南方學院學生醫療保險細則

我院學生醫療保險主要分為校園(方)意外險、學生基本醫療保險和學生綜合醫療保險三大類:

一、校園(方)意外險

我院在冊學生作為被保險人,參加教育教學活動或者參加學校組織安排的校外活動時,遭受意外傷害,保險公司依據約定給予賠付。賠償限額15000元/人?次(其中意外醫療保障3000元/人?次)

二、學生基本醫療保險

我院在冊學生原則上都應參保,繳納參保費80元/人?年(困難學生不需個人繳費)。每年的9月1日至次年8月31日為一個醫保年度,當年繳費當年享受醫保待遇,不繳費不享受。

(一)普通門(急)診

參保學生按學校制定的普通門(急)診管理規定在普通門(急)診就醫,對基本醫療范圍內的合理部分,由學校使用普通門診統籌管理專項資金支付。先自費結算,2個月內向醫保辦公室申請報銷。

(1)校醫室

由專項資金支付90%,單筆診療報銷限額60元;

(2)校外

廣州市內:醫保任一定點醫院,由專項資金按50%比例報銷。周一到周五,須憑校醫室醫生轉診單,并掛急診號就醫。

廣州市外:寒暑假回到戶籍所在地、外地實習期間,或交換生在天津學院學習期間,在在當地公立醫療機構就診,由專項資金按50%比例報銷。

注:每生每月門診專項資金最高支付限額300元,當月有效,不累積、不滾存。

(二)住院、門診特定項目和指定慢性病門診

(1)廣州市內

醫保任一定點醫院,直接用醫保卡結帳。

(2)廣州市外

寒暑假回到戶籍所在地,或外地實習期間,在當地公立醫療機構就診,先自費結算,3個月內向白云區醫保局申請零星報銷。

注:門診特定項目(急診留觀除外)或指定慢性病門診治療,須在治療前先按規定辦理審批或備案手續,否則,不予支付。

三、學生綜合醫療保險:

(一)2006-2010學年的學生綜合醫療保險

學生繳納200元/人?4年,意外傷害門診醫療費用:符合規定的醫療費用按80%賠付,最高以6000元/人?年為限。住院醫療保險金:1000元以下部分按50%賠付,1000元至000元部分按60%賠付,5000元至10000部分按70%賠付,10000元至30000元部分按80%賠付,30000元以上部分按90%賠付,最高以35000元/人?年為限;住院醫療公共保額:符合規定的醫療費用按80%,最高以30000元/人?年為限。

(二)2011學年以后的學生社保補充醫療保險

2011學年,我院新生原則上都應參加廣州市社保基本醫療保險。為了給其提供更加全面的保障,我院委托中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司,重新制定合理方案。

學生繳納120元/人?4年,意外傷害醫療費用,社保賠付剩余部分(自付)按100%報銷。最高賠付金額為:補充社保意外門診醫療6000元/人?年,補充社保住院醫療35000元/人?年,補充醫療公共保額30000元/人?年,意外身故及殘疾40000元/人?年,疾病身故25000元/人?年。

注:社保賠付自付部分的費用,憑學生基本醫療保險報銷記錄及發票復印件報銷。

篇2:中醫院基本醫療保險診療工作制度

中醫院基本醫療保險診療工作制度

為了做好廣大參保人員的醫療服務,保證我院醫療保險診療工作的有序開展,根據《浙江省基本醫療保險暫行規定》及其相應配套的有關文件精神,結合我院實際情況,特制訂以下管理制度。

一、我院為市基本醫療保險定點醫院。醫療保險辦公室為我院基本醫療保險工作的日常管理機構,負責市、區各級基本醫療保險的管理、協調工作。

二、門診就醫管理

(一)病人來院就診,工作人員應主動詢問是否為參保人員。

(二)醫保病人來院就診應持醫保卡和證歷本到窗口掛號、收費。規定病種患者應主動出示專用證歷本。

(三)臨床醫師應嚴格按照醫保有關規定檢查、治療、用藥,并按規定認真書寫門、急診病歷,詳細記載病人檢查、診斷、用藥等情況。

三、住院管理

(一)預交款

參保人員住院時,可適當收取醫療費用預交款,預交款總額原則上應為預計醫療費用總額減去統籌基金可能撥付的余額。

(二)住院手續辦理和醫保費用結算

各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續。出院結帳時,統籌基金起付標準以下部分醫療費,由個人自付。統籌基金起付標準以上部分,由個人按規定比例自付。

四、轉院轉診管理

嚴格遵守醫保轉診轉院制度,轉外地條件為市級醫院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴重而本市市級醫院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫師以上專科醫生提出轉診意見,填寫醫保轉院證明單一式二份,科主任簽字,醫務科蓋章同意后,需經醫保管理中心核準。醫保轉外地就醫規定限本省省級醫院或上海市市級公立醫院,每次轉診只能選定一家醫院。

五、家庭病房管理

患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動不便,到醫院就診有困難的,可以設立家庭病床每次設床時間不超過3個月。專職醫師填寫《醫保家庭病床申請表》一式二份,醫務科蓋章同意登記后,需經醫保管理中心核準。家庭病床按正規住院規范管理,必須有病情記錄,并按時結帳。

六、特殊病房管理

特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病專科治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進行惡性腫瘤化療,必須由專科副主任醫師以上職稱醫師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經醫務科蓋章認可,到醫保管理中心辦理核準手下續。經治醫師必須嚴格掌握適應癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應對癥處理,應有規范的檢查記錄。

七、醫療管理

(一)用藥管理

1.參保人員就醫用藥范圍,按浙江省勞動和社會保障廳頒布發《浙江省基本醫療保險藥品目錄》執行,并根據情況適時調整。

2.參保人員使用《浙江省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品,所發生的費用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個別藥品需自理10%~30%),再按基本醫療保險有關規定支付。使用中藥飲片所發生的費用,除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復方)外,均按基本醫療保險的規定支付。

3.根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。

4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。

5.對《藥品目錄》內限定適應證的藥品,應嚴格掌握適應癥。

6.根據病情需超范圍用藥,應告知病人或家屬,經病人或家屬同意并簽字后,按自費處理,未經同意而超范圍用藥的,由處方醫生或醫療組負責。

(二)診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行,如需超范圍使用醫保不支付的項目,應首先征得參保人員或家屬的同意。未經同意的,超過基本醫療保險支付范圍的,由醫療組負責。

八、醫療費用管理

嚴格執行省、市定醫療收費標準規范,有關醫療收費標準、新增收費項目和各種費用結算以及電腦明細帳設置由財務科審定。不允許有超標準、超范圍收費和漏收費等行為。

(一)如果有下列行為的應追究相關人員責任,并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

1.診治、記帳不校驗證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

2.違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

3.病歷記載不清楚,不完整,與發生費用不符的。

4.擅自提高收費標準,擴大和分解收費項目的。

5.采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

6.以醫謀私,損害參保人員權益,增加基本醫療保險基金開支及其他違反基本醫療保險有關規定的。

(二)違反用藥管理規定者,全額退賠由此發生的藥品費用。

篇3:醫院醫療保險管理科財務人員崗位職責

醫療保險管理科財務人員崗位職責(醫院)

一、遵守國家財政方針及醫院各項財務制度,嚴格執行醫保政策和法規。

二、負責省、市、區、縣各類醫保病人的住院費用及長期門診核算。

三、每月按時將參保人員上月發生的費用清單及結算報表經科長審核后,報送各級醫療保險管理部門,同時上報醫院財務部門。做好撥款登記并認真核對撥款金額,對醫保局不及時撥回的款項進行催撥和詢問。

四、做好每月醫保病人統計分析工作,及時向科長匯報。

五、及時準確發送出、入院周報,妥善保管醫保證,不隨意外借,做好傳送登記。

六、積極參與參保人員住院管理,及時向科長報告本崗位發生的問題。按照財務制度要求做好核算工作,定期對賬,做到賬賬相符。

七、做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。

八、負責解答醫保患者、臨床科室對醫保事宜的咨詢。九、完成處室交辦的各項工作。