守操作規程，絕對不允許不了解試驗
的人員進行操作，并嚴禁一人單獨在實驗室工作。
4.7.1.4實驗室滅火滅火的原則是：移去或隔絕燃料的來源，隔絕空氣、降低溫度。對不同物
質引起的火災，采取不同的撲救方法。a.防止火勢蔓延首先切斷電源、熄滅所有加熱設備；
快速移去附近的可燃物；關閉通風裝置，減少空氣流通。b.立即撲滅火焰、設法隔斷空氣，使溫度下降到可燃物的著火點以下。c.火勢較大時，可用滅火器撲救。二氧化碳滅火器：適
用于撲救電器、油類和酸類火災，不能撲救鉀、鈉、鎂、鋁等物質火災，因為這些物質會與
二氧化碳發生作用；泡沫滅火器：適用于有機溶劑、油類著火，不宜撲救電器火災；干粉滅
火器：適用于撲滅油類、有機物、遇水燃燒物質的火災。
4.8常見的化學毒物及中毒預防和急救實驗室中引起的中毒現象有兩種：一是急性中毒；二是慢性中毒，如經常接觸某些有毒物質的蒸汽。
4.8.1急救措施：a．立即將中毒者抬到空氣新鮮處，注意保溫，勿使受凍；b．呼吸衰竭
者立即進入人工呼吸，并給以氧氣，立即送醫院。B.CL2CL2為草綠色氣體，比空氣重
2.49倍，一旦泄漏沿地面流動。CL2是強氧化劑、溶于水、有窒息臭味。一般工作場所空氣
中含氯不得超過0.002mg/L。含量達3mg/L時，呼吸中樞突然麻痹、肺內引起化學灼傷而迅
速死亡。C.H2SH2S為無色無味氣體，具有腐蛋臭味，對空氣相對密度為1.19。H2S使中
樞神經系統中毒，使延髓中樞麻痹、與呼吸酶中的鐵結合（生成FeS沉淀）使酶活動減弱。
H2S濃度低時，頭暈、惡心、嘔吐等，濃度高或吸入大量時，可使意識突然喪失、昏迷窒息
而死亡。因H2S有惡臭，一旦發現其氣味應立即離開現場，對中毒嚴重者及時進行人工呼吸、吸氧、送醫院。D.氮氧化物氮氧化物主要成分是NO和NO2。氮氧化物中毒表現為對深部
呼吸道的刺激作用，能引起肺炎、支氣管炎和肺水腫等。嚴重者導致肺壞疽，吸入高濃度氮
氧化物時，可迅速出現窒息、痙攣而死亡。一旦發現中毒，要立即離開現場、呼吸新鮮空氣
或吸氧，并送醫院急救。
4.8.2.酸類H2S04.HNO3.HCl這三種酸是化驗室最常用的酸。受到三酸蒸汽刺激可以引起急
性炎癥。受到三酸傷害時，迅速用大量水沖洗，然后用2%的小蘇打水沖洗患部。4.8.2.3堿
類NaOH、KOH它的水溶性有強烈腐蝕性。皮膚受到傷害時迅速用大量水沖洗，再用2%稀
醋酸或2%硼酸充分洗滌傷處。
4.8.3氰化物、砷化物、汞和汞鹽a.氰化物：KCN和NaCN屬于劇毒劑，吸入很少量也會造
成嚴重中毒。發現中毒者應立即抬離現場，施以人工呼吸或給予氧氣，立即送往醫院。b.砷
化物：As2O3.Na2AsO3.AsH3，發現中毒時立即送往醫院。c.汞和汞鹽、HgCl2.Hg2Cl2，汞
和HgCl2的毒性最大，發現中毒時立即送往醫院。
4.8.4有機化合物的種類很多，幾乎都有毒性，只是毒性大小不同。因此在使用時必須對其性
質詳細了解，根據不同情況采取安全防護措施。a.脂肪族鹵代烴短期內吸入大量這類蒸汽有
麻醉作用，主要抑制神經系統，刺激粘膜、皮膚以至全身出現中毒癥狀，這類物質對肝、腎、心臟、有較強的毒害作用。b.芳香烴有刺激作用，接觸皮膚和粘膜能引起皮炎、高濃度蒸汽
對中樞神經有麻醉作用。大多數芳香烴對神經系統有毒害作用，有的還會損傷造血系統。急
性中毒應立即進行人工呼吸、吸氧、送醫院治療。c.致癌物質某些物質在一定條件下誘發癌癥，被稱為致癌物質。以下物質有較明顯的致癌作用：多環芳烴、3，4苯并芘、1，2苯并蒽、
檢驗科各種各種制度及崗位職責
亞硝酸氨類、α-萘氨、聯苯氨、砷、鎘、鈹、石棉等。在使用這些物質時必須穿戴工作服、
手套、口罩，避免進入人體。
實驗室化學危險品溢出與暴露應急預案
1.總則
1.編制目的：為積極應對可能發生的危險化學品事故，迅速、有效地組織和實施救援。
防止事故蔓延、擴大，最大限度地減少人員傷亡、財產損失、保護環境，維護實驗
室生命安全，制定本預案。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
2.編制依據：依據《中華人民共和國突發事件應對法》、《危險化學品安全管理條
例》、《危險化學品事故應急救援預案編制導則》、《實驗室生物安全通用要求》等相關文件制定本預案。
3.適應范圍：危險化學品溢出和泄露事件的應急處理。
4.預防和預警機制
1.預防：
1.加強實驗室標準化建設，對實驗室設備的配置、個人防護和實驗室安全
行為按《檢驗科安全管理制度》作出明確規定。
2.建立完善的危險化學品管理制度，盡量減少危險化學品的儲存，儲存在
專門指定的房間內，雙人雙鎖，實行嚴格的領用管理制度。
3.各個專業組只保存滿足日常使用量的化學品，儲存在專門的柜子里，要
有醒目的標識。
4.提高警惕，加強安全防衛，防止不法分子盜竊危險化學試劑，用于對人
群進行生物化學恐怖攻擊，影響社會穩定。
5.加強應急反應機制的日常性管理，在實踐中不斷運用和完善應急處置預
案。
6.加強人員培訓，開展經常性的演練活動，不斷提高應對突發公共事件的
指揮能力和實戰能力。
5.預警：
1.建立有效的預警機制，建立危險化學品檔案，專人管理。每次使用后及時登
記，發現遺失或被盜，立即報告科主任（安全負責人），并由科主任上報保
衛處和醫務科。
2.建立實驗室人員健康檔案，定期體檢，發現與實驗室危險化學品安全有關的
人員傷害立即報告。
3.定期開展自查，及時發現各類安全隱患，發出預警通報。
6.應急控制措施
1.當發生危險化學品泄露事件后，實驗室人員應在第一時間報告生物安全負責
人和實驗室負責人，生物安全負責人根據情況向相關職能部門報告。
2.緊急疏散現場多余人員。
3.如果溢出物是易燃、易爆性的，立即熄滅所有明火、關閉可能產生火花的電
器、開窗通風，避免吸入溢出物所產生的揮發性氣體。
4.確認實驗室安全后，由安全負責人指導清理溢出物。
1.清理時應做好個人防護。
2.腐蝕性化學品：酸性溢出物用蘇打（碳酸鈉）或碳酸氫鈉中和。堿性溢
出物用沙子覆蓋。
3.易燃易爆化學品：用沙土、活性炭或其他不燃材料吸附或吸收。然后將
所用過的吸附品清理到垃圾袋內，扎好袋口，貼上有害廢物標簽，交由
專業的廢棄物處理公司來處理。
7.現場如有人受到化學品傷害時，應立即進行以下現場急救處理：
1.皮膚接觸：脫去污染的衣物，使用沖淋裝置徹底沖洗皮膚。
2.眼睛接觸：提起眼瞼，使用洗眼器沖洗眼睛。立即就醫。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
3.吸入：迅速脫離現場至空氣新鮮處。保持呼吸道通暢，如有呼吸困難，立即
就醫。
8.對實驗室危險化學品溢出和泄漏事件綜合評估
1.調查：包括事件發生的原因、接觸人員的發病情況、引起疾病的可能因素等。
2.標本、樣品采集和檢驗：對溢出污染的物品、區域、暴露的人員進行采樣和
檢測，以確定事件的性質與危害。
溢出區域劃定：對溢出區及其周圍的地區進行監測。
院外火警電話：119
醫務科：0934-*******
醫院辦公室：0934-*******
檢驗報告單簽發制度
為規范檢測結果的報告程序，確保報告的準確性，特制度本制度。
1.范圍
適用于科室所有的檢測結果報告。
2.職責
2.1科主任批準各項檢測結果報告的格式、授權簽發者。
2.2各專業實驗室負責人負責設計各自實驗室各項檢測結果報告的格式。
2.3技術管理小組負責檢測結果報告單格式的審查。
2.4簽發者負責檢測結果報告的簽字和發布報告。
2.5檢測操作人員負責檢測結果報告單的填寫并簽字。
3工作程序
3.1檢測結果報告格式的確定
3.1.1各專業實驗室負責人負責設計各自實驗室各項檢測結果報告的格式，檢測結果報告至少
包括以下內容：
3.1.1.1清晰、明確的檢驗結果，包括數據、文字等。
3.1.1.2定量檢驗結果后應注明測量單位。
3.1.1.3生物參考值區間。
3.1.1.4發布檢驗報告的實驗室名稱。
3.1.1.5患者姓名、性別、年齡，住院病人注明所在病區。
3.1.1.6原始標本的唯一識別標識。
3.1.1.7原始標本的描述。
3.1.1.8原始標本采集的日期和時間、標本送達實驗室日期和時間。
3.1.1.9檢驗申請者的姓名、地址。
3.1.1.10檢驗報告發布的日期和時間。
3.1.1.11檢驗操作者的簽名。
3.1.1.12報告簽發者的簽名。
3.1.2檢測結果報告中的其他內容可由各專業實驗室負責人特殊申報。
3.1.3實驗室負責人將擬定報告格式上繳技術管理小組審查，需要計算機打印的報告格式由技
術管理小組與醫院計算機室協商。
3.1.4檢測結果報告格式交科主任審閱批準。
3.2檢測結果報告的填寫
3.2.1所有住院病人和門診病人的檢測結果由操作者依據檢驗申請號輸入計算機。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
3.2.2檢驗操作者填寫檢驗報告單應清晰、準確、完整。
3.2.3標本不適合檢驗或可能影響檢驗結果時，應通知患者或檢驗申請者另行留取標本再申請
檢驗。或經患者或檢驗申請者同意后在報告中注明。
3.2.4檢測結果報告簽發者，在核對結果填寫無誤后，在報告上簽字。計算機填寫的報告，由
簽發者進入審核程序，審核無誤后發出報告。
3.2.
4.1報告審核者應核對檢驗項目是否遺漏。
3.2.
4.2報告審核者應核對結果與診斷是否相符。
3.2.
4.3在可能的情況下，報告審核者應觀察患者該檢測指標的動態變化。
3.2.
4.4報告審核者可在報告中對檢測結果提供適當的解釋。
3.3檢測結果的登記和保存
3.3.1檢測結果應進行登記，檢驗結果原始報告應放置在合適的地方，在有效期內妥善保管，
非本科室人員未經科主任批準，不得翻閱。檢測結果保存三個月，過期的檢測結果，由專業
實驗室負責人填寫《檢測結果銷毀申請單》，經科主任批準后銷毀。《檢測結果銷毀申請單》由質量管理小組保存。
3.3.2儲存在科室計算機系統中的檢測結果，保存期限為一年，僅科室工作人員可以查詢。每
一個科室成員均有進入密碼，密碼不得外涉。過期的檢測結果由醫院計算機管理人員統一銷毀。
3.4檢測報告的發布
3.4.1血型檢驗報告僅可通過書面形式發布，不得電話、口頭方式發布報告。
3.4.2檢測結果報告的緊急發布
3.4.2.1當檢測結果出現危急值時，應根據《危急值報告制度》報告危急值。
3.4.2.2急診報告應緊急發布
住院病人急診報告，可通過計算機傳輸、電話形式發布報告，電話報告結果應登記入《急診
報告登記》，隨后再發布書面記錄報告。科室各專業實驗室制定各急診檢測項目結果報告時限，急診實驗室報告在規定時限內發布。
3.4.3檢測結果延遲發布時應通知檢驗申請者或患者，并登記入《檢測報告發布延遲登記》。3.4.4所有經電話發布的檢測結果報告，在發出書面形式報告前，應由報告簽發者保密保存。3.5檢測結果報告單的分發。
3.5.1門診病人報告當天下午在門診服務臺評發票打印報告。
3.5.2病房檢測結果報告單由專人分發至各病區。
檢驗人員資質與能力管理制度
為了進一步深化人事制度改革，根據上級有關文件精神，結合本院實際，就醫學檢驗工作人
員的資質認定或考核，能力評價制定如下制度
1.資質認定準入
1.1醫學檢驗專業畢業的大中專或更高學歷的學生，取得相應的專業技術職稱資格，或執業
醫師資格，經衛生行政部門專業培訓獲得上崗證的，由醫院醫療技術管理委員會評定，由醫
務科下達準入通知，從事相應項目的檢驗工作。
1.2未取得上崗證前，醫學檢驗專業畢業生，取得相應的專業技術職稱資格，經院、科崗前
培訓考試考核合格，由醫院醫療技術管理委員會評定，由醫務科下達準入通知，從事相應項
目的檢驗工作。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
1.3醫學檢驗專業畢業生，沒有取得相應的專業技術職稱資格的，在檢驗科已取得從業資質人員的帶領下從事檢驗工作，不得單獨操作，或出檢驗報告。
2.培訓考核
2.1由醫院醫療技術管理委員會負責全院醫務人員的技術考核工作，每年一次。考核不合格者不得從事相應崗位工作。
2.2檢驗科每年進行一次臨床檢驗工作人員的技能培訓教育，并進行考核，對新進人員醫院和科室進行崗前技能培訓，并考試合格。
3.能力評價
醫院醫療技術管理委員會每2年進行一次臨床技術工作人員能力評價，經“三基”考試考核合格，由醫務科下達準入通知，從事相應的檢驗項目工作。考試考核不合格的可以補考一次，再不合格者不得從事相應工作。
4.分級授權
初級技術職稱：可以從事臨床血液學、臨床化學、臨床免疫學、臨床微生物學、臨床輸血學檢驗工作。
中高級技術職稱：開展一般科研實驗項目和教學等。
檢驗結果報告時限
1.門診病人五項檢查隨到隨做（大多醫院每天一次）
2.除部分特殊情況（如標本采集時間超過規定標本接收時間等），均可當天取結果。
3.遠道而來或有急事者，我科負責電話通知。
4.如聯系批量體檢，價格優惠。
5.遇到問題，隨時為您排憂解難，提供免費咨詢。
6.如果你有什么建議或意見，請告訴我們，檢驗科工作人員隨時恭候您；如果你對我們的服務和結果滿意，請告訴您的親朋好友。
7.檢驗科工作人員衷心歡迎廣大患者朋友們前來就診、體檢、咨詢，希望我們能以優質的服務，準確的結果博得您的滿意和信任。
檢驗報告的格式書寫要求
檢驗報告的格式應在廣泛征求臨床科室的意見后由檢驗科設計，由檢驗科管理層與醫務科討論后決定。報告單上必須包含足夠的信息量，報告應清晰易懂，填寫無誤。檢驗報告應包括以下信息：
1.實驗室名稱、地址或檢驗地點；
2.患者的唯一性標識（診療卡號或住院號）；
3.患者的姓名、年齡、性別、科別，必要時可注明身份證號碼和住址，當患者的地點和報告的送達地不同時應注明報告的送達地；
4.檢驗申請者姓名或其他惟一性標識和申請者地址；
5.樣品的類別，當原始樣品的質和量對檢驗結果有影響時，應注明樣品的狀態，如溶血、脂血等，并在報告中說明可能對結果造成的影響；
6.原始樣品采集日期和時間，必要時還應注明實驗室接收樣品的時間；
檢驗科各種各種制度及崗位職責
7.檢驗項目的名稱、結果、單位及參考范圍，相關時應提供原始結果和修正后的結果；
8.必要時，應按要求提供檢出限和測量不確定度信息；
9.報告發布日期和時間；
10.當臨床或病人有要求時應注明結果的測定方法，若要求檢驗科為其檢驗報告提供解釋和說
明時，檢驗技術人員應提供此服務；
11.檢驗者、審核者簽字、檢驗日期。
1.目的：
明確試劑使用及管理，防止試劑的損耗，保證檢驗結果及時準確發出。
2.范圍：
適用于檢驗科。
3.職責：
3.1分管人員：嚴格遵守本規定，做好本職工作，減少工作失誤，保證試劑充足和日常檢驗
工作正常進行。
3.2室組長：監督工作人員做好相關工作，協調處理人員分工合作，根據小組工作的具體情
況制定相應的試劑定購計劃。
3.3科室負責人：監督全科室人員遵守此規定，負責試劑的招標、更換及定價討論相關工作。
4.具體要求：
4.1.科室試劑由主管主任負責并實施。各專業組指定專人負責組內試劑管理，由組長監督負責。
4.2.嚴格遵守國家有關政策和法律法規，試劑供貨方必須“三證”齊全，試劑符合質量標準，
嚴禁使用過期試劑。
4.3.常規試劑按使用量定期計劃購買。由各專業組長負責制定本專業組試劑購置計劃（試劑
種類、廠家、規格、參考價、數量、效期及其它特殊要求）填寫申購單，交科主任審核、簽
字后聯系購買。
4.4.特殊的、新項目的、貴重的試劑，以及更換試劑廠家，購置計劃要提交科主任審查后決定。使用情況要向科主任匯報。
4.5.試劑購回后，由試劑專管人員驗收出庫，妥善儲存，并通知專業組簽字領取。拒收無“三證”、無批號、未納入計劃的或價格不符的試劑。廠商的送貨清單、發票、貨物，驗收簽名后作庫存試劑分類流水賬，定期審核。
4.6.將試劑采購清單（分次審核和記錄試劑種類、廠家、規格、數量、供貨商及購買價格及
日期，并按年度編序號）、發票，按月統計試劑購買金額，交科主任審查、簽字，報經管辦。
4.7.試劑專管人員和各組要認真保管試劑，定期檢查冰箱，清點庫存，避免重復購置，進出
試劑要上賬，領取試劑者要簽名。科室試劑專管人員每月結賬一次，統計各種試劑入庫、出
庫和庫存量，連同庫存試劑分類流水賬交科主任審閱。
4.8.試劑（尤其易燃、易爆等藥品）保存要嚴格按要求存放。劇毒試劑必須由科主任和專人
負責登記保存，放保險箱內，使用時由使用人和保管人雙簽名，并注明時間和用藥數量。
4.9.各專業組要經常與試劑專管人員聯系，庫存量不足時要提前申購；要及時將試劑質量問
題向試劑專管人員反饋，要管理好試劑，并做好試劑質量評價工作。。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
4.10.各專業組按月統計各試劑用量，組長核對后上報科主任。科主任不定期檢查試劑帳目。4.11.各組試用試劑，組長須書面報告試劑審查情況及試用目的，經科主任審查同意。作專門
入庫登記，并如實記錄使用情況。試用試劑只能用于內部評價，嚴禁收費或出具檢驗報告。
檢驗科質量與安全管理工作計劃
檢驗科質量控制管理小組重點抓各檢驗項目的室內質量控制，每日均按規定做日常室內質控，在每日室內質控合格的基礎上才發出檢驗報告，確保廣大患者得到準確的檢驗結果。
針對極少數室內質量控制結果異常情況，質量控制管理小組均認真面對，仔細分析、查找失
控原因。通過分析、比較及咨詢相關領域權威人士，最終找到失控原因并予以徹底解決，然
后再進行相關檢驗操作并發出檢驗報告，確保了檢驗結果的準確性，保障了廣大患者的就醫
安全。同時在解決問題的過程中，也提升了自身分析、判斷、解決問題的能力，提升了業務
素養。
目前檢驗科參加了貴州省檢驗中心組織的血液學、尿液、血型學、臨床化學等項目的室間質
量評價活動，并取得了良好的成績。
總之我科質量控制小組將再接再厲，將檢驗質量放在第一位，加強業務學習，切實保障檢驗
結果準確可靠，為廣大患者提供準確、優質的服務。
質量管理小組工作制度
1.質量管理小組是在組長的領導下的科室質量管理，承擔科室質量監督，質量指導的專業性
組織。
2.質量組員負責擬定“質量管理制度”，階段性質量檢查內容。
3.質量小組成員具體實施質量管理工作，在質量管理組長的領導下，不斷改進工作環節，達
到階段性“質控”目的。
4.按工作需求及時召開工作會議，公布檢驗質量檢查情況，提出改進措施和下次檢查應達到
的目標。
檢驗科質量管理制度
1.質量管理制度用以監控和評價每個方法的分析過程質量，確保病人檢驗結果的準確性和可
靠性。
2.實驗室的場地和環境條件必須與提供的檢驗服務相適應。
3.使用良好的測定方法、設備、儀器、試劑、材料和輔助品，保證獲得準確而可靠的檢驗結果。
4.操作人員上崗前應仔細閱讀儀器說明書或接受良好的培訓，必須有高度的責任心和事業心。
5.建立操作手冊，按此手冊進行檢驗操作。所有操作手冊必須由實驗室主任認可、簽名和注
明日期。方法的任何改變都必須由主任認可、簽名、注明日期。
6.在引用新方法對病人樣品檢驗前必須建立或認可每個方法的下列操作特性：準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾試驗、回收試驗、特異性，病人檢驗結果的可報告范圍、參考
范圍等。并建立校準和控制方法。所有內容以文件形式作完整的敘述。由主任認可、簽名后
方可生效。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
7.定期進行設備保養和功能檢查，并建立儀器操作手冊以使設備、儀器和檢測系統保持完善
的實驗性能，保證準確和可靠的結果和報告。
8.明確在標本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標本。建立標本采集、運送、接收、登記及處理的質量管理制度，確保分析前標本準確無誤。
9.按照檢驗申請單(書面或計算機打印)申請的項目作檢驗。檢驗申請記錄須保存2年以上。
10.采用國標標準真空采血系統，應用靜脈血進行實驗以保證檢驗結果的質量及操作者安全。
11.各專業組制定測定方法的質量控制制度。包括所需的質控品的類型、使用頻率、使用的控
制規則、靶值和控制范圍。每天報告病人檢驗結果前，質控結果必須在控制下。失控必須有
記錄，有糾正措施。保留所有質量控制工作的記錄，保存期2年。質控品和校準品結果不在
實驗室建立的可接受范圍內時應對最后一次可接受控制結果以后或者這次失控的所有病人結
果作評價，確定這些病人結果是否受影響；實驗室是否必須要重做，以保證結果準確、可靠。
12.認真參加由省臨床檢驗中心組織的檢驗專業的臨床檢驗室間調查計劃。保留所有記錄材料，原始記錄保留不少于2年。
13.檢驗報告必須及時、完整地發出給申請者。若不能在原來規定的時間內報告病人結果，必
須根據病人檢驗要求的緊迫程度，采取措施。發現已報告的病人結果有問題時必須立即通知
有關醫師和臨床部門并盡快提供已校正的準確結果。檢驗結果記錄保存2年以上。
14.定期征求臨床醫護人員對本科結果的評價，及時糾正潛在引起實驗偏差的趨勢，不斷改進
實驗室的工作。
室內質控制度
1.原則上所有檢驗項目均應建立室內質控。
2.室內質控每天儀器定標后同日常檢測標本一起測試，并繪制室內質控圖。
3.室內質控要求每天標本測試前、更換試劑批號、儀器重新定標等實驗條件發生改變時測試。
4.對失控結果要求查明失控原因、去除原因后重新測定，在控后方可進行標本測定，并要求
做好失控報告。
5.室內質控圖匯總裝訂保存。
臨床檢驗室室內質控操作制度
1.目的：室內質控是由實驗室的工作人員采用一系列統計學方法，連續地評價本實驗室測定
工作的可靠程度，判斷檢驗報告是否可發出過程。其目的是檢測、控制本實驗室測定工作的
精密度，并檢測其準確度的改變，提高常規測定工作的批間、批內標本檢測結果的一致性。2.適用范圍：適用于臨床檢驗室的血球分析和尿干化學分析的室內質量控制。
3．開展室內質控的準備工作：
3.1建立標準操作規程：（本科室持續改進制度的內容之一就是制定SOP。）
3.2儀器校準與保養：見相關儀器的保養和校準SOP。（本科室持續改進制度的內容之一就
是制定SOP。）
3.3質控品的選擇：質控品是保證質控工作的重要物質基礎，應具備下列特性：（1）無傳染性。（2）批間變異小。（3）質控成份含量穩定。（4）到實驗室后血球質控品有效期2個月以上，尿液應在半年以上。（5）干擾物少。血球質控品來源于儀器產家配套或省臨檢中心。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
3.4質控品正確使用和保存：（1）嚴格按質控品說明書操作。（2）血球質控混勻方法應正確，勿劇烈振搖。質控品從冰箱取出后置室溫15分鐘再測定。（4）血球質控品均保存于2℃-8℃冰箱內，不使用超過保質期的質控品。（5）質控品與患者標本同樣測定條件下進行測定。4．室內質控的操作:
4.1設定靶值：靶值必須在實驗室內使用自己現行的測定方法進行確定，定值質控品的標定
值只能做為確定靶值的參考。為了確定靶值，新批號的質控品應與當前使用的質控品一起進
行測定。根據至少20個獨立批獲得至少20次質控測定結果，計算出平均值，作為暫定靶值；以此暫定靶值做為下一個月室內質控圖的靶值進行室內質控；一個月結束后，將該月在控結
果與前二十個質控測定結果合在一起，計算累積平均值，作為下一個月的質控圖靶值。重復
上述操作過程，連續三至五個月，確定常用靶值。
4.2設定控制限：對新批號質控品應確定控制限，控制限通常以標準差的倍數表示。
4.3繪制質控圖及記錄質控結果：根據質控品的靶值限繪制lEVEY-JENNINGS控制圖。將原
始質控結果記錄在質控圖上，保留打印的原始質控記錄。
4.4根據設計的質規則，判斷每一分析批是在控還是失控。
5．室內質控數據的管理
5.1每月質控數據的統計處理：月末對當月所有數據進行匯總和統計，包括：1)當月每個測定
項目原始質控數據的XSCV%。2)當月每個測定項目除失控數據后的XSCV%。3)當月及以前
每個測定項目所有質控數據的累積XSCV%。
5.2每月室內質控數據的保存：月末，將當月質控數據整理后存檔，包括：1)當月所有項目質
控數據的質控圖(包括原始質控數據)；2)確定靶值時的數據；3)當月失控報告單(包括違背哪
一項失控規則，失控原因，采取的糾正措施)
5.3室內質控數據的周期性評價：每月末，都要對數據的XSCV%及累積的XSCV%進行評估，查看與以往各月的平均數之間，標準差之間，變異系數之間是否有明顯不同。如發現有顯著
性變異就要對質控圖的XSCV%進行修改并要對質控方法重新進行設計。
臨床生化室室內質控操作制度
1.每天門診在抽取病人血標本時，必須先認真檢查檢驗項目，抽取足量的血液。同時注意試
管號和檢驗單上編號是否符合
2.每天收取病房送來的標本，在對標本進行編號時要仔細認真地核對申請單上的病人姓名、
申請單據號，不得有誤。
3.所有申請單在電腦上輸入時，必須在“確認”前，再次核對病人資料。不得有誤。
4.檢測項目前，每次實驗中，必須同時測定室內質控血清。
5.對于失控的試驗，查找分析原因，并重新檢測。
尿液分析前的質量控制制度
尿液分析對于泌尿系統疾病以及血液，內分泌，消化系統等疾病的診斷與療效觀察具有重要
價值。目前尿液分析主要包括尿液干化學定性檢驗，尿沉渣分析，尿液化學成分定量檢驗，
尿液細菌學檢驗。尿液分析結果的準確性將直接影響到臨床診斷和療效的觀察。尿液分析前
的質量控制是保證尿液分析結果準確的前提，應予充分重視。尿液分析前的質量控制主要包
括以下內容：
檢驗科各種各種制度及崗位職責
1.樣本收集前的準備臨床醫生與檢驗醫生應根據病人檢驗項目的需要，指導其做好檢驗前準備。如收集的時間，尿液的量，避免不必要的運動，禁食影響尿液檢測的食物，如在尿糖檢
測前應避免在短時間內攝入大量的糖類，亞硝酸鹽檢測時應禁食含硝酸鹽過多的食物，禁服
影響尿液檢測的藥物，如在干化學檢測尿蛋白和尿沉渣分析時應禁服能引起強堿性尿液的藥物，在尿隱血檢測時應禁服具有強氧化性或強還原性的藥物，以及尿液分析的各注意事項。
以保證尿液分析的準確，減少外部因素的干擾。
2.收集樣本的容器必須清潔，干燥，防漏，防滲，一次性使用，足夠大，有較大的開口便于
收集，不使用藥瓶取樣。如需培養應使用無菌容器。容器上必須貼有標記病人姓名，病歷號，床位號，檢驗單據號，收集時間的標簽。
3.避免污染，容器內不能混有干擾檢驗的化學物質，如消毒劑，藥物等。收集時應棄去前段
尿液，避免陰道分泌物，月經血，糞便等的污染。細菌培養應消毒外陰后收集中段尿。
4.樣本收集的時間按檢查目的可取以下幾種標本：
4.1晨尿即清晨起床后的第一次尿液，在膀胱停留時間長，細胞和管型等成分保存較好，能較好地反應泌尿系統的病變情況，同時各次取樣的生理時間基本相同，便于對比。適用于可疑
或已知泌尿系統疾病的診斷和療效的動態觀察及提高早期妊娠試驗的陽性率。可用于尿液干
化學檢驗，尿沉渣分析，細菌培養等。
4.2隨機尿即留取任何時間的尿液，適用于門診，急診患者。但易受飲食，運動和用藥的影響，可使低濃度或病理臨界濃度的物質漏檢。
4.3餐后尿通常于餐后2小時收集尿液，由于餐后增加了負載，可使尿糖和尿蛋白的檢測更加敏感。此外，尿膽原可在午餐后2小時進行。
5.尿標本的新鮮程度尿標本收集后應在2小時內送檢，以免發生細菌繁殖，蛋白變性，細胞
溶解，尿中化學成分如酮體，硝酸鹽等分解，晶體析出，從而影響尿液分析，同樣應避免光照，以免尿膽原分解而減少。因此，住院病人的標本收集應在早上7時左右，并及時送檢，
以保證檢驗質量。
6.尿液標本的保存尿液如需保存可采用：
6.14·C低溫保存可防止一般細菌生長，維持一定弱酸性，但由于晶體易析出，妨礙有型成分
的觀察。
6.2加入化學防腐劑。常用的有：
6.2.1甲醛每升尿加5ml，用于尿中管型和細胞防腐，但其易與尿酸形成結晶，不能過量。
6.2.2甲苯每升尿中加入5ml可用于尿糖和尿蛋白等定量檢測。
臨床醫生與檢驗醫生應積極配合，做好尿液分析前質量控制，以保證尿液分析的準確，充分
考慮影響尿液檢驗結果各方面的因素，客觀分析檢驗結果，使其更好地為臨床服務。
實驗室分析前的質量控制制度
1.在行政的協調和支持下，要使醫院各部門都認識到，為了得到符合臨床要求的實驗報告，
必須互相配合，共同努力。
2.為了防止不必要的檢驗工作量，加重實驗室負荷。既浪費大量財力、物力，也不利于保證
檢驗質量，臨床和實驗室應確定一般門診、急診及住院病人在不同情況下的必須檢驗項目范圍。便于實驗室工作安排，采取有效措施，保證檢驗質量。
3.抽血取樣前后，護士及檢驗人員應做好病人姓名、性別、住院號、門診號、申請單受檢項目、標本管等之間的核對工作，防止差錯。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
4.防止申請單、標本和檢驗結果的遺失。做好每一環節的時間記錄，記錄隨標本一起傳送。
5.明確在標本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標本。標本采集前對病人要求的有關內容應以口頭或書面形式通知病人。盡量避免和減少因操作不當使采集的標本內含分析物的性質及含量發生明顯改變。注意使用適當的容器及防腐劑。
6.拒收不符要求的標本。
7.做好標本的分離和保存。平時要做好離心機保養，注意離心速度、溫度和時間；所用的器皿及試管應潔凈，避免引入新的污染。按照分析要求，做好對標本管的選擇。
8.做好分析前標本的核對和分類。核對檢驗申請單及標本上病人姓名、住院或門診號、要求檢驗項目等。編好檢驗號。檢查標本是否足夠分析，外觀是否符合要求，有無特殊情況。記錄標本收到及分析的時間。
9.建立差錯登記制度，予以充分重視。
10.經常保持和臨床的聯系、交流和查詢。
實驗室分析中的質量控制制度
該階段是從接受標本開始，主要包括維護儀器、準備試劑以及分析過程中質量控制等，直至檢測結果出來。
1.維護儀器：良好儀器是確保檢驗結果的關鍵，所以，必須加強儀器的維護。檢驗儀器維護要按規定做好日保養、周保養、月保養以及季保養，使儀器終始處于良好的工作狀態。檢驗儀器在更換部件時一定要做好書面保養記錄，從而有利用儀器發生故障時方便查詢。
2.準備試劑：檢測項目的試劑一定要按操作，要按試劑說明書來配制。暫時不用的試劑必須迅速放回冰箱中，以防止試劑揮發；對平時不經常使用的試劑，要觀察其穩定性；對不符合檢驗要求的試劑，要及時更換。
3.分析過程中質量控制：臨床檢驗作為一項以實驗為基礎的工作，一定要建立和完善客觀全面的質量管理體系，從而使檢驗分析的全過程中都處于規范受控的狀態，這樣才能使檢驗結果客觀、準確、及時。一是要確保儀器應處于正常工作狀態，做好室內、室間質控，一旦出現失控情況，必須要有失控的調查記錄及改正措施。二是規范保存原始記錄，要重視原始數據的法律效力，各項檢驗結果原始記錄是檢驗工作的重要組成部分，不僅是檢驗結果的記載，也是最直接反映檢測過程的數據資料。三是所有檢驗項目都應具有標準操作程序，此操作程序應該具備可操作性以及規范性、有效性。
實驗室分析后的質量控制
1.認真審核測定結果：目前的醫學檢驗越來越系統，越來越自動化，所以，檢驗人員之間的配合也越來越多。無論是患者信息的錄入、標本編號到分離、審核儀器操作檢驗結果、發送檢驗報告單以及檢驗結果的信息反饋等各個環節都是一環套一環，上述各個環節都有可能出現瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認真分析和核對檢測結果，以便第一時間發現問題和錯誤，并及時改正。在此基礎上，還要強化檢驗結果的分析比較，一旦檢驗結果超出了醫學水平，檢驗人員應當立刻與近期結果進行比較，有效分析各參數之間關系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要與深入臨床一線，了解患者病情以及標本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結果的合理、準確和有效。
2.建立報告單簽收：建立健全嚴格的報告單簽收制度，所有的檢驗報告單都應該由專人負責統一送達。檢驗科也要根據自身的實際情況，對檢驗報告單的室內保存時間、保存方法
檢驗科各種各種制度及崗位職責
做出明確具體的規定，以便復查和核對。
3.結果分析和解釋：一旦出現檢驗結果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗人員應及時和臨
床醫生進行溝通，找準癥結，摸清情況。隨著醫療知識的普及，很多患者都希望知道自己病
情和病因，所以，會經常性讓檢驗人員對自己的檢驗結果做出有關解釋，檢驗人員應當有針
對性地根據檢驗結果對病情進行客觀全面地分析，這就要求檢驗人員在工作實踐中，不斷提
升業務能力和專業知識。
室間質評制度
1.參加甘肅省臨床檢驗中心室間質評活動。
2.按甘肅省臨床檢驗中心規定，參加二級綜合醫院要求的室間質評項目，包括生化、臨檢、
免疫、微生物等。
3.室間質評結果報告須經科主任批準后上報，上報告方式通過網絡或信件。
4.室間質評回報結果由科室統一保存備案。
5.對室間質評不及格結果，實驗操作者要查找原因，做原因分析報告，并經科主任簽字后與
室間質評回報一起保存備案。
標本采集及送檢制度
1.標本的采集
1）、血液標本的采集：靜脈采血時，除臥床病人，采血時一般取坐位，成人多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，偶用前囟靜脈。靜脈采血用止血帶應一人一用一
消毒。使用止血帶的時間不應超過一分鐘，穿刺成功后應立即松開止血帶。正在靜脈輸液者
應停止輸液三分鐘，從未輸液的另一側或輸液部位以下的部位采血。血清(漿)標本的收集各
室應根據所檢驗項目的要求采用相應的標本收集管，并確定采血量。動脈采血一般由臨床科
室護士采集。
2）、尿液標本的采集
一般由患者或護理人員按醫囑留取。取樣時應注意明確標記，避免污染使用合格的一次性潔
凈專用尿杯收集尿樣。中段尿、導管尿等特殊尿樣的采集一般由醫護人員行相關操作留取標本。
3）、糞便標本的采集
由患者留取后收集于合格的一次性潔凈專用糞杯送檢。應取新鮮標本，選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、血等病變成分的標本，外觀無異常的從表面、深處及糞端多處取材，取
3～5g及時送檢。
4）、血液標本的采集：靜脈采血時，除臥床病人，采血時一般取坐位，成人
多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，偶用前囟靜脈。靜脈采血用止血
帶應一人一用一消毒。使用止血帶的時間不應超過一分鐘，穿刺成功后應立即松開止血帶。
正在靜脈輸液者應停止輸液三分鐘，從未輸液的另一側或輸液部位以下的部位采血。血清(漿)標本的收集各室應根據所檢驗項目的要求采用相應的標本收集管，并確定采血量。動脈采血
一般由臨床科室護士采集。
2.標本的送檢
樣本應置于安全防漏的容器中運輸。病房標本由各病區工人負責運送，門診標本本科采集，
標本采集后均應及時送檢。運送過程中標本管口垂直朝上放置，避免振動、外濺。進行微生
物檢驗的標本要防止運送過程中的污染。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
3.標本的簽收
所有標本均可能具有傳染性，涉及標本處理的全過程均應按科室制定的生物安全手冊進行。
標本的接收在指定的區域內進行，接收標本時須檢查標本狀態、核對標本管標識與檢驗申請
單內容的一致性，如姓名、住院號、檢驗項目等，有不清晰情況時應及時與送檢科室聯系核實。工作人員有權拒收與檢驗申請單不一致的、標識不清的標本。應根據檢驗目的對標本的
要求判斷標本是否應該拒收，如血液凝固、嚴重溶血、標本量不足等，拒收標本時應及時通
知采樣科室。
4.標本的檢驗
應嚴格按所在室的標準操作規程開展檢驗，保證檢驗質量，及時發放檢驗報告。
5.標本廢棄物的處理按科室制定的相關規程處置。
標本接收處理及核對制度
為規范臨床檢驗標本接收與處理，保證檢驗質量，制定本制度：
1.臨床標本主要包括血液、尿液、糞便、分泌物等。
2.檢驗科印制專門《標本接收與報告登記本》，內容包括病區、病床、病人姓名、檢驗項目、檢驗簽收、報告簽收等。
3.由臨床醫生、護理人員、病人按標本采集要求采集相應標本，交護理站填寫《標本接收與
報告登記本》中病床、病人姓名、檢驗項目，由運送者將標本、登記本、檢驗申清單一同送
檢驗科，由檢驗科工作人員核對后在登記本“檢驗簽收”欄內簽收，并按檢驗項目分組，各組
接到標本后按檢驗操作規程保存和檢驗。
4.每天檢測完成將已審核好的檢驗報告統一送病區，并由臨床人員核對后簽收。
5.所有檢驗后標本按相關規定保存備查。
6.不符合規定檢驗標本在檢驗簽收欄內注明拒收原因后退回。
拒收標本標準與流程
1.患者信息不全
2.標簽不清，不具備識別系統的唯一性
3.抗凝不當、標本凝固
4.時間延誤
5.溶血標本
6.儲存溫度不當
7.采自輸液管
8.樣本外漏、容器破損
9.明顯受污染的樣本
10.標本量過少
11.標本項目與申請項目不符
12.醫囑作廢的標本
13.容器不合格，影響檢驗結果
拒收處理流程：
1.對不合格標本應在化驗單上注明拒收原因及處理建議及時發回。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
2.如為門診或急診患者標本，應由服務臺人員或值班人員盡快告知送標本者。
3.如為病房急診或常規標本，當時發現的應及時退給護理員；經核查后發現的應在2h內給病
房打電話，并填寫《不合格標本電話通知記錄表》，且于當日將標注清楚的化驗單發回病房；對于無法及時報告的不合格門診標本，應當天將標注清楚的化驗單反給病案室或化驗單查詢處。
4.將不合格化驗單中患者信息和拒收原因填寫《不合格標本電話通知記錄表》，以備查詢。
5.對于審核報告時發現與臨床嚴重不符或臨床根本不可能出現的結果，而懷疑標本超過有效
檢測時間或污染的情況，應及時與臨床電話聯系，并填寫《不合格標本電話通知記錄表》。6.對于同一病人多次因相同原因拒收標本的，應及時與主管醫生聯系，了解原因提出建議。
檢驗科防止緊急意外事件的預案與流程
為科學規范高效有序地開展檢驗工作，為充分利用科室布局與合理流程的協調運用、符合生
物安全管理要求，特制定檢驗科防止緊急意外事件的預案。以應對診治、急救工作保障人民
生命財產安全和社會公共安全、生態環境安全，保持和促進我院持續、快速、協調發展，制
定本預案。
堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體
現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務
作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續
改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。
根據國務院《突發公共衛生事件應急條例》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》《醫
療事故處理條例》傳染病防治法》、《獻血法》、《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》和
《全國突發公共衛生事件應急預案》等法律法規制定本預案。
1總則
1．1編制目的
1．1．1為建立統1.高效、科學、規范的防止緊急意外事件應急服務和防控體系，全面提高
檢驗科應對各類緊急意外事件的能力。
1．1．2本預案是檢驗科統一組織、指揮、協調檢驗科應對應急工作的指導原則、處置程序
規范以及其他相關職能科室在處置應對緊急意外事件過程中的責任義務的工作方案，是指導
檢驗科各部門做好意外事件應急處置工作的依據。
1．2工作原則
以人為本。充分發揮人的主觀能動性，充分依靠各級領導，發揮每一員工基礎性作用，建立
健全每一檢驗人員參與應對緊急意外事件的有效機制，提高科學指揮的能力和水平，最大限
度地減少意外事件造成的危害。
1.3預案所稱突緊急意外事件是指突然發生造成或者可能造成檢驗人員或他人健康損害或影響檢驗結果及水、火、電、藥品、試劑等意外事件.
1.4本預案遵守醫院規章制度制.在執行中必須服從醫院主管部門的指揮.
1.5.結合整合衛生資源的要求無條件服從上級衛生主管部門的調動和安排.
1.6突發事件應急工作應當堅持"預防為主常備不懈"的方針.
1.7科室設立應對意外事件專管人員、組織開展防止意外事件相關學習討論主要包括設施完善、人員培訓、衛生防護等設備、設施的儲備與完善等。
2.預防與應急必備的條件
檢驗科各種各種制度及崗位職責
2.1醫師值班交接班制度
2.1.1.科室在非辦公時間及節假日設有值班醫師。科室值班人員必須始終保持高度的責任心和
敬業意識嚴格遵守醫院的各項規章制度嚴格執行各項醫療操作規程.要時刻以生命安全為第一
要務如因故需要離崗必須聯系并待替班人員到崗后再行離開.值班人員夜間必須在值班室留宿
不得擅自離開若必須離開時必須向總值班說明去向.
科室任何人員都必須服從科主任的安排堅守工作崗位擅離職守一律按勞動紀律處理.
2.1.2值班人員交接班時應巡視各檢驗室做好交接全面詳細了解危重患者的檢驗結果情況.并扼要記入交接班簿.
2.1.
3.值班人員負責各項急診檢驗對急診項目及時檢查及時回報檢驗結果.
2.1.4值班醫師遇有疑難問題時應請主任或副主任協助處理.
2.2檢驗標本接受、查對制度
2.2.1采取標本時查對科別床號姓名檢驗目的.
2.2.2收集標本時查對科別姓名化驗單與標本聯號標本數量和質量.
2.2.3檢驗時查對試劑項目化驗單與標本是否相符.
2.2.4檢驗后查對目的結果.
2.2.5.發報告時查對科別病房.
2.3.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。統一標準，統一質控，保證質量
2.3.1臨床檢驗服務項目能夠滿足臨床科室的需要
檢驗科開展項目：生化（肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、C反應蛋白等）、免疫
（肝炎系列、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗體等）、凝血因子檢測、全血細胞計數、尿常規、大便常規及大便隱血等。
2.3.2開展的項目均是經批準準入的項目。開設特殊檢查的實驗室如PCR、HIV、放免等應有
驗收和準入程序，工作人員持證上崗。
2.3.3制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊。2.4.4相同的檢測項目必須集中在一個
實驗室檢測并有質量控制系統，統一管理。
2.5.5對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務質量保證，并要與分包實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。
2.4臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求
工作室布局、流程合理，安全防護設備及措施到位；清潔區、半污染區、污染區劃分明確；
工作流程安全、合理，符合醫院感染制度的要求，并有生物危害標志；工作室通風設施合理；溫、濕度符合要求；有二級以上生物安全柜的配置（微生物與分子生物學）；各工作室有非
手觸式洗手裝置。有個人防護用具（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）；有消毒
設備（紫外線燈、高壓滅菌鍋等），性能良好；備有消毒劑，使用正確合理；空氣消毒、工
作臺與地面消毒符合醫院感染控制要求；執行一人、一針、一管、一片的要求；實驗室的廢
棄物及尖銳器具的處理符合醫院感染控制的規范要求；有防止觸電、化學損傷及意外事故的
措施。
2.5臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務
2.5.1有迅速提供檢驗結果的運行機制，有明文規定并公示承諾；
2.5.2急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30分鐘生化≤60分鐘；
2.5.3平診檢驗結果回報時間：常規臨檢≤30分鐘、生化≤24小時，免疫≤48小時，細菌培養
應按不同病原體定出相應時限規定，但應有臨時或初步報告制度；
2.5.4有危急值報告制度，報告流程通暢；
檢驗科各種各種制度及崗位職責
2.5.5有病人隱私權的保護措施；
2.5.6為病人及臨床醫師提供咨詢服務；
2.6落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不以創收為目的，不向臨床出具檢驗報告
2.6.1參加甘肅省臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊項目的室間質評；
2.6.2室間質評中出現問題（如不及格項目）須有分析、有處理程序、改進措施，并有記錄文件；
2.6.3所開展的檢驗項目按要求有室內質控，有完整的質控記錄；
2.6.4室內質控所采取的方法、質控品、判斷規則等均有規范的文件規定，并能切實得到貫徹執行；有失控記錄和失控處理程序；各類檢驗項目對病人準備、標本采集、保存、傳遞的要求有明文規定；對不合格的標本有處理規定及程序，及時告知臨床醫師，并建立登記分析制度；有完善的質量管理與持續改進的制度與機制；接受內蒙古檢驗質控中心對檢驗科工作質量考核；檢驗標本采集運送和保存符合要求結果有信息反饋急診和重要標本采集時間均有記錄。
2.7檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度
2.7.1有檢驗報告簽發和復核規定；
2.7.2制定檢驗結果報告單發放標準；
2.7.3以中文形式出具報告。如為英文報告須向臨床提供中、英文對照；
2.7.4有參考范圍與異常結果顯示等；
2.8遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑
2.8.1儀器設備有操作規程和校驗標準，及時淘汰不合格的設備與試劑，并有文字記錄；
2.8.2檢測儀器有國家批準或注冊的證明文件；
2.8.3檢測試劑有國家批準或登記的證明文件，特殊情況須具有其質量保證文件，如：批檢的檢測項目和PCR的檢測項目應有標識；
2.8.4檢測儀器和試劑有專人管理和保管，有運行記錄，效期管理符合要求；
2.8.5檢測儀器有使用、保養、維修及當前性能評價的記錄；
2.8.6有效的校準程序（包括新儀器校準、定期校準、維修后校準）；
2.8.7儀器操作和檢測方法須有SOP文件；
2.8.8在同一單位各臨床實驗室無重復開展的檢驗項目；
2.9檢驗質量管理與持續改進工作納入醫院質量管理體系
2.9.1管理部門建立檢驗等部門規范管理標準對急癥科、手術室、ICU等重點部位有專門監管制度；
2.9.2管理部門具備處理異常醫療信息、醫療糾紛、應急事件和醫患關系協調能力；
2.9.3建立了應急事件應急處理與救治體系制訂人員緊急替代制度、院內、外各種突發事件等應急預案具備應對社區緊急情況、流行病、自然災害等能力；
2.9.4.有傳染病與突發公共衛生事件報告制度；
2.9.5.承擔緊急意外衛生事件、災害事故等緊急事件救援任務。
質量與安全是醫院管理的核心與永恒主題。醫療質量是指:能提供良好服務使患者傷害最小醫院在各個環節中應注意收益與虧損間的平衡.醫療質量是技術水平、管理方法與經濟效益的綜合體現。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
3臨床科室與檢驗科流程規范
3.1檢驗科室與臨床科室要加強臨床和科研協作密切配合對需化驗等各項檢查的患者檢驗科優先安排危重患者進行檢查并盡快出具檢查報告做到早檢查早報告;病房經治醫師須及時追蹤檢查結果做到早診斷早治療.檢驗科對診斷或報告有疑問者應加強臨床隨訪必要時可請臨床醫師會診協助檢查及診斷。
3.2優先診療原則對轉入患者采取優先診療措施時不能損害其它患者的權益不能加重其它患者的精神負擔。
3.3程序采取優先診療措施時應首先報告上級醫師或科主任同意后方能進行.如有必要應向醫教科或院領導匯報.。
3.3.1危重患者質量關鍵流程
下列人員可采取優先診療措施
(1)疑難危重患者;
(2)有可能產生糾紛征兆的患者;
(3)外賓僑胞上級領導等患者;
(4)病情需要優先診療的其它患者。
4.糾紛征兆報告制度
在有發生醫療糾紛的征兆或已發生醫療糾紛時值班醫務人員在聽取患者及其家屬的意見和要求的同時做好記錄并迅速報告科室主任必要時直接向醫教科匯報。
5.強化醫務人員的告知意識
急診班醫師在對檢驗標本進行緊急檢驗后要及時向經治醫師匯報結果必要時提示注意事項及病情可能的趨勢.認真填寫危急需報告，凡是應該告知而未告知或告知不詳細一旦產生糾紛由告知人員負責.
6.科室人員緊急替代制度
白天:如因工作繁忙而人員不足或當班醫務人員因意外情況不能堅持完成工作時由科主任協調其他醫師替代完成;若后者沒有能力完成該診療操作則需向科主任報告請求派相應的職業人員替代如有必要可報告醫教科或院領導予以協調解決;夜間及節假日:當遇到人員不足或當班人員因故不能堅持完成工作時由當班人員負責聯系總值班人協調接替并報告科主任如有必要可報告院總值班或院領導予以協調解決。
7.醫療差錯及事故登記報告處理制度
7.1發生醫療差錯事故時應立即向醫教科口頭報告并將時間經過性質處理意見整理成書面材料上報醫教科。
7.2醫療差錯或事故發生后必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。
7.3問題發生后先由科內負責組織討論處理必要時醫教科可派人協助解決。
7.4如形成糾紛科內指定專門人員接待家屬。
7.5如需提交院醫療事故鑒定委員會討論的事項由科室負責提供材料所提供的材料必須確切并附有科室的討論意見由院醫療事故鑒定委員會進行審議提出處理意見交有關部門按醫院規定執行。
7.6.相關責任人和所屬科室應寫出今后整改措施送醫教科備案。
各科室都應建立差錯事故登記制度建立差錯事故登記本對研發生的差錯事故應定期討論總結教訓做好記錄防止類似情況再次發生。
8.科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施
檢驗科各種各種制度及崗位職責
8.1嚴格落實醫療制度及操作規程對住院醫師進行系統培訓全面提高醫療服務質量及個人業務素質。
8.2加強業務學習及基本技能培訓提高專業技術水平。
8.3加強質量安全意識教育嚴格質量關鍵過程流程管理增強職業憂患意識。
8.4加強服務意識教育全面轉變服務態度突出"以人為本"的服務宗旨。
8.5嚴格落實各項告知制度加強對高危關鍵環節"糾紛高發人群"的關注;提高與患者及家屬溝
通的能力和技巧對患者及家屬提出的問題要解答清楚不留死角。
8.6定期召開科內質量與安全管理工作會議總結經驗查找不足提出整改措施確保各項工作的不斷提高與持續改進。
9.醫療風險差錯事故防范及應急預案
9.1為維護患者和醫務人員的合法權益保障醫療安全最大限度地減少醫療差錯事故根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》等政策法規特制定《醫療風險差錯事故
防范及應急預案》。
9.2.本預案適用于醫院各醫療醫技及相關科室。
9.2.1各臨床醫技及相關科室必須圍繞"患者第一醫療質量第一醫療安全第一"宗旨完善醫療質
量保障工作落實各項規章制度。
9.2.2各種急救設備要處于良好狀態保證隨時投人使用.根據資源共享特殊急救設備共享的原則醫教科有權根據臨床急救需要進行調配。
9.3.3從維護全局出發科室之間醫護之間臨床醫技之間門診與急診之間門急診與病房之間應相
互配合;嚴禁在患者面前誹謗他人和他科抬高自己等不符合醫療道德的行為。
9.4.4任何情況下迸修及實習醫師均不得獨立參加各種會診；加強對重點患者的關注與溝通等。
10.人員分派
10.l為加強對緊急意外事件的組織與領導科室成立意外事件應急處理領導小組及各類應急小組.科主任長擔任領導小組組長負責對全科意外事件應急處理的統一領導統一指揮。有關部門
和小組在各自的職責范圍內做好突發事件應急處理工作。
10.2領導小組全權負責意外事件發生后所有應急處理工作。
10.3為確保各項工作的順利實施科室應急事件領導小組下設臨時指揮部和工作組各個工作組
根據職能確定人數并結合實際進行增減。突發意外事件應急臨時負責人領導全科工作;負責督
促檢查急診等各項工作的落實。各個組負責人負責自己組的各項工作。
11防止緊急意外事件預防控制體系
11.1制定意外事件監測與預警制度對早期發現的潛在隱患以及可能發生的意外事件及時報告
科室長。
11.2建立可能發生意外事件的信息收集分析報告通報制度。
11.3抓好意外事件應急處理專業隊伍的建設和培訓。
11.4制定并實施對科室人員開展意外事件應急知識教育計劃增強全員對意外事件的防范意識
和應對能力。
11.5重點加強急診檢驗質量和服務建設配備相應的技術、設備，提高科室應對緊急意外事件
能力。
12.應急處理程序
12.1意外事件發生后應急事件領導小組迅速對意外事件進行綜合評估初步判斷事件的類型明
確是否啟動緊急事件應急預案的意見。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
12.2應急預案啟動后各小組應當根據預案規定的職責要求服從意外事件應急領導小組的統一指揮立即到達規定崗位履行職責。
12.3急診班檢驗人員對檢驗標本必須及時、準確回報并書寫詳細完整檢驗報告及記錄;嚴格按危急報告制度執行。
12.4根據意外事件應急處理的需要科室長有權緊急調集人員以及相關設施設備;必要時配合上級部門進行各項相關工作的開展。
12.5參加意外應急處理的人員應當按照相關要求采取防護措施并在專業人員的指導下進行工作。
12.6檢驗人員應當配合衛生行政主管部門或其它部門指定的專業技術機構開展意外事件的調查采樣技術分析和檢驗。
7.重大意外事件應立即上報上一級衛生主管部門并采取控制措施。
13.緊急事件信息報告
13.1有下列情形之一的應當依據《突發公共衛生事件應急條例》規定在2h內向衛生行政主管部門報告；
13.1.1發生或者可能發生傳染病暴發流行的;
13.1.2發生或者發現不明原因的群體性疾病的;
13.1.3發生傳染病菌種毒種丟失的;
13.1.4)發生或者可能發生重大食物和職業中毒事件的;
13.1.5發生重大火災水災特大爆炸車禍及其它重大傷害事件；
13.2疫情突發時實行"零報告"制度嚴格報告程序.接診醫師應立即匯報醫教科和預防保健科主管部門匯報分管院長和院長由預防保健科向上級主管部門報告不得緩報和瞞報；
13.3突發事件報告電話；
14法律責任
14.1未依照《突發公共衛生事件應急條例》預案履行報告職責對突發事件隱瞞緩報謊報或者授意他人隱瞞緩報謊報的對當事人及其所在科室主管部門主要負責人依法給予降級或者撤職處分;造成傳染病傳播流行或者對社會公眾健康造成其它嚴重危害后果的依法給予開除處分;構成犯罪的依法追究刑事責任.
14.2依據突發事件要求未完成突發事件應急處理所需要的設施設備藥品等物資供應和儲備的對科室主要負責人依法給予降級或者撤職的處分;造成傳染病傳播流行或者對社會公眾健康造成其它嚴重危害后果的依法給予開除處分;構成犯罪的依法追究刑事責任。
14.3.在突發事件調查控制醫療救治工作中玩忽職守失職讀取的對主要負責人負有責任的主管人員和其它責任人員依法給予降級撤職處分;造成傳染病傳播流行或者對社會公眾健康造成其它嚴重危害后果的依法給予開除的處分;構成犯罪的依法追究刑事責任。
14.4.有下列情況之一的根據情節嚴重;給予當場訓戒口頭警告行政處分就地免職直至依法追究刑事責任。
14.4.1對疫情畏縮不前或臨陣脫逃的;
14.4.2不聽指揮貽誤救治時間的;
14.4.3擅離職守或工作消極的;
14.4.4違反規程草率馬虎操作不當致使防控救治不力導致疫情蔓延擴散的;
14.4.5拒絕接診患者的;
14.4.6拒不服從突發事件應急處理領導小組調度的;
14.4.7泄露秘密或違反國家相關規定的。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
15.附則
預案管理根據實際情況的變化，及時修訂本預案。本預案自發布之日起實施。
質量與安全涉及醫院工作的方方面面必須引起管理者與全體員工高度重視在實際工作中注重運用現代質量管理理論與方法真正落實各項質量管理制度與標準體現以人為本與持續改進保障健康、安全。
同級醫療機構檢查檢驗結果互認制度
為解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，控制不必要的檢查，減輕患者經濟負擔，本著尊重醫學科學，維護醫患雙方合法權益，保證醫院服務質量和醫療安全的原則，結合醫院實際制定本制度。
1.臨床檢查結果互認適用于在有效時限內出于同一目的的檢查，原檢查結果、圖像所示與臨床癥狀相符，可滿足臨床疾病診療的需要。
2.必須是二級甲等以上醫院，并且是各級衛生行政部門指定的醫院。
3.互認項目
1.臨床檢驗：肝功能、腎功能、血常規、尿常規、免疫項目、血脂、血糖，骨髓涂片細胞學檢驗（診斷明確，臨床無異議）、細菌分型。
2.醫學影像：普通放射片、CR、DR檢查、CT檢查、MRI檢查。
4.不予認可的情況
1.因病情變化，檢查結果與患者臨床表現、疾病診斷不符合，難以滿足臨床診斷治療要求；
2.檢查項目在疾病發展過程中變化較快的；
3.檢查項目意義重大（如手術等重大醫療措施前）等原因需重新檢查的；
4.急診、急救患者
以上情況，經治醫師可要求患者重新檢查，但須向患者說明，并在病歷中注明復查原因。5.臨床醫師在診療過程中，結合患者臨床表現，對患者提供的有參考價值的檢查報告，應予以認可并在病歷中詳細記載。記載內容除檢查結果外還包括檢查機構名稱、檢查日期、編號等。
6.對患方要求復查的項目，在病歷中予以記載，特殊檢查及費用較高的檢查項目應由患者或家屬簽字認可。
7.臨床醫師對患方提供的有參考價值的醫學影像資料，如需要進一步確認的，填寫《檢查結果確認通知單》，囑患者到本院放射科或功能科辦理確認手續，放射科或功能科對患方提供的質量合格的醫學影像資料進行確認，并出具報告。
8.對于故意刁難、推諉、拒絕病人診治的，一經發現按醫院相關規定處理。
9.各臨床醫師加強自身業務學習，不斷提高醫師基本技能和鑒別診斷能力，做到合理選擇檢查項目，避免不必要的重復檢查，同時要加強醫患溝通，認真履行告知義務，避免醫患糾紛的發生。
檢驗結果保密和保護隱私權制度
1.嚴格遵守職業道德，保護受檢者和咨詢者的隱私權。
2.檢驗科工作人員不得歧視性病和艾滋病病人及其它傳染病患者包括其家庭人員。
3.檢驗科工作人員不得將受檢者和咨詢者等個人信息情況向外公布或傳播。
4.各專業組人員應保護受檢者和咨詢者檢驗申請單上個人信息，未經許可不得向非相關人員公開。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
5.檢驗科工作人員不得擅自打聽受檢者個人信息或相互傳播。
6.HIV初篩陽性的疑是結果，應及時送檢CDC確認，不得將初篩結果告知受檢者本人，病房
標本HIV初篩陽性結果，口頭報告臨床，同時囑咐其保護病人隱私。需如出現本單位人員感
染性病或HIV情況時，應對個人信息及結果嚴格保密，HIV陽性結果須及時向科主任匯報。7.當感染者個人的利益和公眾利益出現矛盾，保密工作必須與醫學道德準則和有關的法律條
文一致。
8.報告結果隱私的保護:首先所有檢驗科員工要有保護患者隱私的意識，做到所有報告單在
LIS系統查看時設定準入權限，其他人無權查看檢驗記錄。病房住院病人不能直接索要檢驗
結果，特殊情況時應由主管醫師同檢驗科聯系。
9.保密制度納入年度考核，發現問題及時處理，根據情況修訂保密制度。
工作人員基本安全守則
1.吸煙：在科室里禁止吸煙，如有人想吸煙必須到指定地點。
2.用餐：科室里禁止用餐，科室有休息室供工作人員用餐、存放食物之用。食物禁止存放在
科室的冰箱或冷庫中。
3.化妝品的使用：在科室工作區域禁止使用化妝品。
4.隱形眼鏡的使用：隱形眼鏡特別是柔軟的隱形眼鏡，它會吸附一些溶劑。并可能構成這樣
的危險：如果有害物質濺入眼睛或撒在眼角，它可使有害物質殘留在鏡片角落從而使眼淚不
易把它沖掉。因此忠告工作人員不要佩戴隱形眼鏡。
5.口罩和眼罩：在處理有害物質時需戴上眼罩和口罩，在那些有需要的場所應提供保護性衣物，如手套、工作服和石棉手套。
6.穿著打扮：所有工作人員都應根據員工手冊概要，具有職業穿著和舉止，頭發和胡子的長
度不應影響到工作。發不能留得太長，以免觸及儀器設備和在微生物操作時造成污染。
7.洗手：每天在離開科室，接觸病人前后和用餐之前應洗手。
8.吸量：在科室里禁止用嘴進行吸量，吸量時應使用吸耳球。
9.出入口：出入口禁止被堵塞。設備，椅子，儀器或廢物不能放在出入口。
10.玻璃器皿：破碎的玻璃器皿不能使用，它必須被丟入貼有標簽的垃圾筒里，應改用新的玻
璃器皿。不要試圖用力去拔瓶塞，亂扔玻璃器皿或瓶塞。吹制玻璃及其它類似舉動也應被禁止。被細菌污染的玻璃器皿在重新使用前必須用高壓消毒。高溫玻璃器皿應戴上石棉手套拿取。
11.離心：標本或易燃液體必須加蓋子離心。在沒有加試管蓋的情況下，禁止進行離心。在離
心機還未完全停下的時候不能打開離心機蓋。
免疫生化室崗位職責
1.在科主任領導下，在醫、教、研三方面嚴格執行本科室質量管理體系規定的各項制度，保
證工作正常運轉。
2.嚴格查對制度，在接受標本時必須核對檢驗單的病人姓名、病區、床號、住院號，檢驗項
目與標本是否相符，如不符合，應及時通知臨床。不合格標本（凝、溶、少）不予檢測，與
臨床聯系退回臨床，并進行登記。
3.嚴格按操作規程進行檢驗，一般檢驗結果于當日發出報告，急診化驗隨送隨檢，及時報告，并有報告時間記錄。遇有檢驗結果與臨床不符或有疑問時應與臨床聯系或復查后再發出報告。
4.嚴格質控制度，對室內質控，失控項目應有記錄并及時糾正，做好室間質評。
5.按體系的要求及時進行本專業室相關記錄本（包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室
內質控情況等）的登記。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
6.貴重儀器要登記立檔，由專人定期調核保養。
7.開展科研，搞好教學工作，指導進修、實習人員的學習、操作等。
8.善于總結工作中的經驗與教訓，并結合所掌握的專業知識，解決實際工作中的復雜疑難。
微生物室崗位職責
1.在科主任領導下，執行本科室規定的各項制度。按照體系的要求進行各項檢驗操作。
2.負責各種標本的細菌培養，標本隨到隨種。
3.每天接種前進行空氣消毒一次，接種標本必須注意無菌操作（在酒精燈下接種，不可講話），無菌操作時禁用電風扇。
4.嚴格消毒隔離制度，對已檢驗過的標本及污染器皿必須經消毒液浸泡過夜后，經煮沸后再
洗滌。細菌污染了臺面或衣物應立即消毒處理。培養出陽性細菌的菌株應保留48小時。
5.進行各項檢驗結果的登記，并按體系的要求及時進行本專業室相關記錄本（包括工作量、
試劑消耗、儀器使用情況、室內質控情況等）的登記。
6.工作認真負責，鑒定有困難的菌株應與科里同志研討或送院外單位協助鑒定，并與臨床科
室聯系，不得草率處理。
7.各種培養基要經常檢查，如有不合格及污染者必須重做培養基，并進行無菌試驗后方可使用。
科主任工作職責
1.在分管院長的領導下，負責全科各專業檢驗、教學、科研和行政等方面的管理工作；確定
科室發展方針，建立質量控制體系，并定期審核質量體系，使之有效運行。
2.負責組織本科室業務技術建設規劃、工作計劃和診斷質量監測控制方案的制定、實施、檢
查和總結。經常深入臨床各科室，征詢對檢驗質量的意見和要求，督促各專業主管做出改進
措施，滿足臨床的需求。
3.負責解決本科所遇復雜、疑難的檢驗、診斷及儀器設備的使用等技術問題。參加臨床會診、搶救和疑難病例的診斷，審簽重要的診斷報告。
4.經常檢查儀器、設備的使用、以及保管和維修的情況，指定人員負責登記、統計、資料積
累及保管工作。督促檢查分包檢驗項目的質量，組織評估分包實驗室的能力及開展項目的情況。
5.負責本科的業務訓練、人才培養和技術考核工作。督促檢查全科人員執行各項規章制度和
項目(或儀器)操作手冊的情況，考查各專業的檢驗質量(包括室內質控情況及室間質評成績)。6.學習、運用國內外先進技術，總結經驗，撰寫學術論文。結合臨床醫療，制定科研規劃，
引進國內外新成果、新技術、新方法和開展新項目。
7.督促檢查本科人員履行各自的職責，認真執行規章制度及技術操作常規；經常進行醫療安
全教育，嚴防事故、差錯。
8.負責本科醫德醫風建設。掌握所屬人員的思想、業務能力和工作表現，提出考核、晉升、
獎懲和培養使用的意見。
檢驗科專業主管職責
1.專業主管為本專業實驗室的學科帶頭人，在科主任領導下，實行專業主管負責制，負責本
專業的全面質量管理，科研、教學和部分行政管理工作，按期向科主任總結匯報。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
2.規劃及落實本專業的發展計劃及質量方針，制定本專業的質量手冊，組織編寫各檢驗項目
的操作手冊及儀器的操作手冊(包括室內質控措施及要求)，經常檢查執行情況，積極參加各
級臨床；檢驗中心組織的室間質量評價活動。
3.每日檢查各檢驗項目的室內質控措施，分析質控數據，提出糾錯辦法；審查簽發室間質評
回報表，分析質評成績，提出改進措施。
4.掌握特殊檢驗技術，解決本專業的復雜疑難問題；審簽本專業檢驗報告。
5.經常深入臨床科室征詢對檢驗質量的意見，介紹新的檢驗：項目及臨床意義，有條件時參
加臨床疑難病例討論，主動配合臨床醫療工作。
6.負責本專業檢驗人員的業務學習、繼續教育和技術考核等工作。
7.安排本專業范圍內進修、實習人員的學習，切實做好帶教工作。
8.結合臨床醫療，制定本專業的科研計劃，并不斷引進國內外的新成果、新技術、新方法，
開展新項目，提高本專業的技術水平。
9.制定本專業工作計劃，按期總結；檢查督促檢驗人員貫徹執行各項規章制度的情況，進行
考勤考績、人員安排；專業主管外出前，應向科主任提出申請，臨時指定人員負責代理。
檢驗技師職責
1.在科主任和專業主管的領導下，完成各項工作任務，做好工作記錄(包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室內質控情況等)。
2.擔負實驗前的各項準備工作，收集和采集標本，嚴格按操作手冊規定程序操作，隨時核對
檢驗結果，嚴防差錯事故。
3.及時發送報告單；遇到生命緊急值的檢驗結果應報告檢驗醫師或專業主管，并電話通知臨
床經治醫師；重要標本(如腦脊液、免疫學檢測血清等)保留至少1個月，常規標本(生化血清等)至少保留3天。
4.認真做好檢測項目的室內質控工作，分析和查找失控原因，提出改進措施；真實、及時地
回報室間質評結果。
5.參與科研及技術革新，不斷開展新項目，提高專業水平。
6.參與進修實習人員的培訓工作。
7.負責貴重儀器的管理，按儀器操作手冊進行操作、維護、保養，使分析儀隨時處于良好的
狀態。
8.做好實驗室的安全工作，負責菌種、毒株、危險品的管理和消毒隔離工作。
9.負責擔任檢驗試劑和器材的請領、登記、統計和保管工作。
檢驗士職責
1.在檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。
2.收集和采集檢驗標本，發送檢驗報告單。在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。
3.認真執行各項規章制度和技術操作規程，隨時核對檢驗結果，嚴防差錯事故。
4.負責檢驗藥品、器材的請領、保管，檢驗試劑的配制，培養基的制備，做好登記、統計工作。
5.擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。
檢驗科各種各種制度及崗位職責
檢驗員職責
1.在檢驗師、檢驗士的指導下，進行一般的檢驗工作及擔任本科的統計工作。
2.領取及保管檢驗用的藥品器材，并填寫消耗表。
3.擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。
篇2:鄉鎮衛生院檢驗科工作制度
鄉鎮衛生院檢驗科工作制度
一、檢驗申請單由臨床醫師逐項填寫,要求字跡清楚、目的明確,急診檢驗應在申請單上注明“急”字。
二、嚴格執行查對制度,標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本,要妥善保管。普通檢驗,一般應于當日下午發出報告,最遲不超過24小時,特殊檢驗不超過48小時(除細菌培養外)。急診檢驗及時完成并發出報告,不超過2小時。
三、認真核對檢驗結果,填寫檢驗報告單,作好登記,簽名后發出報告,報告單應有收、發時間,報告內容應做到文字、符號清楚,有報告發放標準。檢驗結果與臨床疾病不符合或可疑時,應主動與臨床科室聯系,重新檢驗,發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。對重點傳染病的檢測結果實行檢驗與臨床的雙報告制度。
四、嚴格執行隔離消毒制度,高度重視微生物及實驗室生物防護安全。特殊標本發出報告后保留1-7天,一般標本和用具應立即處理,廢棄的標本及用具必須嚴格按照衛生部院感管理規范的要求進行處理,防止醫院內感染。
五、嚴格遵守操作規程,定期檢查試劑的生產資質、效期和核準儀器。
六、建立室內質量控制制度,積極參加室間質評,定期組織科內質量檢查,保證室間質評達標。
七、按衛生部要求作好臨床用血的供應與監督工作。
八、加強與臨床聯系,積極配合醫療、科研,開展新的檢驗項目和技術革新,及時收集并認真處理臨床各科反饋意見,不斷改進工作。
九、定期組織安全教育,增強安全意識,菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆物及貴重儀器指定專人嚴加保管、定期檢查。
十、愛護儀器設備,定期保養,精密儀器專人保管、專人使用。愛護公物,節約試劑及其它消耗材料。
十一、值班人員必須嚴守工作崗位,認真執行各項規章制度。
十二、進修實習人員有專人帶教,做到放手不放眼,定期考核。
篇3:醫院醫療檢驗科生物安全制度
人民醫院醫療檢驗科生物安全制度
一、檢驗科必須按照國家、省有關生物安全實驗室管理規定要求,進行實驗室設計建造、合理配置設備、正確使用裝備,嚴格日常工作管理,確保實驗室的生物安全。
二、加強生物安全管理體系建設,落實管理組織機構、工作制度制定、危害風險評估、操作人員配備及檢查監督工作。
三、檢驗科所有參加實驗操作的相關人員都應經過生物安全培訓并取得上崗資質。
四、檢驗科應在實驗室生物危害評估的基礎上建立標準操作程序,實驗操作人員須嚴格按照標準操作程序開展工作,做好個人安全防護。
五、檢驗科必須使用符合相應生物防護水平等級的設備設施和防護用品。
六、根據相關規定要求進行設備設施、工作環境、污染狀態的消毒操作,并做好醫療廢棄物無害化處置。
七、建立健全實驗室生物安全意外事件的應急處置系統,制訂針對意外暴露和事故等狀況的應急預案。