急性腎損傷臨床路徑
妊娠相關(guān)性血栓性微血管病臨床路徑
（2016年版）
一、妊娠相關(guān)性血栓性微血管病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為妊娠相關(guān)性血栓性微血管病（ICD-10：N17）（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行診斷，與妊娠相關(guān)的TMA，TMA的診斷須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.微血管病性溶血性貧血；血紅蛋白Hb<100g/L；
2.外周血涂片顯微鏡下有紅細(xì)胞碎片；
3.Coombs試驗(yàn)陰性；
4.乳酸脫氫酶LDH升高>460U/L
4.血小板計(jì)數(shù)<150×109/L；
5.急性腎損傷。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行治療。
1.血漿療法：血漿置換及定期血漿輸注治療；
2.免疫抑制治療：如因抗補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白抗體引起的HUS，可選擇血漿置換、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，其它如利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體）等
3.透析治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計(jì)無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。
4.其它：抗C5單抗（依庫利單抗，Eculizumab）治療產(chǎn)后HUS有成功的報(bào)道，但因費(fèi)用極為昂貴，在特殊人群中使用的安全性還有待于進(jìn)一步證實(shí)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要
特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院后7-21天（指工作日）。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治觥⒚庖咧笜?biāo)（ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；
（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；
（4）腹部超聲、胸片、心電圖。
（5）外周血涂片，乳酸脫氫酶，Coombs試驗(yàn)
2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：
（1）ADAMTS13，抗ADAMTS13抗體，H因子，抗H
因子抗體
（2）腎臟穿刺活檢等。
二、妊娠相關(guān)性血栓性微血管病的診斷臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為妊娠相關(guān)性血栓性微血管病（ICD-10：N17）
住院完成妊娠相關(guān)性血栓性微血管病的診斷、確定治療方案
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
篇2:急性腎損傷臨床路徑
妊娠相關(guān)性血栓性微血管病臨床路徑
（2016年版）
一、妊娠相關(guān)性血栓性微血管病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為妊娠相關(guān)性血栓性微血管病（ICD-10：N17）（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行診斷，與妊娠相關(guān)的TMA，TMA的診斷須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.微血管病性溶血性貧血；血紅蛋白Hb<100g/L；
2.外周血涂片顯微鏡下有紅細(xì)胞碎片；
3.Coombs試驗(yàn)陰性；
4.乳酸脫氫酶LDH升高>460U/L
4.血小板計(jì)數(shù)<150×109/L；
5.急性腎損傷。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行治療。
1.血漿療法：血漿置換及定期血漿輸注治療；
2.免疫抑制治療：如因抗補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白抗體引起的HUS，可選擇血漿置換、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，其它如利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體）等
3.透析治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計(jì)無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。
4.其它：抗C5單抗（依庫利單抗，Eculizumab）治療產(chǎn)后HUS有成功的報(bào)道，但因費(fèi)用極為昂貴，在特殊人群中使用的安全性還有待于進(jìn)一步證實(shí)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要
特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院后7-21天（指工作日）。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治觥⒚庖咧笜?biāo)（ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；
（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；
（4）腹部超聲、胸片、心電圖。
（5）外周血涂片，乳酸脫氫酶，Coombs試驗(yàn)
2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：
（1）ADAMTS13，抗ADAMTS13抗體，H因子，抗H
因子抗體
（2）腎臟穿刺活檢等。
二、妊娠相關(guān)性血栓性微血管病的診斷臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為妊娠相關(guān)性血栓性微血管病（ICD-10：N17）
住院完成妊娠相關(guān)性血栓性微血管病的診斷、確定治療方案
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
篇3:開挖過程防止損傷地下管線安全措施
為保障基坑施工過程中地下管線安全,施工前必須對地質(zhì)條件與管線現(xiàn)狀進(jìn)行詳查,據(jù)此制定安全措施與應(yīng)急預(yù)案。
一、工程地質(zhì)條件及現(xiàn)況管線調(diào)查
為有效地防止基坑開挖過程損傷地下管線,必須對工程地質(zhì)條件及現(xiàn)況管線進(jìn)行仔細(xì)和認(rèn)真的調(diào)查。根據(jù)調(diào)查情況制定有效的施工保護(hù)措施。
1、必須先對工程地質(zhì)條件進(jìn)行勘察,由相關(guān)單位出具相應(yīng)的工程地質(zhì)勘查報(bào)告,作為基坑設(shè)計(jì)和施工的依據(jù)。
2、基坑開挖范圍內(nèi)及影響范圍內(nèi)的各種管線、地面構(gòu)筑物,施工前必須凋查清楚。現(xiàn)況各種管線,建設(shè)單位必須提供有關(guān)資料,必要時(shí)向規(guī)劃、管線管理單位查詢,查閱有關(guān)專業(yè)技術(shù)資料,掌握管線的施工年限、使用狀況、位置、埋深等,并請相關(guān)管理單位現(xiàn)場交底,必要時(shí)在管理單位的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下進(jìn)行坑探。
3、對于資料反映不詳,與實(shí)際不符或在資料中未反映管線必須采取雷達(dá)探測、坑探的方法進(jìn)行查明,確定管線的位置、埋深和結(jié)構(gòu)形式,查明管線的使用狀況。
4、基坑影響范圍內(nèi)的地面、地下構(gòu)筑物必須查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場調(diào)查,掌握結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)形式等情況。
5、將調(diào)查的管線、地面地下構(gòu)筑物的位置埋深等實(shí)際情況按照比例標(biāo)注在施工平面圖上,作為制定地下管線保護(hù)方案的依據(jù)。
二、制定現(xiàn)況管線施工安全保護(hù)措施
必須根據(jù)管線調(diào)查情況。結(jié)合工程實(shí)際制定詳細(xì)的施工安全保護(hù)措施,確保管線運(yùn)營安全。
1、對于基坑開挖范圍內(nèi)的管線,與建設(shè)單位、規(guī)劃單位和管理單位協(xié)商確定管線拆遷、改移和懸吊加固措施。
2、基坑開挖影響范圍內(nèi)的地下管線、地面構(gòu)筑物、房屋的安全受施工影響,或其危及施工安全時(shí),均應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)加固,經(jīng)檢查、驗(yàn)收,確認(rèn)符合要求,并形成文件后,方可施工。
3、開工前,由建設(shè)單位召開工程范圍內(nèi)有關(guān)地上構(gòu)筑物、地下管線、人防、地鐵等設(shè)施管理單位的調(diào)查配合會(huì),由產(chǎn)權(quán)單位指認(rèn)所屬設(shè)施及其準(zhǔn)確位置,設(shè)明顯標(biāo)志。
4、在施工過程中,必須設(shè)專人對地下管線進(jìn)行監(jiān)測,隨時(shí)檢查、維護(hù)加固設(shè)施、保持完好,必要時(shí)進(jìn)行沉降和變形觀測并記錄,確認(rèn)安全,遇到異常情況,必須立即采取安全技術(shù)措施。
三、應(yīng)急預(yù)案
對于具有中、高度危險(xiǎn)因素的地下管線、地面構(gòu)筑物,必須制定應(yīng)急預(yù)案和措施第三章工程難點(diǎn)、施工對策與施工計(jì)劃工程難點(diǎn):
土方開挖過程中護(hù)坡樁的破碎、原市政管線和電纜溝的避讓、土方開挖量大、渣土運(yùn)輸車輛的出入。
施工難點(diǎn)的前置條件:
1、協(xié)調(diào)天街公司同意對進(jìn)
B2、B3現(xiàn)場的大門處的施工并在各方面予以配合。
采取措施:B2北側(cè)室外小市政至停車場東側(cè)大市政污水管道工程,我們將對施工現(xiàn)場進(jìn)行總體協(xié)調(diào)。道路破損及溝槽開挖各增加一臺(tái)大型挖掘機(jī)和路面打夯機(jī)進(jìn)行施工,以最快的速度和最高的工作效益完成此處的破損及開挖工作,根據(jù)實(shí)際施工現(xiàn)場的平面布置,以充分保障階段性施工重點(diǎn)、保證進(jìn)度計(jì)劃的順利實(shí)施為目的。
制定施工計(jì)劃:
1、2012年8月24日晚至2012年8月25日早完成道路的臨時(shí)圍擋搭設(shè)、路面破碎及溝槽開挖,路面鋪設(shè)鋼板做臨時(shí)通路后拆除臨時(shí)圍擋的相關(guān)工作,保證人員及車輛的通行。
2、2012年8月25日晚至2012年8月26日早完成污水管道施工,通水試驗(yàn)及回填夯實(shí)相關(guān)工作。
3、2012年8月26日至2012年8月26日晚完成道路混凝土澆注、路面鋪設(shè)鋼板做臨時(shí)通路工作。
4、2012年8月27日早拆除道路鋪設(shè)的鋼板及相關(guān)路面清理工作。
第四章
圍擋搭設(shè)、溝槽開挖及管道施工
根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際勘察及業(yè)主要求,本工程施工需先搭設(shè)圍擋,并在地面上做明顯標(biāo)志,設(shè)專人疏導(dǎo)人流及車輛通行,圍擋數(shù)量以溝槽兩側(cè)長度為準(zhǔn),路面混凝土破碎,清運(yùn)渣土。
然后根據(jù)大市政的污水管道路由進(jìn)行土方的開挖,拆除原有堵死的污水管道,溝底重新整平夯實(shí),開槽嚴(yán)格控制中心位置,如過障礙所產(chǎn)生溝槽變動(dòng)需業(yè)主現(xiàn)場確認(rèn)后下發(fā)設(shè)計(jì)變更解決,開槽斷面槽底寬為2.5米,溝槽挖深-3.6米,溝槽上口寬3.8米,
開槽發(fā)現(xiàn)土質(zhì)為砂土則要增大放坡系數(shù)打支撐處理。
溝底整平夯實(shí)后采用C20
混凝土澆注管道墊層,墊層厚度為10cm,寬度以溝槽底寬為準(zhǔn),
堆土在溝槽南側(cè),
溝槽兩邊清出0.5米走道,
本工程因在路面施工,
為了保證人流及車輛的通行,在溝槽表面需鋪設(shè)20mm厚鋼板做臨時(shí)通道,
鋪設(shè)鋼板長度與溝槽一致,在鋼板下采用T28d槽鋼做支撐過梁,間距為
1米做一道支撐。污水管道施工完畢,通水試驗(yàn)完成后進(jìn)行土方回填工作,土方在胸腔回填時(shí)采用木夯,每30cm夯實(shí)一次,密度為95%,路面以下回填,密實(shí)度為95%,回填合格后進(jìn)行道路的混凝土澆注。
第五章
安全施工措施
5.1
生產(chǎn)安全保證措施
在施工中必須貫徹“安全第一,預(yù)防為主”的方針,切實(shí)做到管生產(chǎn)的同時(shí)管安全,保障職工的安全和施工機(jī)械設(shè)備不受損害,全面有效的實(shí)行安全生產(chǎn)。
參加施工的各工種人員,施工前進(jìn)行安全技術(shù)教育,強(qiáng)化職工安全意識(shí),遵守安全技術(shù)操作規(guī)程。在操作中要堅(jiān)守崗位,嚴(yán)禁酒后操作。
施工開槽作業(yè)必須設(shè)專人負(fù)責(zé)。在開槽作業(yè)之前,必須探明地下管線位置,埋深,并在地面上做明顯標(biāo)志,管線周圍2米范圍內(nèi)嚴(yán)禁機(jī)械作業(yè)。
施工現(xiàn)場的防護(hù)措施,安全標(biāo)志和警告牌,防護(hù)欄及各種滅火裝置不得擅自拆除和挪動(dòng),個(gè)人防護(hù)用品需擺放在指定位置,便于急用。
坑槽邊坡發(fā)現(xiàn)有裂縫,疏松或支撐走動(dòng),要隨時(shí)采取加固措施。
4溝槽和基坑必須隨時(shí)安裝防護(hù)欄桿。防護(hù)欄桿高為2米,上下兩道橫桿,下道橫桿距地面0.3米。
按施工平面圖要求布置堆放各種材料,設(shè)備,材料必須碼放整齊,材料堆放高度符合規(guī)定
5.2
消防保衛(wèi)措施
設(shè)警衛(wèi)值班室,并派專人負(fù)責(zé),以防止材料,機(jī)具,設(shè)備被盜,夜間安排人員巡邏。施工現(xiàn)場設(shè)有專門的吸煙室,禁止在現(xiàn)場吸煙。
油,油漆等易燃易爆品設(shè)專人進(jìn)行特別管理。對工人進(jìn)行治安和消防教育,并教會(huì)撥打110和119報(bào)警電話,教會(huì)使用滅火器材。使用電氣焊時(shí)要有滅火設(shè)備,氣焊操作時(shí)兩瓶要保持5米安全距離。
焊工從事電氣設(shè)備安裝和電,
氣焊切割作業(yè),要有操作證明和用火證。
動(dòng)工前,要清除附近易燃物,配備看火人員和滅火用具。