投保退保申請書
尊敬的中國××保險股份有限公司××區(qū)支公司：
參保人：李某某，男。家住雁江區(qū)某中學(xué)宿舍。
身份證號：511026*****x。
保險合同號：*-**x-s*x-0000**-x(1080.00元/年)和*-**x-s*x-00000*x-x(990.00元/年)。
退保原因：
《康寧終身保險》有些條款中的表述意思含混不清，有一定的欺詐性。如“心臟病(心肌梗塞)”。該公司不守信譽，要投保人打官司才能獲得賠付。
《康寧終身保險》條款中對心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)不公平、不合理。是一個糊弄投保人的最為霸道的格式合同。因其產(chǎn)品存在缺陷，現(xiàn)已退出保險市場。本人不愿以后與貴公司進行理論。
《康寧終身保險》是我的愛人在其公司業(yè)務(wù)員的“熱情宣傳”下，在沒有看到合同的情況下，將錢交了上去，幾天后才拿了合同下來，簽字一撕兩半，就算成交(這種先投保后見合同的行規(guī)，是不合法的)。本人一點不知情，也不是本人簽的字(該申請上有本人字跡，請鑒定)。它不符合《中華人民共和國保險法》第十一條(保險合同自愿訂立)之規(guī)定，怕我死后貴公司以《中華人民共和國保險法》第五十六條“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。”之規(guī)定而拒賠。
綜上所述：特申請貴公司退還我們所交的所有保費：共計14670元和資金利息330元、退保過程產(chǎn)生的車費、誤工費共計320元.。同時終止其合同。
附：交費發(fā)票、法律依據(jù)、合同復(fù)印件、本人字跡。
望貴公司盡快給以辦理，本人保留上訴權(quán)利。
申請人：李某某
二**年x月x日
篇2:投保退保申請書
尊敬的中國××保險股份有限公司××區(qū)支公司：
參保人：李某某，男。家住雁江區(qū)某中學(xué)宿舍。
身份證號：511026*****x。
保險合同號：*-**x-s*x-0000**-x(1080.00元/年)和*-**x-s*x-00000*x-x(990.00元/年)。
退保原因：
《康寧終身保險》有些條款中的表述意思含混不清，有一定的欺詐性。如“心臟病(心肌梗塞)”。該公司不守信譽，要投保人打官司才能獲得賠付。
《康寧終身保險》條款中對心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)不公平、不合理。是一個糊弄投保人的最為霸道的格式合同。因其產(chǎn)品存在缺陷，現(xiàn)已退出保險市場。本人不愿以后與貴公司進行理論。
《康寧終身保險》是我的愛人在其公司業(yè)務(wù)員的“熱情宣傳”下，在沒有看到合同的情況下，將錢交了上去，幾天后才拿了合同下來，簽字一撕兩半，就算成交(這種先投保后見合同的行規(guī)，是不合法的)。本人一點不知情，也不是本人簽的字(該申請上有本人字跡，請鑒定)。它不符合《中華人民共和國保險法》第十一條(保險合同自愿訂立)之規(guī)定，怕我死后貴公司以《中華人民共和國保險法》第五十六條“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。”之規(guī)定而拒賠。
綜上所述：特申請貴公司退還我們所交的所有保費：共計14670元和資金利息330元、退保過程產(chǎn)生的車費、誤工費共計320元.。同時終止其合同。
附：交費發(fā)票、法律依據(jù)、合同復(fù)印件、本人字跡。
望貴公司盡快給以辦理，本人保留上訴權(quán)利。
申請人：李某某
二**年x月x日
篇3:藥物臨床試驗申請表
藥物臨床試驗申請表
普通申請 □
加速申請 □
XA市中心醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室主任：
現(xiàn)有一項藥物臨床試驗擬在我院____________(專業(yè)科室)展開，題目為____________________________________________________________________________
試驗藥物通用名：
藥理學(xué)分類：
藥物注冊分類：
中藥、天然藥物：【 】類
化學(xué)藥物：【 】類【 】項
治療用生物制品：【 】類
預(yù)防用生物制品：【 】類
試驗分期：
Ⅰ期 □ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他 □
多中心臨床試驗：
是□ 否□
我院擬承擔(dān)病例數(shù)
_________________例
組長單位(如有)：
組長倫理單位(如有)：
試驗擬啟動日期：
試驗擬完成日期：
申辦者
CRO(如有)
名稱：
名稱：
地址：
地址：
代表聯(lián)系方式：
代表聯(lián)系方式：
報送備案資料(逐項核實)
1.申辦者或CRO委托臨床試驗機構(gòu)進行臨床試驗的委托函
2.NMPA批件或臨床試驗通知書/備案文件或注冊臨床批件(IV期試驗)
3.申辦者的資質(zhì)(營業(yè)執(zhí)照等)、GMP證書或滿足GMP條件的聲明
4.申辦者給CRO的委托函和CRO資質(zhì)(如適用)
5.中心實驗室或第三方實驗室(如適用)資質(zhì)及室間質(zhì)評證書
6.監(jiān)查員委托函、簡歷及資質(zhì)
7.我國人類遺傳資源采集、保藏、利用、對外提供的既往審批/備案材料(申請書、受理文件、批件、備案證明等)
8.組長單位的倫理批件和成員表(如適用)
9.研究者手冊(版本號，日期)
10.試驗方案(版本號、日期)
11.病例報告表(或EDC)樣表(版本號，日期)
12.研究病歷樣表(版本號、日期)
13.知情同意書(版本號、日期)
14.受試者招募廣告(如適用)
15.其他受試者相關(guān)材料(如適用)
16.試驗用藥品的藥檢證明
17.試驗用藥品的說明書(如適用)
18.臨床試驗責(zé)任保險單
19.盲法試驗的揭盲程序(如適用)
20.申辦者、CRO、統(tǒng)計單位、參加單位信息表
21.本中心擬參加本試驗的研究者名單
22.本中心擬參加本試驗的研究者資質(zhì)
23.選擇安慰劑對照的原因說明(如適用)
24.風(fēng)險管理計劃(如適用)
25.SMO和CRC資質(zhì)資料(如適用)
26.研究者利益沖突聲明
主要研究者簽名： 日期：____年____月____日
專業(yè)負責(zé)人意見：
專業(yè)負責(zé)人簽名： 日期：____年____月____日
機構(gòu)意見：
機構(gòu)辦公室主任簽名： 日期：____年____月____日
填表說明：
1. 該表格由各專業(yè)科室主要研究者填寫。
1. 用黑色或藍黑色筆填寫此表，字跡清晰、工整，不得涂改。
2. 試驗藥物類別請申辦者對照《藥品注冊管理辦法》有關(guān)藥品注冊分類填寫。
3. 如有□請在相應(yīng)欄目上√。
4. CRO指提供臨床試驗服務(wù)的合同研究組織。
5. 表中如果欄目填寫不下時，請用白紙?zhí)顚懖⒏接谏暾堩摵蟆?/p>