醫院十三項核心制度之病史書寫質量檢查制度

1.病區主任:對本病區患者住院病史全面負責,包括病史書寫、管理及質量的檢查;對病史書寫質量每月進行一次全面檢查,在病人出院時隨病史上交《上海市皮膚病醫院病歷評分標準自查表》,并做好檢查記錄。

2.醫務科:負責對門診、住院病史質量進行全程質量監控、評價、反饋制度,提高甲級病歷率。定期在住院醫師中進行規范書寫病史的培訓。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷,并將檢查結果上報醫院績效考核辦公室。

3.病案質量監控管理

3.1科室設病史質量專管員對運行、出院病歷進行常規檢查。

3.2科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。

3.3醫務科專管員對病史進行抽查、監控、評價、反饋。

4.運行病史監控重點

4.1質量時限性:入院錄24小時內完成;首次病程錄8小時內完成;48小時內主治醫師查房記錄診斷;搶救記錄6小時內完成;手術記錄24小時內完成;72小時內主任醫師查房。

4.2首次病程錄項目齊全;首次病程錄診斷治療規范。

4.3醫囑涂改或取消符合規范。

4.4各項告知書完成情況和完成的時限性。

4.5疑難病例:疑難病例由討論結果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義。

4.6危重病例:有告病危醫囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內每天有上級醫師查房記錄(有解決主要矛盾的途徑措施和方法)。

4.7手術病例:手術方案有上級醫師簽名、術前小結與討論記錄、術前談話簽字記錄、術前主刀醫師查看病人記錄、術前術后麻醉訪視記錄、手術記錄、術后連續3天病程記錄、改變手術重新簽字記錄。

4.8輸血病例:輸血知情同意書告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應、輸血化驗單填寫規范。

4.9病程記錄:有重要的會診結果、告知家屬的重要內容、特殊檢查結果分析、治療方案更改記錄。

5.出院病史監控重點

5.1一般病例:三級查房情況、診斷依據、鑒別診斷、治療原則、治療中的應注意問題。

5.2疑難病例:提及癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,提及明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討論且討論記錄符合規范。

5.3手術病例

5.3.1手術同意書:術前診斷、手術名稱、術中術后并發癥、手術風險預測、術中術式、術野改變書面告知、醫患雙方簽名。

5.3.2術前討論:手術指征、手術方案、術前準備情況、可能出現的意外及防范措施。注明參加人員、主刀醫師職稱。

5.3.3術前術后麻醉訪視記錄。

5.3.4術后首次病程錄:術后處理措施,術后觀察事項。

5.3.5手術記錄24小時內完成,由手術主刀醫師或一助醫師書寫,有主刀者簽名。

5.4輸血病例:家屬簽署輸血同意書、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應和用量等情況。

5.5死亡病例:死亡日期及時間(分)、搶救成功次數(首頁)、搶救記錄、死亡病例討論記錄、死亡前告病危書。

5.6病情告知情況:病情告知內容齊全正確、實施各類特殊檢查特殊治療的書面告知、檢查和治療目的、可能出現并發癥和風險。

5.7病史書寫質量

5.7.1調整診療計劃應在病程錄中及時記錄及闡述理由。

5.7.2重要檢查和化驗結果在病程錄中記錄并作相應處理。

5.7.3醫囑:無涂改,取消醫囑時用紅色墨水標注取消,醫囑檢查與檢查報告相符,醫囑有上級醫師簽名。

5.7.4簽名真實,病史書寫不得代簽名。

5.7.5實習、試用期醫生書寫病歷由本院執業醫師審查修改并簽名。

5.7.6病歷修改注明日期和簽名。

6.醫務科職責

6.1每半年進行一次病史質量分析,分析結果以書面形式上報分管院長。

6.2每季度組織一次分管院長和各科科主任參與的全院醫療質量檢查。檢查結果向全院公示。

6.3每季度組織一次全院病史書寫質量專題講評,針對質量問題的主要環節提出整改措施。

6.4每年進行一次病歷書寫質量評比,對優秀病歷的書寫者由院部予以獎勵。

篇2:醫院有創操作手術再授權制度與程序

醫院有創操作及手術再授權的制度與程序

各級醫師的有創操作授權必須遵循《中華人民共和國執業醫師法》特殊技術應用相關規定和要求,根據醫師的技術資質(職稱)和實際工作能力(技術考核認定),確定該醫師所能實施和承擔相應的有創操作及手術項目。

有創診療操作及手術資格許可授權實行動態管理,至少每年復評一次,進行操作技術能力再評價與再授權,再授權主要依照實際能力提升而變,不唯職稱晉升而變動。

當出現下列情況,取消其進行有創診療操作及手術的權限。

一、達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

二、對操作者的實際完成質量評價后,經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

三、在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者。

篇3:工貿油品調運分公司增值稅發票管理制度

工貿油品調運分公司增值稅發票管理制度

第一章總則

第一條為了加強zz石油(集團)工貿有限公司油品調運分公司(以下簡稱“油品調運分公司”或“公司”)對增值稅專用發票和普通發票的使用管理,確保增值稅專用發票和普通發票的使用管理的合法性、真實性、安全性,結合本公司實際,制定本制度。

第二章組織機構及職責

第二條財務資產部門負責本制度的執行,公司其他部門協助實施。

第三章范圍

第三條公司在生產經營過程中收到及發出的增值稅發票(包含普通發票)

第四章規定

第四條增值稅專用發票由基本聯次或者基本聯次附加其他聯次構成,基本聯次為三聯:發票聯、抵扣聯和記賬聯。

(一)發票聯,作為購買方核算采購成本和增值稅進項稅額的記賬憑證;

(二)抵扣聯,作為購買方報送主管稅務機關認證和留存備查的憑證;

(三)記賬聯,作為承運方核算承運收入和增值稅銷項稅額的記賬憑證。增值稅普通發票只有記賬聯與發票聯組成。

第五條發票的領購、保管

(一)領購發票時,必須由發票專管員向稅務機關辦理票領購。

(二)增值稅專用發票和普通發票必須按規定存放到財務資產部門保險柜。

(三)需開具時,必須將已開具好的發票妥善保管,未開具的增值稅專用發票和普通發票及時放到保險柜。

(四)對于開具的增值稅專用發票和普通發票存根及作廢的,月末必須按照規定裝訂成冊,并按照增值稅專用發票和普通發票存放時限存放,確保完整無損。

(五)嚴禁將公司領購的增值稅專用發票和普通發票向他人提供使用。

(六)嚴禁給未發生實際購銷和勞務業務的他人代開增值稅專用發票和普通發票。

(七)嚴禁向個人或稅務機關以外的單位買取增值稅專用發票和普通發票。

(八)發票管理員必須按規定及時到稅務機關辦理發票核銷手續。

(九)發票專管員因工作變動或調離必須按稅法和企業管理制度規定辦理移交手續。

第六條按增值稅專用發票和普通發票的開具范圍,開具發票。

公司承運油(氣),應稅勞務,根據細則規定應當征收增值稅的應稅勞務,必須向購買方開具專用發票。向小規模納稅人銷售應稅項目,應開具普通發票,未經稅務機關批準,不開具專用發票。

第七條對于公司購買商品接受勞務取得的增值稅專用發票應核對以下內容:

(一)字跡清楚。

(二)項目填寫齊全。

(三)票物相符,票面金額與實際收取的金額相符。

(四)公司開票信息內容無誤。

(五)發票聯和抵扣聯加蓋財務專用章或發票專用章。

(六)匯總開具專用發票的,同時提供防偽稅控系統開具《提供應稅勞務清單》,并加蓋財務專用章或者發票專用章。

第八條增值稅專用發票認證期自開票之日起180天,收到專用發票后,當月做請款處理的發票,與請款時將發票聯抵扣聯一并交財務資產部門做發票認證及賬務處理。交接時要填寫專用發票交接單以做備查(交接單附件)

第九條不丟失、損(撕)毀發票,不擅自銷毀專用發票的基本聯次。

第十條丟失專用發票,必須按規定程序及時向當地稅務機關、公安機關報告。

第十一條由于個人原因導致增值稅專用發票未在180天內認證,給公司造成經濟損失的,由責任人承擔。

第十二條增值稅進項抵扣聯按期裝訂成冊,按照水稅務機關要求的保存時限保存。

第十三條對不符合規定的專用發票,不得抵扣進項稅額。

第五章附則

第十四條本制度由財務資產部負責解釋。

第十五條本制度未盡事宜,按照國家法規及工貿公司相關規定執行。

第十六條本制度自頒布之日起開始實施。