臨床路徑指導評價小組工作職責

一、目的

　　明確臨床路徑指導評價小組的工作內容，促進臨床路徑工作的持續發展和改進。

二、范圍

　　適用于臨床路徑指導評價小組全體人員。

三、內容

　　1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導;

　　2、制定臨床路徑的評價指標和評價程序;

　　3、對臨床路徑的實施效果進行評價和分析;

　　4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

篇2:臨床路徑工作總結

20**年臨床路徑工作總結

20**年，我院臨床路徑工作臨床路徑管理工作的實施，規范了臨床醫療行為，體現了合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，縮短了住院天數，降低了醫療費用，同時醫療活動公開透明，密切了醫患關系。現將我院一年臨床路徑工作總結如下：

一、目前已實施的臨床路徑病種

科室

路徑名稱

科室

路徑名稱

普外科

膽管結石

康復醫學科

頸椎病模板

膽囊結石

腰椎病

慢性膽囊炎

婦產科

計劃性剖宮產

膽囊結石伴慢性膽囊炎

盆腔炎性疾病

膽囊息肉

產褥感染

膽囊結石伴急性膽囊炎

陰道分娩

急性膽囊炎

骨外科

股骨頸骨折

慢性膽囊炎急性發作

股骨頭壞死

肛裂

四肢骨折

腹股溝疝

鎖骨骨折

肛腸常見疾病

橈骨骨折

肛周膿腫

肱骨干骨折

肛瘺

肱骨髁骨折

急性單純性闌尾炎

脛骨平臺骨折

急性乳腺炎

脛腓骨骨折

乳腺良性腫瘤

踝關節骨折

下肢靜脈曲張

髖關節發育不良

痔瘡

髕骨骨折

呼吸心血管內科

AECOPD模板

兒科

扁桃體炎

高血壓病

腹瀉病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

輪狀病毒腸炎

慢性支氣管炎(急性發作)

熱性驚厥

社區獲得性肺炎

手足口病(一級)

支氣管擴張

咽喉炎

支氣管哮喘

支氣管肺炎(一級)

神經內分泌科

1型糖尿病

支氣管炎

2型糖尿病

皰疹性咽峽炎

短暫性腦缺血發作

消化內科

反流性食管炎

腦梗塞

慢性胃炎

周圍性眩暈梅尼埃

上消化道出血

泌尿外科

急性膀胱炎

食管息肉

急性腎盂腎炎

胃息肉

良性前列腺增生癥

腸息肉

腎結石

胃潰瘍

輸尿管結石

十二指腸潰瘍

二、20**年1-10月臨床路徑信息統計

1.臨床路徑工作開展基本情況：

科室

病例數

未導入

正常完成

完成率

變異退出

變異退出率

變異

變異率

兒科

1012

0

958

94.66%

53

5.24%

632

62.45%

婦產科

759

1

743

97.89%

12

1.58%

604

79.58%

骨外科

37

37

26

70.27%

11

29.73%

37

100.00%

呼吸心血管內科

879

54

868

98.75%

11

1.25%

812

92.38%

康復醫學科

12

9

12

100.00%

0

0.00%

12

100.00%

泌尿外科

341

7

264

77.42%

77

22.58%

301

88.27%

普外科

317

12

279

88.01%

38

11.99%

313

98.74%

神經內分泌科

455

34

429

94.29%

25

5.49%

408

89.67%

消化內科

848

13

840

99.06%

5

0.59%

769

90.68%

匯總

4660

167

3435

73.71%

168

3.61%

3219

69.08%

2.臨床路徑管理經濟指標統計：

符合

人數

進入路徑病例

入組率(%)

臨床路徑病例占全院總數

變異數

退出

路徑數

平均

住院日

平均住院日與前一年比較(%)

平均住院費用

平均住院費用與前一年比較(%)

4814

4660

96.8

57.18

3219

168

9.04

0.22%

4838.68

8.76%

3.臨床路徑考核獎勵金額統計：

部門

獎勵金額(元)

部門

獎勵金額(元)

兒科

51,200.00

神經內分泌科

16,300.00

婦產科

24,200.00

普外科

8,900.00

消化內科

30,600.00

泌尿外科

7,600.00

呼吸心血管內科

34,900.00

合計：173,700.00

3、存在的問題

1.臨床路徑變異率高。

能成功完成臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床純粹的單病種患者較少，多數病人都合并其他疾病，或有并發癥，無法完全按照路徑要求實施診治。

2.實施臨床路徑以來，平均住院費沒有逐年降低，因為我院本身次均費用低，收費標準由縣級標準調為市級標準，且每年平均住院費用與前一年比較的增長率在逐年下降。

3.部分科室臨床路徑工作執行力度缺乏。

由于實施臨床路徑增加了管理成本，臨床路徑需要專人審核，流程需要不斷維護升級，增加了科室的工作量，導致部分科室對臨床路徑重視程度不夠，積極性不高，有抵觸情緒。同時，一些部門之間支持協調不到位，出現手術不能按期安排、藥品斷貨等，導致路徑變異率高。試點科室之間工作推進程度參差不齊，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數量不符合相關要求，工作滯后，工作執行不到位。

4.臨床路徑評估、評價、統計分析還不到位。

由于我院未設立獨立的臨床路徑管理辦公室，且無專職

人員進行管理。自開展臨床路徑工作以來，雖在臨床路徑的評估審核工作上作了許多的工作，但仍有一定的不足，如：未對臨床路徑病歷進行逐一檢查，對變異情況無分析總結等。

5.臨床路徑管理工作起步晚、水平低，未達到全覆蓋。

臨床路徑工作開展以來，仍有部分臨床科室未開展臨床路徑工作，如：外四科、中醫科。且實施的臨床路徑病種仍為單一病種，未開展合并路徑病種，處于臨床路徑管理的起步階段，水平較低。

四、下一步工作安排：

按照省衛計委的要求，結合國家衛計委印發的《醫療機構臨床路徑管理指導原則》和《創建三級綜合醫院實施細則》,對我院臨床路徑管理作如下安排。

1.科主任、管理員認真履職，結合科室實際，優先制定院部規定的各科室臨床路徑(各科室擬實施路徑見附件)，重新核準已實施的臨床路徑模板，進一步擴大臨床路徑病種覆蓋面。

2.進一步優化路徑表單，增加護理版和患者版臨床路徑文本。醫師版、護理版、患者版文本應當相互關聯，形成統一整體。患者版文本應具備診療流程告知和健康教育功能。

3.完善相關制度規范，提高臨床路徑管理水平和工作質量。對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%，實施臨床路徑管理完成病歷數須達到本科出院病例數的50%以上。各科主任、個案管理員要加強對變異病歷的管理，要定期組織對變異原因進行分析、評估，針對變異發生較為集中的環節，分析變異原因，發現問題并加以改進，逐步完善臨床路徑管理持續改進體系，力爭臨場路徑實施的變異率≤15%。

4.臨床路徑評價小組需審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍等。

5.繼續加強臨床路徑實施過程中的質量控制。對臨床路徑管理病種效率指標、醫療質量與醫療安全指標進行分析并查找原因。加強對抗菌藥物合理使用的管理。同時加強對單病種總費用、重點科室醫療費用的健康，尤其是對高值耗材的使用進行管理。

6.進一步完善績效考核機制，建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進科室臨床路徑工作的開展。

7.加強同信息科的交流溝通，進一步完善臨床路徑管理系統。臨床路徑實施和質量監控必須依托一個良好的信息平臺，不僅要求有全院性的報表統計，而且要滿足臨床科室的臨床路徑統計要求，做好臨床路徑的評估分析工作，確保臨床路徑統計工作量的真實、準確、有效。

篇3:人民醫院臨床路徑管理工作實施方案

人民醫院臨床路徑管理實施方案

為進一步規范醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常

見病醫藥費用，減輕患者負擔，根據衛醫政發〔20**〕116號《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《關于印發醫療機構臨床路徑管理指導原則的通知》國衛醫發〔20**〕49號等文件精神，結合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。

一、指導思想

認真落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，促進社會和諧。

2、總體目標

發展一套兼具質量與成本效益的臨床路徑模式，確保醫療質量，減少不必要的醫療護理差異，合理使用醫療資源，嚴格控制醫療成本支出。促進醫療、護理行政團隊的合作，強調醫療服務的連續性，增進醫患溝通，建立和諧醫患關系。

3、組織機構

(一)臨床路徑試點工作管理委員會

主任：

副主任：

成員：成立臨床路徑管理試點工作辦公室，設在質控科，辦公室主任李紫紅。

職責：

1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。

2、明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。

3、確定實施臨床路徑管理病種與標準。

4、組織人員培訓。

5、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。

6、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫療質量的全面提高。

(二)臨床路徑工作技術小組

組長：

副組長：

成員：

質控科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。質控科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評，信息科建立臨床路徑的信息平臺，負責相關病案信息收集、統計工作，財務科負責收費的實時監控。

職責：

1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導;

2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序;

3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析;

4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

(3)臨床科室臨床路徑實施小組

1、內科一病區：組長：成員：

2、內科二病區：組長：成員：

3、骨科：組長：成員：

4、普通外科：組長：成員：

5、婦產科：組長：成員：

6、眼科：組長：成員：

7、兒科：組長：

成員：職責：

1、所有成員對臨床路徑知識及相關內容進行認真學習。

2、科室質控員擔任科室臨床路徑工作的聯絡員與監督員，并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂。

3、有計劃地組織科室醫護培訓、實施臨床路徑實施和管理。

4、遴選病種：

內科：消化性潰瘍(無其他并發癥)

兒科：急性支氣管炎

骨科：股骨干骨折

普外科：小兒腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、膽總管結石、良性前列腺增生、

婦產科：計劃性剖宮產

眼科：白內障

五、工作要求：

1、加強培訓，讓參與人員了解臨床路徑的概念和內容，掌握實施臨床路徑管理的步驟、環節、措施、任務、時間和目標要求。努力提高臨床路徑實施成功率，減少出徑率，控制退出率。

2、定期組織各種協調會，提高臨床路徑操作和監控水平，保證臨床實施效果。

3、加強監管，穩步推進。

4、建立臨床路徑管理評估制度，定期要對實施病種進行評估，對各專業病種臨床路徑的科學性、規范性、合理性、可行性進行評價，結合實際及時修正、補充和完善臨床路徑表單。

5、科室及時上報各種統計數據。

六、臨床路徑醫療質量管理與控制指標。

1.效率指標:臨床路徑管理病種平均住院日.

2.醫療質量與醫療安全指標。

(1)臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率。

(2)臨床路徑管理病種治愈及好轉率。

3.預防性抗菌藥物使用率

七、遴選病種臨床路徑應用指南：見附件:7

附件1：臨床路徑管理制度

附件2：臨床路徑知情同意書

附件3：臨床路徑實施流程圖

附件4;臨床路徑臨床路徑病種登記表

附件5：臨床路徑變異登記表

附件6：臨床路徑月統計表

附件1：臨床路徑管理制度

一、成立醫院臨床路徑管理委員會和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院工作領導小組指導下，由科室工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人。

二、臨床路徑管理委員會全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門統一協調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執行情況。

三、臨床路徑管理委員會定期召開會議，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

四、科室臨床路徑工作實施小組應會議，根據本科室臨床路徑執行情況及時進行相應調整和改進對疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質量監控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續改進。

五、臨床路徑管理表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況，嚴格按照衛生部臨床路徑管理要求，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知護理人員按路徑流程實施。

七、經治醫師應根據當天診療項目完成情況以及病情的變化對當日的變異情況進行分析、處理并做好記錄。

八、診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于變異病例，科內進行討論，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄。

九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常規實施后續治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。

十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，退出原因等相關信息。并統計上報質控科。

十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫《住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔。

十二、獎罰。應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內通報批評，科室的臨床路徑實施質量與每月醫療質量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內容，臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設置等掛鉤，與醫師個人的職稱晉升、評優選先等掛鉤。

附件2：臨床路徑知情同意書

姓名：

年齡：

性別：

床號：

住院號：

臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，臨床路徑是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一，其目的主要是在照顧病人上盡量減少不必要的差異及促進醫療體系間人員的互相合作。臨床路徑可以幫助醫師在照顧病人方面有較正確的思考方向，臨床路徑提供的方法并不是絕對標準的治療方法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。

臨床路徑對于廣大患者來說，是用于告知患者其需要接受的診療服務過程，也就是告訴患者醫生護士將如何去做，如果不按照這個路徑去做，醫生護士必須要說出理由。其中臨床路徑表單中詳細列出了檢查項目，用專業依據說服患者，消除患者怕醫生為賺取檢查費而開具過多檢查項目的憂慮，這有助規范診療行為，提高醫療質量，為患者提供安全、有效、規范的醫療服務。

在臨床路徑的實施過程中請患者盡可能按照臨床路徑表單中的要求接受診斷治療、護理方案及康復指導，如果因個人原因不能按照臨床路徑進度進行的，請向主管醫生和護士詳細說明原因，以便改進我們的工作，感謝您的合作!

醫師簽名：

患者簽名：

被委托人簽名：

與患者關系*年*月*日

附件3臨床路徑實施流程圖

變異分析與記錄

臨床路徑準入標準

患者

進入臨床路徑的患者

護理計劃

醫療計劃

護理人員執行醫療計劃，并協助做好變異監測

附件4人民醫院年月臨床路徑病種登記

患者姓名

性別

年齡

住院號

診斷

入院

時間

進入路徑

時間

是否

變異

變異原因

是否

退出路徑

退出

時間

出院

時間

附件5：人民醫院臨床路徑變異情況登記表

變異常見類型

患方變異：A1病情變化;A2有其他疾病診斷;A3要求其他治療或檢查;A4依從性差(無法配合醫護指導、拒絕出院、點名手術、經濟問題等);

醫護變異：B1醫囑延遲;B2醫囑執行延遲;B3會診延遲;B4上級醫師決定藥物或耗材

系統變異：C1等待檢查時間延遲;C2等待檢查結果/報告時間延遲;C3手術排班問題;C4周末、節假日導致延遲

進入路徑病例

未進入路徑病例

病歷號

姓名

入院日期

出院日期

變異情況

是否退出

是否發生合并癥/并發癥

是否出現醫院感染

是否發生手術切口感染

病歷號

姓名

未入組原因

附件6：人民醫院臨床路徑月統計表

科室

入路徑疾病專業

病種數

相關病種入院病例總數

進入臨床路徑病例數

入徑率

變異數

變異率

退出臨床路徑病例數

完成臨床路徑病例數

入徑

完成率

專業名稱

專業數

疾病名稱

數量

注：1、入徑率=進入臨床路徑病例數/相關病種入院病例總數;2、變異率=變異數/進入臨床路徑病例數;3、入徑完成率=完成臨床路徑病例數/進入臨床路徑病例數;