社區(qū)居民健康檔案管理服務規(guī)范

一、服務對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民。

二、服務內(nèi)容

1.居民健康檔案內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。

(1)個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。

(2)健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

(3)重點人群管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0-3歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。

(4)其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。

2.居民健康檔案的建立

(1)轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受服務時,由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》。

(2)通過入戶服務(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構責任醫(yī)護人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)重點人群建立居民健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄;0-3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫(yī)務人員在新生兒訪視時隨即建立;孕產(chǎn)婦保健服務專項檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健科醫(yī)護人員在早孕診斷確認后隨即建立。

(3)在醫(yī)療衛(wèi)生服務提供過程中建立的健康檔案相關記錄表單,裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。有條件的地區(qū)錄入電腦,建立電子化健康檔案。

3.居民健康檔案的使用

(1)已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構復診時,應持《居民健康檔案信息卡》,在調(diào)取其健康檔案后,由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況,及時填寫和更新/補充相應記錄內(nèi)容。

(2)入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務時,應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單,在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。

(3)需要轉診、會診的服務對象,由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。

(4)所有的服務記錄由責任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時歸檔。

三、服務流程

四、服務要求

1.健康檔案管理要具有必需的檔案庫房、配備檔案裝具,按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案,指定專(兼)職人員負責健康檔案管理工作,保證健康檔案完整、安全。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新,保持資料的連續(xù)性。

3.健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則,在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。

4.統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼,采用16位編碼制,以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道為范圍,村(居)委會為單位,編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。

5.遵照國家有關專項技術規(guī)范要求記錄相關內(nèi)容,記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確,書寫規(guī)范,基礎內(nèi)容無缺失。

6.健康檔案管理和服務人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案,其它機構或個人需要使用健康檔案時,必須向健康檔案管理機構提出書面申請,管理機構批準并經(jīng)本人或其監(jiān)護人同意后,方可使用。

五、考核指標

1.健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%

2.健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%

3.健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%

有動態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務規(guī)范要求的有

z街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

篇2:慢性病健康檔案規(guī)范管理

根據(jù)績效考核中出現(xiàn)的問題,將慢病病例規(guī)范更加細化。

1.要求每人的慢病病歷必須真實,病人是確實存在的也能用電話聯(lián)系上。

2.對于血壓、血糖達標的患者,可以每3個月寫一次SOAP,每個月填寫隨訪表。(每年4次SOAP+1次年度終結)

高血壓患者:普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下,年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下,尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5,血脂:TC<4.5mmol/LTG1.1mmol/LLDL-C<2.6mmol/L。

3.每次寫SOAP時需同時做好慢病電腦入機工作,并在門診登記本上做好登記,要求SOAP、電腦、門診登記本時間一致。

4.SOAP書寫要求:

首次病程時:

高血壓:1、確定患者的血壓分級。

2、對初診患者進行危險度分層。

3、確定管理級別。

4、制定管理計劃。

糖尿病:1、診斷正確、有管理計劃。

每次隨訪時:

高血壓每次隨訪必有的內(nèi)容:血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。

糖尿病每次隨訪必有內(nèi)容:癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。

年終總結時:

除上述要求,S中需寫明病史,A為全年或半年的全面評價,P為全年的非藥物治療指導目標。

無論高血壓、糖尿病,每次必需有中醫(yī)診斷及指導內(nèi)容。

5.按要求完成生化化驗結果,寫在O中,并在全面評價中分析。

6.糖尿病病人按糖尿病膳食規(guī)則,完成一份飲食處方。

7.全面評價盡可能的個性化,分析患者近三個月以來的飲食、運動、病情、血壓血糖、心理等諸多方面的變化。

8.個人考核時,每個月隨機抽查每人2份病歷,并根據(jù)互查要求打分,匯入個人評審。