遵義市城鎮居民基本醫療保險實施細則

遵府辦發〔2007〕152號

遵義市人民政府辦公室關于印發《遵義市城鎮居民基本醫療保險實施細則》的通知

各縣、自治縣、區(市)人民政府，市人民政府各工作部門：

《遵義市城鎮居民基本醫療保險實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

二七年九月十八日

根據省政府第145次省長辦公會通過的《遵義市人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》，制定本《實施細則》(以下簡稱《細則》)。

第一條城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。全市統一政策規定，實行屬地管理，以縣、區(市)為單位獨立核算。

統一建立全市城鎮居民基本醫療保險調劑金制度(具體辦法另行制定).

第二條參保范圍和參保對象

凡在我市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校、特教學校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民，都可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

少年兒童：指參保登記繳費時0至18周歲的城鎮居民。

低保對象：指經縣級民政部門認定的享受城鎮居民最低生活保障的城鎮居民。

喪失勞動能力的重度殘疾人：指經縣級殘疾人聯合會認定的城鎮居民。

低收入家庭60周歲以上的老年人：指經民政部門認定的無退休費、無法定贍養人或雖有贍養人但無力承擔贍養義務、家庭人均月收入低于當地職工最低工資標準的60周歲以上的城鎮居民。

第三條參保程序

符合參保條件的城鎮居民持《戶口簿》、1寸近期免冠照片1張，以家庭為單位到戶籍所在鎮(鄉)或街道勞動保障事務所辦理參保手續。家庭成員發生增減變化的，應在1個月內到勞動保障事務所辦理變更手續。

符合參保條件的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校、特教學校學生)，由學校填報《遵義市城鎮在校學生參加基本醫療保險信息登記表》(需同時提供電子表格)，以學校為單位到所屬鎮(鄉)、街道勞動保障事務所辦理參保手續或到縣、區(市)社保經辦機構辦理參保和繳費手續。

在辦理參保手續時，低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人需提供民政部門出具的相關證明材料;喪失勞動能力的重度殘疾人需提供殘疾人聯合會出具的相關證明材料。

2007年10月1日至2008年12月31日參保繳費的，當月繳費，次月享受待遇。2009年1月1日后新參保繳費的人員，設置6個月的等待期，等待期滿后享受相應的待遇。參保后脫保的，續保時需補繳脫保期間的個人繳費部分費用，并設置6個月的等待期，等待期滿后方可享受相應的待遇。

第四條籌資標準

學生、少年兒童每人每年按80元籌集，家庭繳納40元，政府補助40元。其中屬于重度殘疾的學生、少年兒童，家庭繳納30元，政府補助50元;屬于低保對象的學生、少年兒童，家庭繳納5元，政府補助75元。

其他城鎮居民按每人每年200元籌集，家庭繳納160元，政府補助40元。其中屬于喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，家庭繳納100元，政府補助100元;屬于低保對象的居民，家庭繳納10元，政府補助190元。

第五條鎮(鄉)或街道勞動保障事務所人員在3人以上的，要建立健全財務管理制度，負責城鎮居民基本醫療保險基金的征收和兌付。勞動保障事務所人員在3人以下的，其醫療保險費由同級財政所代收，并按月劃轉到縣、區(市)社保經辦機構在指定銀行開設的收入過渡戶。

參保居民應繳的醫療保險費，按年度繳納。首次參保時，一次性繳清當年剩余月數的費用，從參保當年起，每年第四季度內一次性繳清次年的費用。

以學校為單位參保的學生應繳的醫療保險費，由學校代收代繳。

各級政府補助的資金由財政部門按時足額劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民參保繳費后，其繳納的醫療保險費不予退還。

第六條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療。各類企事業單位的職工和國家機關工作人員不能參加城鎮居民基本醫療保險。

參加城鎮職工基本醫療保險的人員，轉入城鎮居民基本醫療保險的，2007年10月1日以后參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，可以計算為參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限。參加城鎮居民基本醫療保險的人員，轉入城鎮職工基本醫療保險的，參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限不能計算為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。

第七條城鎮居民基本醫療保險的就醫管理參照國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》以及我市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。我市范圍內的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險服務機構。

第八條參保城鎮居民因病需要住院的，應持《遵義市城鎮居民基本醫療保險證》和IC卡，到定點醫療機構住院治療。在不同等級的定點醫院住院，參保居民需自付不同數額的起付標準金：三級醫院450元，二級醫院300元，鄉鎮衛生院和社區醫療衛生服務機構為80元。起付標準金以上的住院費用，在遵義醫學院附屬醫院、遵義醫院發生的，由醫療保險基金支付45%;在3417醫院、各縣、區(市)人民醫院、中醫院以及按《貴州省醫療服務價格》縣級指導價收費的各類定點醫療機構發生的，由醫療保險基金支付55%。在鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構以及按《遵義市鄉鎮和社區醫療服務價格》標準收費的各類定點醫療機構發生的住院、留院觀察費用，由醫療保險基金支付65%。按國家和省基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》規定的醫療保險基金不予支付的費用，由居民自付。

參保居民在定點醫療機構辦理出院手續時，按規定應由居民自付的費用，由居民與定點醫療機構結清;按規定應由醫療保險基金支付的費用，由社保經辦機構與定點醫療機構結算。

參加基本醫療保險的城鎮居民，連續繳費滿5年后，住院治療報銷比例增加3%;連續繳費滿10年后，報銷比例增加10%;連續繳費滿20年后，報銷比例增加20%。

參保居民患惡性腫瘤、肺結核、精神病、腎功能衰竭或腎移植術后、骨髓移植術后、冠心病植入支架術后、心臟換瓣術后的，憑縣和縣級以上定點醫院出具的相關疾病診斷資料、疾病證明書、治療方案到所屬社保經辦機構審核備案。

惡性腫瘤在門診作放療的診療費、化療的化療藥品費和因放療、化療引起的白細胞減少所需的升白細胞藥品費;肺結核在門診化療的抗癆藥品費、精神病在門診治療的抗精神病藥品費;腎功能衰竭在門診作血液透析、腹膜透析的醫藥費和因腎性貧血所需的促紅細胞生長素藥品費，比照住院待遇審核報銷。

腎移植術后、骨髓移植術后在門診發生的抗排斥反應藥品費用，冠心病植入支架術后、心臟換瓣術后在門診發生的抗凝藥品費用，由醫療保險基金報銷50%。

城鎮居民基本醫療保險基金的最高支付限額為每人每年4.5萬元。

第九條參保居民因病情需要到縣、區(市)外就醫的，需經縣、區(市)社保經辦機構批準。長期居住在異地的居民，參保時應填報《遵義市城鎮居民基本醫療保險異地居住定點醫療機構選擇表》，因病應到所選擇的定點醫療機構治療。外出探親、務工等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(法定假日順延)向縣、區(市)社保經辦機構申報備案。

參保居民經批準轉市外就醫、異地居住的居民在所選擇的定點醫療機構就醫以及在異地因突發疾病需就地急救、搶救所發生的醫療費，先由本人墊付，就醫終結后，憑住院病歷復印件、醫囑復印件、住院費用明細清單、發票、出院小結，到所屬社保經辦機構比照我市不同等級醫院報銷比例的規定審核報銷。未經批準在市外就醫和在非選擇的醫療機構發生的醫療費，社保經辦機構不予報銷。

第十條定點醫療機構應認真執行國家和省有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，保證城鎮居民醫療保險基金的合理使用。

第十一條定點醫院收治參保城鎮居民住院，要認真核對城鎮居民醫療保險證和IC卡，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院或冒名住院等現象。

定點醫院應尊重患者或其家屬的知情權，在使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先征得患者或其親屬同意，縣級以上醫療機構應主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第十二條定點醫療機構應向社會公布診療服務項目和收費標準，接受參保人員和有關部門的監督檢查。

第十三條勞動保障行政部門和社保經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社保經辦機構不予支付。

第十四條下列費用醫療保險基金不予支付：

1.在國外或港、澳、臺地區發生的醫療費用;

2.妊娠生產和計劃生育(避孕結育手術)發生的醫療費用;

3.在其它保險和其它賠付責任范圍內應支付的醫療費用;

4.因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發生的醫療費用;

5.未繳費期間或脫保期間發生的醫療費用;

6.國家和省市醫療保險政策規定不予支付的其它費用。

第十五條城鎮居民參加基本醫療保險應當履行以下義務：

1.按時足額繳納醫療保險費;

2.配合定點醫療機構治療，按規定結算應由本人支付的醫療費用;

3.不得將醫療保險證、IC卡轉借他人使用;

4.遵守城鎮居民基本醫療保險的各項規定和有關部門制定的各項管理制度。

第十六條城鎮居民基本醫療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線，納入社會保險基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第十七條社保經辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度。財政和勞動保障行政部門要加強基金收支管理，并接受同級監察機關、審計機關的監督檢查。

第十八條建立對定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價、藥監等部門，對定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策規定及履行定點服務協議的情況進行考核，根據考核結果予以獎勵或處罰。

第十九條參保城鎮居民提供或偽造虛假證明、材料或票據的，取消參保資格，追回所支付的全部費用;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十條因發生嚴重自然災害、突發性流行性疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付?？罱鉀Q。

第二十一條本《細則》由遵義市勞動和社會保障局負責解釋。

篇2:城鎮職工基本醫療保險基金檢查方案

根據人力資源和社會保障部關于開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：

一、檢查目的

通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

二、檢查內容

（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

（二）20**年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔20**〕324號）的情況。

（三）20**年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ浴⒑弦幮?；是否存在欺詐、騙取醫?；鸬冗`法違規行為。

必要時，可延伸到以前年度和醫?；鹭斦艏跋硎茚t療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少于2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，采取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，屬于醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬于定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，并及時追回基金，對套取、騙取醫保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫?；鸸芾硎褂弥械娘L險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防范醫保基金管理使用風險。

篇3:職工基本醫療保險制度

改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

覆蓋范圍和繳費辦法

城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶?；踞t療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

加強醫療服務管理

要確定基本醫療保險的服務范圍和標準。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。國家藥品監督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

各地要認真貫徹《*中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(中發[1997]3號)精神，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平;要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本;要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格;要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量;要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

妥善解決有關人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

加強組織領導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。

建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。

勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。