慢性病健康檔案規范管理
根據績效考核中出現的問題,將慢病病例規范更加細化。
1.要求每人的慢病病歷必須真實,病人是確實存在的也能用電話聯系上。
2.對于血壓、血糖達標的患者,可以每3個月寫一次SOAP,每個月填寫隨訪表。(每年4次SOAP+1次年度終結)
高血壓患者:普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下,年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下,尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmHg以下。
糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5,血脂:TC<4.5mmol/LTG1.1mmol/LLDL-C<2.6mmol/L。
3.每次寫SOAP時需同時做好慢病電腦入機工作,并在門診登記本上做好登記,要求SOAP、電腦、門診登記本時間一致。
4.SOAP書寫要求:
首次病程時:
高血壓:1、確定患者的血壓分級。
2、對初診患者進行危險度分層。
3、確定管理級別。
4、制定管理計劃。
糖尿病:1、診斷正確、有管理計劃。
每次隨訪時:
高血壓每次隨訪必有的內容:血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。
糖尿病每次隨訪必有內容:癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。
年終總結時:
除上述要求,S中需寫明病史,A為全年或半年的全面評價,P為全年的非藥物治療指導目標。
無論高血壓、糖尿病,每次必需有中醫診斷及指導內容。
5.按要求完成生化化驗結果,寫在O中,并在全面評價中分析。
6.糖尿病病人按糖尿病膳食規則,完成一份飲食處方。
7.全面評價盡可能的個性化,分析患者近三個月以來的飲食、運動、病情、血壓血糖、心理等諸多方面的變化。
8.個人考核時,每個月隨機抽查每人2份病歷,并根據互查要求打分,匯入個人評審。
篇2:市民醫院慢性病報告及死因監測管理制度
人民醫院慢性病報告及死因監測管理制度
1、醫院的慢性病報告管理組織由防保科、醫務科及相關科室人員組成。慢性病報告管理小組負責醫院內的慢性病管理工作,防保科負責日常工作。
2、防保科根據慢性病管理規定制定相應的規章制度,并實行工作檢查過問制度。按工作的實際情況及時改進慢性病報告管理工作。
3、慢性病報告內容包括:冠心病急性發作,包括急性心肌梗死、冠心猝死、各種類型的冠心病死亡;腦卒中發作,包括致死性腦卒中和非致死性腦卒中(蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗死及未分類腦卒中),不包括一過性腦缺血發作(小卒中)及慢性腦動脈硬化;糖尿病,確診為新發糖尿病病例;腫瘤,確診為新發惡性腫瘤及中樞神經系統的良性腫瘤病例。
4、慢性病報告程序:醫生發現市區冠心病急性發作、腦卒中發作病例和新發糖尿病病例、惡性腫瘤及中樞神經系統的良性腫瘤以及中心城市外醫療機構確診的上述疾病在復診時,均應填報相應原報告卡。報告卡必須在出院前上報防保科。
5、有關科室應建立健全門診日志、病房住院登記和檢驗登記的質控管理。
6、臨床科室對來我院住院治療或東山街道轄區內居民,而因病正常死亡的,必須開具《死亡醫學證明書》,內容填寫要完整、準確,并在七日內上防保科。
7、凡未按要求上報的責任人,造成漏報與科室質量分及個人獎金掛鉤。
8、本制度適用于各臨床科室及門診部。
篇3:慢性病健康檔案規范管理
根據績效考核中出現的問題,將慢病病例規范更加細化。
1.要求每人的慢病病歷必須真實,病人是確實存在的也能用電話聯系上。
2.對于血壓、血糖達標的患者,可以每3個月寫一次SOAP,每個月填寫隨訪表。(每年4次SOAP+1次年度終結)
高血壓患者:普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下,年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下,尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmHg以下。
糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5,血脂:TC<4.5mmol/LTG1.1mmol/LLDL-C<2.6mmol/L。
3.每次寫SOAP時需同時做好慢病電腦入機工作,并在門診登記本上做好登記,要求SOAP、電腦、門診登記本時間一致。
4.SOAP書寫要求:
首次病程時:
高血壓:1、確定患者的血壓分級。
2、對初診患者進行危險度分層。
3、確定管理級別。
4、制定管理計劃。
糖尿病:1、診斷正確、有管理計劃。
每次隨訪時:
高血壓每次隨訪必有的內容:血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。
糖尿病每次隨訪必有內容:癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。
年終總結時:
除上述要求,S中需寫明病史,A為全年或半年的全面評價,P為全年的非藥物治療指導目標。
無論高血壓、糖尿病,每次必需有中醫診斷及指導內容。
5.按要求完成生化化驗結果,寫在O中,并在全面評價中分析。
6.糖尿病病人按糖尿病膳食規則,完成一份飲食處方。
7.全面評價盡可能的個性化,分析患者近三個月以來的飲食、運動、病情、血壓血糖、心理等諸多方面的變化。
8.個人考核時,每個月隨機抽查每人2份病歷,并根據互查要求打分,匯入個人評審。