投保退保申請(qǐng)書
尊敬的中國××保險(xiǎn)股份有限公司××區(qū)支公司：
參保人：李某某，男。家住雁江區(qū)某中學(xué)宿舍。
身份證號(hào)：511026*****x。
保險(xiǎn)合同號(hào)：*-**x-s*x-0000**-x(1080.00元/年)和*-**x-s*x-00000*x-x(990.00元/年)。
退保原因：
《康寧終身保險(xiǎn)》有些條款中的表述意思含混不清，有一定的欺詐性。如“心臟病(心肌梗塞)”。該公司不守信譽(yù)，要投保人打官司才能獲得賠付。
《康寧終身保險(xiǎn)》條款中對(duì)心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)不公平、不合理。是一個(gè)糊弄投保人的最為霸道的格式合同。因其產(chǎn)品存在缺陷，現(xiàn)已退出保險(xiǎn)市場(chǎng)。本人不愿以后與貴公司進(jìn)行理論。
《康寧終身保險(xiǎn)》是我的愛人在其公司業(yè)務(wù)員的“熱情宣傳”下，在沒有看到合同的情況下，將錢交了上去，幾天后才拿了合同下來，簽字一撕兩半，就算成交(這種先投保后見合同的行規(guī)，是不合法的)。本人一點(diǎn)不知情，也不是本人簽的字(該申請(qǐng)上有本人字跡，請(qǐng)鑒定)。它不符合《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十一條(保險(xiǎn)合同自愿訂立)之規(guī)定，怕我死后貴公司以《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五十六條“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。”之規(guī)定而拒賠。
綜上所述：特申請(qǐng)貴公司退還我們所交的所有保費(fèi)：共計(jì)14670元和資金利息330元、退保過程產(chǎn)生的車費(fèi)、誤工費(fèi)共計(jì)320元.。同時(shí)終止其合同。
附：交費(fèi)發(fā)票、法律依據(jù)、合同復(fù)印件、本人字跡。
望貴公司盡快給以辦理，本人保留上訴權(quán)利。
申請(qǐng)人：李某某
二**年x月x日
篇2:投保退保申請(qǐng)書
尊敬的中國××保險(xiǎn)股份有限公司××區(qū)支公司：
參保人：李某某，男。家住雁江區(qū)某中學(xué)宿舍。
身份證號(hào)：511026*****x。
保險(xiǎn)合同號(hào)：*-**x-s*x-0000**-x(1080.00元/年)和*-**x-s*x-00000*x-x(990.00元/年)。
退保原因：
《康寧終身保險(xiǎn)》有些條款中的表述意思含混不清，有一定的欺詐性。如“心臟病(心肌梗塞)”。該公司不守信譽(yù)，要投保人打官司才能獲得賠付。
《康寧終身保險(xiǎn)》條款中對(duì)心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)不公平、不合理。是一個(gè)糊弄投保人的最為霸道的格式合同。因其產(chǎn)品存在缺陷，現(xiàn)已退出保險(xiǎn)市場(chǎng)。本人不愿以后與貴公司進(jìn)行理論。
《康寧終身保險(xiǎn)》是我的愛人在其公司業(yè)務(wù)員的“熱情宣傳”下，在沒有看到合同的情況下，將錢交了上去，幾天后才拿了合同下來，簽字一撕兩半，就算成交(這種先投保后見合同的行規(guī)，是不合法的)。本人一點(diǎn)不知情，也不是本人簽的字(該申請(qǐng)上有本人字跡，請(qǐng)鑒定)。它不符合《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十一條(保險(xiǎn)合同自愿訂立)之規(guī)定，怕我死后貴公司以《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五十六條“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。”之規(guī)定而拒賠。
綜上所述：特申請(qǐng)貴公司退還我們所交的所有保費(fèi)：共計(jì)14670元和資金利息330元、退保過程產(chǎn)生的車費(fèi)、誤工費(fèi)共計(jì)320元.。同時(shí)終止其合同。
附：交費(fèi)發(fā)票、法律依據(jù)、合同復(fù)印件、本人字跡。
望貴公司盡快給以辦理，本人保留上訴權(quán)利。
申請(qǐng)人：李某某
二**年x月x日
篇3:藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表
藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表
普通申請(qǐng) □
加速申請(qǐng) □
XA市中心醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室主任：
現(xiàn)有一項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)擬在我院____________(專業(yè)科室)展開，題目為____________________________________________________________________________
試驗(yàn)藥物通用名：
藥理學(xué)分類：
藥物注冊(cè)分類：
中藥、天然藥物：【 】類
化學(xué)藥物：【 】類【 】項(xiàng)
治療用生物制品：【 】類
預(yù)防用生物制品：【 】類
試驗(yàn)分期：
Ⅰ期 □ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他 □
多中心臨床試驗(yàn)：
是□ 否□
我院擬承擔(dān)病例數(shù)
_________________例
組長(zhǎng)單位(如有)：
組長(zhǎng)倫理單位(如有)：
試驗(yàn)擬啟動(dòng)日期：
試驗(yàn)擬完成日期：
申辦者
CRO(如有)
名稱：
名稱：
地址：
地址：
代表聯(lián)系方式：
代表聯(lián)系方式：
報(bào)送備案資料(逐項(xiàng)核實(shí))
1.申辦者或CRO委托臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的委托函
2.NMPA批件或臨床試驗(yàn)通知書/備案文件或注冊(cè)臨床批件(IV期試驗(yàn))
3.申辦者的資質(zhì)(營(yíng)業(yè)執(zhí)照等)、GMP證書或滿足GMP條件的聲明
4.申辦者給CRO的委托函和CRO資質(zhì)(如適用)
5.中心實(shí)驗(yàn)室或第三方實(shí)驗(yàn)室(如適用)資質(zhì)及室間質(zhì)評(píng)證書
6.監(jiān)查員委托函、簡(jiǎn)歷及資質(zhì)
7.我國人類遺傳資源采集、保藏、利用、對(duì)外提供的既往審批/備案材料(申請(qǐng)書、受理文件、批件、備案證明等)
8.組長(zhǎng)單位的倫理批件和成員表(如適用)
9.研究者手冊(cè)(版本號(hào)，日期)
10.試驗(yàn)方案(版本號(hào)、日期)
11.病例報(bào)告表(或EDC)樣表(版本號(hào)，日期)
12.研究病歷樣表(版本號(hào)、日期)
13.知情同意書(版本號(hào)、日期)
14.受試者招募廣告(如適用)
15.其他受試者相關(guān)材料(如適用)
16.試驗(yàn)用藥品的藥檢證明
17.試驗(yàn)用藥品的說明書(如適用)
18.臨床試驗(yàn)責(zé)任保險(xiǎn)單
19.盲法試驗(yàn)的揭盲程序(如適用)
20.申辦者、CRO、統(tǒng)計(jì)單位、參加單位信息表
21.本中心擬參加本試驗(yàn)的研究者名單
22.本中心擬參加本試驗(yàn)的研究者資質(zhì)
23.選擇安慰劑對(duì)照的原因說明(如適用)
24.風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃(如適用)
25.SMO和CRC資質(zhì)資料(如適用)
26.研究者利益沖突聲明
主要研究者簽名： 日期：____年____月____日
專業(yè)負(fù)責(zé)人意見：
專業(yè)負(fù)責(zé)人簽名： 日期：____年____月____日
機(jī)構(gòu)意見：
機(jī)構(gòu)辦公室主任簽名： 日期：____年____月____日
填表說明：
1. 該表格由各專業(yè)科室主要研究者填寫。
1. 用黑色或藍(lán)黑色筆填寫此表，字跡清晰、工整，不得涂改。
2. 試驗(yàn)藥物類別請(qǐng)申辦者對(duì)照《藥品注冊(cè)管理辦法》有關(guān)藥品注冊(cè)分類填寫。
3. 如有□請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄目上√。
4. CRO指提供臨床試驗(yàn)服務(wù)的合同研究組織。
5. 表中如果欄目填寫不下時(shí)，請(qǐng)用白紙?zhí)顚懖⒏接谏暾?qǐng)頁后。