住院病歷環節質量與時限基本要求

一、病案首頁：

　　準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項，凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。

二、入院記錄：

　　1.要求入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。

　　2.一般項目填寫齊全。

　　3.主訴體現癥狀、部位、時間;能導出第一診斷。

　　4.現病史必須與主訴相關、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

　　5. 既往史、個人史、月經生育史、 家族史齊全。

　　6.體格檢查項目齊全;要求全面、系統地進行記錄。

　　7.有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

三、病程記錄：

　　1.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。

　　2.日常病程記錄時限要求：

　　(1)對病危患者每天至少記錄1次病程記錄。

　　(2)對病重患者至少2天記錄1次病程記錄。

　　(3)對病情穩定的患者至少3天記錄1次病程記錄。

　　3.病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　4.要記錄更改重要醫囑的原因。

　　5.輔助檢查結果異常的處理措施。

　　6.要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意愿。

　　7.要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

　　8.會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。

四、上級醫師首次查房記錄：

　　主治醫師應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

五、上級醫師日常查房記錄要求：

　　1.病危患者每天、病重患者至少3天內、病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　2.對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

六、手術科室相關記錄（含介入診療）：

　　1.術前要有手術者、麻醉師查看患者的記錄。

　　2.術前一天病程記錄/術前小結。

　　3.二級以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成。

　　4.手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后24小時內完成。

　　5.術后首次病程記錄要及時完成。

　　6.術后連續記錄3天病程記錄，此3天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

七、輔助檢查：

　　1.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果。

　　2.輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

　　3.對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。

　　4.對醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

八、醫囑單的基本要求：

　　1.字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

　　2.打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

　　3.醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

　　4.醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含1個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

九、知情同意書：

　　1.手術同意書應當在手術醫囑下達之日完成雙方簽字，內容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者(監護人或委托人)簽名、醫師簽名等。

　　2.特殊檢查、特殊治療同意書應在醫囑下達之日完成雙方簽字，內容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者(監護人或委托人)簽名、醫師簽名等。

十、出院記錄：

　　1.內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

　　2.與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

　　3.住院病歷必須在患者出院(或死亡)后24小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師(主治醫師)對病案首頁的簽字。

十一、討論記錄：

　　1.疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

　　2.死亡病例討論會：凡是死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十二、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成

　　1.住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

　　2.轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成。

　　3.搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。

　　4.患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成24小時內入出院記錄。

　　5.患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24小時內完成24小時內入院死亡記錄。

篇2:20XX年病歷質量管理工作總結

20**年病歷質量管理工作總結

醫療質量管理小組在本年度中對病歷質量檢查發現以下問題：

1、在運行病歷檢查中責任醫師未按時完成病歷相關書寫內容。

2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規范、醫師簽名未簽現象普遍存在。

3、病程記錄及查房記錄過于簡單，沒有內涵。不能反映疾病的發生、發展的過程。

4、個別病例有錯字、語句不通及不符合邏輯情況。

5、上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴。

6、檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。

7、醫護不對照、病歷書寫不規范。

8、搶救患者無記錄或記錄不及時、歸檔病例無排序。

9、病歷中患者年齡、職業、姓名、聯系電話及地址等與實際不符。

10、醫患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。

11、手術病歷缺乏手術安全核查、手術風險評估表。

12、抗菌藥物使用時間過長，聯合應用不合理。

病案中存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

一、加強醫師“三基三嚴”及法律法規培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排高年資骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓,舉行三基理論考試。對于新分配來院的醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

二、加強病歷質量監控

我院建立醫療質量管理小組，每月定期進行病歷質量檢查。一級是責任醫師對病歷的質控，即一旦出現問題病歷，責任醫師將被警告及受到相應處罰。二級是由科室主任及護士長完成，護士長負責護理醫療質量，科室主任負責管理科內醫療質量。三級質控由醫院質量管理小組完成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院考核方案，按照標準考核到個人，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核;不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰;對經常出現病案質量問題的醫生或病區采取誡勉談話制度;不定期的開展病案書寫培訓。

三、嚴格獎懲制度

醫療質量管理小組對全院內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的不合格病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大。

四、提高新農合對病歷審核的作用

新農合也要參與病歷控制，對于最后結算病歷書寫不合格及不完整的不予報銷，督促各位醫生整理好病歷后再進行報銷。這樣對病歷質量起到間接的促進作用。對于已報銷的病歷及時整理、登記、編號、分類歸檔，歸檔后存入病案室。管理病歷要做到“五防”、“四無”。“五防”即“防丟失、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”;“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。并完善借閱、復印制度。

通過以上措施加強管理，，我院病案質量有了較明顯的提高，總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

醫療組長：王偉

20**年12月1日

篇3:病歷質量控制管理小組工作職責

病歷質量控制管理小組工作職責

一、目的

　　規范病歷書寫，提高病歷書寫質量。

二、范圍

　　適用于全院病歷質量控制人員。

三、內容

　　1、負責全院的住院運行病歷、出科病歷和門診病歷等質量的檢查考核工作。

　　2、每日對全院出科病歷進行查閱評審。

　　3、負責病歷等級評定工作，對丙級病歷評定須經小組成員集體評判決定。

　　4、負責對每月的出科病歷質量進行統計匯總，對存在問題進行意見分析、結果評價和改進工作意見等報送質量控制科和醫院有關領導，井提出獎懲意見。

　　5、在質控科安排下，參與、協調和組織每季度全院性的醫療文書展評工作。