某二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則
二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則
總體說明:
一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo),適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院,民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。
二、本細(xì)則中將最基本、最重要,若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo),列為“核心指標(biāo)”(以*標(biāo)示),具備否決作用。
三、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分,扣完為止,不倒扣分。
第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能(650分)
第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(40分)
評審指標(biāo)
評審方法
評審細(xì)則
分值
1.1依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長期發(fā)展規(guī)劃,體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向,有明確的發(fā)展目標(biāo),重在提高中醫(yī)臨床療效。(4分)
查閱相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。
醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃,或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向,不得分;不能提供原始資料,扣2分;發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實,每項扣2分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
4
1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,并按年度定期評價。(12分)
1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施,不得分;不能提供原始資料,扣1.5分。
3
1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點專科、學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
無具體措施,每項扣1分;無資金投入,每項扣1分,措施未落實,每項扣1分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
3
1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析(至少每年一次),并制訂針對性措施。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。
未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施,不得分;措施未落實,每項扣1.5分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
3
1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)(包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例,中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等)定期(至少每年一次)進(jìn)行考核、分析。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未定期進(jìn)行考核、分析,不得分;分析不具體,扣1.5分。
3
1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度,科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
(10分)
1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。
查閱相關(guān)資料,并訪談有關(guān)人員。
未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度,不得分;制度不完善(如制度不系統(tǒng),分散在各種相關(guān)制度中),扣1分;已制定,未實施,扣1分。
2
*1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
科室綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo),不得分;已建立,未實施,扣3分。
6
1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。
未實行績效工資管理,或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中,不得分。
2
1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作,并制定鼓勵措施。(14分)
1.4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃,并有相關(guān)鼓勵措施。
查閱上年度相關(guān)資料。
未納入院長目標(biāo)責(zé)任制,扣1分;未納入醫(yī)院年度工作計劃,扣1分;無確定的對口支援單位,扣1分;無鼓勵措施,扣1分。
3
1.4.2開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并訪談有關(guān)人員。
未開展中醫(yī)對口支援工作,不得分;未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作,扣1.5分;未開展人員交流工作,扣1.5分,工作不到位,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
3
*1.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用,所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》([2012]11號)明確提出的4項中藥工作指標(biāo)要求。
查閱相關(guān)資料并實地考查。
未達(dá)到年度工作指標(biāo)要求,每項指標(biāo)扣1分。
4
1.4.4開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支授工作。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并訪談有關(guān)人員。
未開展中醫(yī)對口支授工作,不得分;未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作,扣1分;未開展人員交流工作,扣1分,工作不到位,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
2
1.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺,能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作。
實地考查。
未建立視頻平臺,不得分;未按要求參加視頻會議、交流、培訓(xùn)與會診活動,扣1分。
2
第二章隊伍建設(shè)(100分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。(50分)
*2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
7
2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%,臨床科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。
中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%,但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,不得分。
4
2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
5
2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)(培訓(xùn)時間≥100學(xué)時)的比例≥70%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
5
2.1.5每個臨床科室中(口腔科、麻醉科除外),中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%,同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。
每個臨床科室不符合要求,扣1分。
7
2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點,扣1分。
3
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。
查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
院長不符合要求,扣2分;其他每人不不符合要求,扣1分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣0.5分)。
6
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人(包括正、副職負(fù)責(zé)人)中,中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分。
4
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
5
2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人(口腔科、麻醉科除外)中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。
臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,不符合要求,每個科室扣1分;科主任不符合要求,每個科室扣1分。
4
2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃,并認(rèn)真組織實施。(20分)
2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。
查閱相關(guān)資料,并抽查1項措施的落實情況。
無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容,不得分;措施未落實,扣3分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣1分)。
5
2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施,并落實。
查閱上年度工作計劃,并抽查1項措施的落實情況。
年度工作計劃中無相關(guān)措施,不得分;措施未落實,扣3分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣1分)。
5
2.2.3醫(yī)院有重點專科(學(xué)科)帶頭人及繼承人選拔與激勵機制,并組織實施。
查閱相關(guān)資料,并訪談相關(guān)人員。
無選拔與激勵機制,不得分;未組織實施,扣3分。
5
2.2.4開展師承教育,制定師承教育計劃和具體措施。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。
未制定師承教育計劃和具體措施,不得分;措施未落實,扣3分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣1分)。
5
2.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作,積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。(30分)
2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院)中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。
查閱相關(guān)資料。
未定期考核,不得分;業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主,扣4分。
6
2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。
未開展培訓(xùn),不得分;未按計劃和要求培訓(xùn),每人扣2分。
4
2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。
未開展培訓(xùn),不得分;未按計劃和要求培訓(xùn),每人扣2分。
5
2.3.4每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目≥5項;中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。
查閱上年度相關(guān)資料。
每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目<5項,每少一項扣1分;中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分。
4
2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。
查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。
未開展培訓(xùn),不得分;未考核,扣4分;現(xiàn)場考核不符合要求,每人扣2分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣1分)。
6
2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案,考評記錄完整。
抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。
未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容,每人扣2分。
5
第三章臨床科室建設(shè)(170分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室,科室命名規(guī)范。(20分)
3.1.1臨床科室≥14個(至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦(產(chǎn))科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科),醫(yī)技科室≥7個(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
每少1個科室,不得分。
7
*3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定,不得有神經(jīng)科(中心)、神經(jīng)內(nèi)科(中心)、消化科(中心)、風(fēng)濕免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……,不得出現(xiàn)其他命名。
實地考查。
醫(yī)院名稱不規(guī)范,不得分;科室名稱不規(guī)范,每1科室扣4分。
10
3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。
不符合要求,不得分。
3
3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。(25分)
3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。
實地考查。
門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求,每個區(qū)域扣2分,部分符合,酌情扣分(每個區(qū)域最少扣0.5分)。
5
3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理,科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。
查閱本年度人事檔案。
不符合要求,每人扣1分。
3
3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求,每少1項,扣0.5分。
4
3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。
抽查本年度5份歸檔病歷。
查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄,每份病歷扣0.5分;對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正,每份病歷扣0.5分。
5
3.2.5及時開展病例討論,提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。
抽查5份討論病例。
未開展病例討論,不得分;病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容,每例扣1分。
5
3.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。
查閱相關(guān)資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。
未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣1分。
3
3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估,優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估,并制定改進(jìn)措施。(20分)
*3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案,并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色,診療方案基本要素齊全。
查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。
無中醫(yī)診療方案,不得分;每少1個病種診療方案,扣2分;診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等)不全,每少1個要素,每個病種扣0.5分;未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案,每個病種扣1分;未體現(xiàn)本科臨床實際和特色,每個病種扣0.5分。
4
3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案。
現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負(fù)責(zé)人1名),每人訪談1個優(yōu)勢病種,共訪談3個病種。
科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案,扣2分;其他醫(yī)師未掌握,每人扣1分,掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分)。
4
3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
抽查3份運行或歸檔病歷(原則上每個病種1份)。
未執(zhí)行本科診療方案,每份病歷扣2分,部分執(zhí)行,酌情扣分(每份病歷最少扣0.5分)。
4
3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估,優(yōu)化診療方案。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估,每個病種扣1分,總結(jié)、分析、評估不到位,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分);未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化,每個病種扣1分,優(yōu)化不符合要求,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分)。
4
3.3.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。
查閱相關(guān)資料,抽查10份手術(shù)病歷(應(yīng)包含3個常見病種)。
未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,不得分;每少1個病種診療方案,扣2分;每少1個常見病種手術(shù)病歷,扣1分;手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療,每份病歷扣0.5分
4
3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析,不斷完善和改進(jìn)。(18分)
3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑,并制定實施方案。
查閱相關(guān)資料(每個科室1個病種)。
未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案,每個科室扣2分。
4
3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。
現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(每個科室1人)。
未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑,每人扣3分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣1分)。
6
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。
無臨床路徑表單,每份病歷扣1分;未執(zhí)行臨床路徑或診療方案,每份病歷扣1分。
4
3.4.4每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析,提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。
查閱上年度相關(guān)資料。
未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析,不得分;未提出改進(jìn)措施,扣2分。
4
3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。(25分)
3.5.1入院記錄四診資料完整。
抽查近1年10份歸檔病歷。
四診資料不完整,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
理法方藥不一致,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
理法方藥不一致,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
抽查近1年20張門診飲片處方。
處方格式及書寫不符合要求,每張?zhí)幏娇?.3分。
5
3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。(12分)
3.6.1辨證使用中成藥(含中藥注射劑)。
抽查近1年10份歸檔病歷。
使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確,每份病歷扣0.5分。
4
3.6.2門診用藥合理配伍,符合聯(lián)合用藥原則。
抽查近1年20張中成藥處方。
無病名診斷、證候診斷,用藥不合理(不合理配伍,不符合聯(lián)合用藥原則),每張?zhí)幏娇?.2分。
4
3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。
劑量、用法錯誤,每張?zhí)幏娇?.2分。
4
3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能,對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。(10分)
現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名)。
科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑,每項扣3分;其他醫(yī)師未掌握,每人每項扣2分。
10
3.8按有關(guān)要求,合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。(10分)
查閱設(shè)備清單,并抽查3種設(shè)備使用情況(分屬于3個科室,每個科室抽1種)。
中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類,每少一類,扣1分;未達(dá)20種,每少一種,扣1分;設(shè)備未使用,每種扣2分。
8
3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。(15分)
3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。
查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。
每少1項,扣0.5分。
4
*3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣0.5分。
5
3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%,門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。
實地考查,并抽查2個病區(qū)。
病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室,扣3分;門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū),扣3分。
6
3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。(15分)
3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種。
查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。
無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑,不得分;制劑每少1種,扣0.5分;有制劑但未生產(chǎn),每種扣0.5分(最多扣3分)。
5
*3.10.2門診處方中,中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例≥60%;中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。
查閱上年度的統(tǒng)計資料,并抽查核實。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,每個指標(biāo)扣1分。
7
3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣0.5分。
3
第四章重點專科建設(shè)(90分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
4.1地市以上中醫(yī)重點專科(專病)達(dá)到一定數(shù)量,專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。(27分)
4.1.1地市以上中醫(yī)重點專科(專病)≥2個,至少有1個國家級中醫(yī)重點專科。
查閱相關(guān)資料,實地考查。
不達(dá)標(biāo),不得分。
4
4.1.2專科床位數(shù)(不含加床)≥30張。
專科床位數(shù)<30張,每低10%,扣1分。
3
4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備,診療設(shè)備滿足臨床工作需要。
未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備,不得分;診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要,扣2分。
4
4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%;專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職。
查閱相關(guān)資料。
中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例,每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分;學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求,扣1分。
4
4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高,中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。
查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。
辨證論治不準(zhǔn)確,每份扣2分。
5
4.1.6中醫(yī)治療率≥60%,優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥70%。
查閱上年度統(tǒng)計資料。
中醫(yī)治療率<60%,扣2分;優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率<70%,每個病種扣1分。
4
4.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先,門診量、出院人數(shù)逐年增加。
查閱評審前3年統(tǒng)計資料。
門診量未逐年增加,扣1.5分;出院人數(shù)未逐年增加,扣1分。
3
4.2制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。(15分)
4.2.1按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。
查閱相關(guān)資料。
未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃,不得分,專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整,酌情扣分(最少扣0.5分)。
4
4.2.2制定年度重點專科工作計劃。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未制定年度工作計劃,每少一年扣1分,工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符,酌情扣分(最少扣0.5分)。
3
4.2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(可體現(xiàn)在年度工作計劃中)。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項措施的落實情況。
未制定具體措施,不得分;措施未落實,每項扣1分,部分落實,酌情扣分(最少扣0.5分)。
4
4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,中醫(yī)臨床療效突出,居本專科收治病種前列。
查閱相關(guān)資料。
未確定優(yōu)勢病種,不得分;確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列,每個病種扣1分;確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯,療效不突出,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分,最多扣1分)。
4
4.3.在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案,定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。(27分)
*4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案,并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際,突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用,診療方案基本要素齊全。
查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。
無中醫(yī)診療方案,不得分;低于3個病種診療方案,每少一個病種,扣3分;中醫(yī)診療方案未反映本專科特色,每個病種扣2分,反映不充分,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分);診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等)不全,每少1個要素,每個病種扣0.5分。
8
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。
現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負(fù)責(zé)人1名),每人訪談1個優(yōu)勢病種,共訪談3個病種。
科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案,扣3分;其他醫(yī)師未掌握,每人扣2分;掌握不全面,每人扣1分。
6
*4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
抽查3份運行病歷(原則上每個病種1份)。
未執(zhí)行診療方案,每份病歷扣2分,部分執(zhí)行,每份病歷扣1分。
6
4.3.4定期(每年至少一次)對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價,中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價,每個病種扣2分;未定期評價,每個病種扣1分;分析、總結(jié)、評價不到位,每個病種扣0.5分;中醫(yī)療效評價不客觀,每個病種扣0.5分。
7
4.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用,加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作,培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。(10分)
4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施,有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。
未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作,不得分;無工作計劃和措施,扣1分;學(xué)術(shù)繼承人不明確,扣1分。
3
4.4.2專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。
學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗,扣1分,掌握不全面,扣0.5分;未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料,扣2分。
3
4.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應(yīng)用。
查閱相關(guān)資料,檢查代表性2份病歷。
不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者,扣2分;未在病歷中體現(xiàn),每份扣1分。
2
4.4.4開展本專科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。
查閱相關(guān)資料。
未開展挖掘、整理工作,不得分;未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床,扣1分。
2
4.5開展專科診療技術(shù)及特色療法,研制和使用專科中藥制劑。(11分)
4.5.1至少有3項專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范,并在臨床應(yīng)用。
查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。
專科技術(shù)及特色療法每少一項,扣1分;操作規(guī)范不具體,每項扣0.5分;未在臨床應(yīng)用,每項扣1分。
3
4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法。
考核不合格,每人扣2分。
4
4.5.3臨床應(yīng)用的專科中藥制劑品種≥2種。
查閱相關(guān)資料。
少于2個品種,每少一種,扣1.5分。
3
4.5.4制定專科中藥制劑研究計劃并實施。
無計劃,不得分;未實施,扣0.5分。
1
第五章中藥藥事管理(80分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo),合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。(2分)
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo),不得分;每年少于2次,扣1分。
2
5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。(24分)
5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。
實地考查。
每少1個部門(組),扣0.5分。
3
5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源,中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。
中藥房距各種污染源較近,扣0.5分;缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施,每少一種扣0.5分。
2
5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米;中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米,扣2分;中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米,扣2分;中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng),每項扣1分。
5
5.2.4中藥房的設(shè)備(器具)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
設(shè)備(器具)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng),酌情扣分。
2
5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料,并實地考查。
中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng),酌情扣分。
2
5.2.6中藥房主任或副主任中,應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。
不符合要求,不得分。
2
5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。
不符合要求,每人扣1分。
5
5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃,并組織實施。
查閱審查前2年相關(guān)資料。
無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃,不得分;有培訓(xùn)計劃,未實施,扣1分。
2
5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。(18分)
*5.3.1建立中藥飲片采購制度,采購程序符合相關(guān)規(guī)定,供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。
查閱相關(guān)資料(如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等)。
無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品,不得分;采購制度不完善,扣1分;評估記錄不完整,扣1分。
5
5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位,記錄完整。
查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄。
無制度或無記錄,不得分;制度不完善,扣1分;記錄不完整,扣1分。
3
5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范,有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件,做到定期養(yǎng)護(hù)。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度,不得分;設(shè)施條件不完善,扣1分;養(yǎng)護(hù)記錄不完整,扣1分。
3
5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。
查閱相關(guān)資料,實地考查,并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。
未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理,扣1分;賬物不符,扣1分;含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定,每張扣0.2分。
2
5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范,嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核,調(diào)劑復(fù)核率100%,每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。
查閱相關(guān)資料,實地考查,并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。
無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范,不得分;未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字,每張?zhí)幏娇?.5分(最多扣2分);重量誤差不符合要求,每劑扣0.5分(最多扣2分)。
5
5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。(5分)
查閱相關(guān)資料,實地考查。
小包裝中藥飲片少于300種,不得分。
5
5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。
(15分)
5.5.1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序,嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。
無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作,不得分;質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位,酌情扣分(最少扣1分,最多扣3分)。
5
5.5.2煎藥室布局合理,配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具,流程合理。
布局不合理,扣0.5分;流程不合理,扣0.5分;設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善,扣0.5分。
2
5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔,有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。
未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄,不得分;消毒記錄和每日清潔記錄不完整,每項扣1分。
3
5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模(煎藥工作量)相適應(yīng)。
煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模(煎藥工作量)不相適應(yīng),酌情扣分。
2
5.5.5煎藥操作記錄完整,操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘,每劑藥一般煎煮2次,煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的,按照要求或醫(yī)囑操作。
無操作記錄,不得分;記錄不完整,扣1分;煎藥操作方法不符合要求,每處扣0.5分。
3
5.5.6能提供中藥急煎服務(wù)。
查閱相關(guān)資料。
不能提供急煎服務(wù),或急煎不能在2小時內(nèi)完成,不得分。
2
5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。(3分)
現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付(查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員)。
中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定,每種扣0.5分。
3
5.7加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。(3分)
5.7.1中藥制劑的配制管理規(guī)范,委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn),按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
無制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定,不得分;配制記錄不完善,扣1分。
2
5.7.2中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。
查閱相關(guān)資料。
中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定,不得分。
1
5.8臨床藥師參與中藥藥物治療,促進(jìn)安全與合理用藥。(10分)
5.8.1醫(yī)院配備有臨床藥師,提供中藥咨詢服務(wù),促進(jìn)中藥合理使用。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
無臨床藥師,扣2分;無中藥咨詢窗口或工作臺,扣1分;無咨詢記錄,扣1分。
2
5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度,按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。
查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。
無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄,不得分;未按照規(guī)定上報不良反應(yīng),每例扣1分。
3
5.8.3定期開展中藥處方評價工作,規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。
查看評審前3年相關(guān)資料。
未開展評價工作,不得分;評價內(nèi)容不完善,扣2分;評價結(jié)果未公布,扣1分。
3
5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。
查看評審前3年相關(guān)資料。
未開展宣傳與教育,不得分。
2
第六章中醫(yī)護(hù)理(70分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開展中醫(yī)護(hù)理工作。(23分)
6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施(可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中)。
查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實情況。
無相關(guān)計劃和措施,不得分;措施未落實,每項扣1分。
2
6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。
查閱相關(guān)資料。
護(hù)理管理部門的職能不明確,扣1分;主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的職責(zé)不明確,每人扣0.5分。
3
6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。
實地考查,并抽查近3個月護(hù)理人員排班表。
病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求,不得分。
4
6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃,體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求,定期考核,措施到位。
查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。
無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容,不得分;計劃未落實或原始資料記錄不全面,每份技術(shù)檔案扣0.5分;培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求,每份技術(shù)檔案扣0.5分。
4
*6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。
抽查2個科室,查閱相關(guān)資料并實地考查。
醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,不得分;科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目少于2項,每科扣1分。
4
6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。
查閱上年度相關(guān)資料。
未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作,不得分;記錄不完整,扣1分。
3
6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機制,并定期(至少半年1次)召開會議。
查閱相關(guān)資料。
無會議記錄,不得分;協(xié)調(diào)機制落實不到位,扣1分。
3
6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》,積極開展辨證施護(hù)。(23分)
6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實施。
現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。
中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個,每個病區(qū)扣3.5分;未組織實施,每個病種扣1.5分。
7
6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理,包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
抽查1個病區(qū),查閱相關(guān)資料并實地考查,每個病區(qū)訪談1名患者。
未開展專科中醫(yī)特色護(hù)理,不得分;未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),扣4分。
9
6.2.3在入院評估等記錄中,體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。
抽查2份運行病歷,并實地考查。
未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容,每份扣3.5分;中醫(yī)護(hù)理與辨證不一致,每份扣1.5分。
7
6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。(24分)
6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。
現(xiàn)場考核2名護(hù)士(含1名護(hù)士長)。
護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī),扣3.5分,護(hù)士未掌握,扣2.5分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣2分)。
5
6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。
按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分,每項操作得分90—95分,每人扣1分;85—89分,每人扣3分;低于85分,每人扣6分。
12
6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
現(xiàn)場考核2名護(hù)士。
護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),不得分;內(nèi)容不完整,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣2分。)
6
第七章文化建設(shè)(60分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。(6分)
7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。
查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)會議記錄,不得分。
3
7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。
查閱相關(guān)資料,并抽查2項措施的落實情況。
未制定實施方案,不得分;措施未落實,每項扣1.5分。
3
7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。(12分)
7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn),不得分;正在征集或制定過程中,扣2分;體現(xiàn)不充分,扣1.5分。
4
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。
無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn),不得分;正在征集或制定過程中,扣2分;體現(xiàn)不充分,扣1.5分。
4
7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。
無院訓(xùn)或未體現(xiàn),不得分;正在征集或制定過程中,扣2分;體現(xiàn)不充分,扣1.5分。
4
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系,形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。(19分)
7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。
現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
診療行為不規(guī)范,每人扣2分;診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用,每人扣2分。
9
7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。
現(xiàn)場考核3名員工(窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員,門診服務(wù)臺人員各1名)。
醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范,每人扣1分。
3
7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。
查閱相關(guān)資料。
無特定禮儀,不得分。
3
7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》,并開展培訓(xùn)。
查閱相關(guān)資料。
未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》,不得分;未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點,扣3分;未開展培訓(xùn),扣2分。
4
7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。(23分)
7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
實地考查。
庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,不得分,體現(xiàn)不充分,扣2分。
3
*7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識,使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語,并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合,中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。
門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識,每個區(qū)域扣5分;未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語,每個區(qū)域扣3分;未與科室特色相結(jié)合,每科扣2分;中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識,扣5分;宣傳不充分,扣3分。
20
第八章預(yù)防保健(40分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
8.1為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐。(6分)
8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容,有明確的發(fā)展目標(biāo)。
查閱相關(guān)資料。
醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容,不得分;發(fā)展目標(biāo)不明確,扣1.5分。
3
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃,明確具體措施,并組織實施。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項措施的落實情況。
醫(yī)院未制定開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃,不得分;具體措施未落實,每項扣1分;部分落實,每項扣0.5分。
3
8.2按照中醫(yī)預(yù)防保服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范,合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保服務(wù)平臺。(17分)
8.2.1具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺,具有健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。
查閱相關(guān)資料,實地考查。
無中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺,功能不滿足,不得分。
4
8.2.2人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要,專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人,中醫(yī)類別人員≥70%,其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
醫(yī)護(hù)人員配備不足4人,或中醫(yī)類別人員<70%,或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,不得分。
5
8.2.3設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。
查閱科室設(shè)備清單,并實地考查。
設(shè)備配置不能滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要,酌情扣分。
4
8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。
查閱相關(guān)資料。
無工作制度,扣1分;無服務(wù)規(guī)范,扣1分;無技術(shù)操作規(guī)范,扣2分;工作制度、規(guī)范不全,每項扣0.5分;技術(shù)操作規(guī)范不全,扣1分。
4
8.3按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。(10分)
8.3.1提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù),服務(wù)流程合理。
查閱評審前3年相關(guān)材料,并實地考查。
未提供服務(wù),不得分;流程不合理,扣1分;不能提供原始材料,扣1分。
2
8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。
未建立數(shù)據(jù)庫,不得分;不能提供原始材料,扣2分。
3
8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。
未開展中醫(yī)體檢和評估,不得分;中醫(yī)體檢和評估不到位,扣1分。
2
8.3.4提供中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)(包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo),中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等)。
未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù),不得分;服務(wù)不到位,扣2分。
3
8.4積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù),技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。(7分)
8.4.1積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)(如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等)≥5項。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
未開展,不得分;<5項,每少1項,扣1分。
4
8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。
技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范,每項扣1分。
3
第二部分綜合服務(wù)功能(350分)
第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)(40分)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(5分)
評審指標(biāo)
評審方法
評審細(xì)則
分值
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(4分)
1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”,服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性,不得分。
2
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會公益項目。
未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目,或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)等,不得分。
1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體措施予以保障。
無制度,扣0.3分;項目培養(yǎng)資料(包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等)不完整,扣0.4分;無保障措施,扣0.3分。
1
*1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模,醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張,科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。(3分)
查閱相關(guān)資料。
不符合要求,不得分。
3
二、醫(yī)院服務(wù)(17分)
三、應(yīng)急管理(9分)
…………。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育(7分)
…………。
第二章患者安全(30分)
…………。
第三章醫(yī)療質(zhì)量(170分)
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度(10分)
…………。
二、醫(yī)療技術(shù)管理(15分)
…………。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(40分)
(一)臨床檢驗質(zhì)量管理(20分)
…………。
(二)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理(20分)
…………。
四、其他科室質(zhì)量管理(85分)
(一)手術(shù)治療管理(20分)
…………。
(二)麻醉治療管理(15分)
…………。
(三)感染性疾病管理(10分)
…………。
(四)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)(15分)
…………。
(五)醫(yī)院感染管理(25分)
…………。
五、病歷(案)質(zhì)量管理(20分)
…………。
第四章藥事管理(35分)
…………。
第五章護(hù)理質(zhì)量管理(35分)
…………。
第六章醫(yī)院管理(40分)
…………。
二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則
(2012年版)
總體說明:
一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo),適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院,民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。
二、本細(xì)則中將最基本、最重要,若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo),列為“核心指標(biāo)”(以*標(biāo)示),具備否決作用。
三、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分,扣完為止,不倒扣分。
第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能(650分)
第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(40分)
評審指標(biāo)
評審方法
評審細(xì)則
分值
1.1依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長期發(fā)展規(guī)劃,體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向,有明確的發(fā)展目標(biāo),重在提高中醫(yī)臨床療效。(4分)
查閱相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。
醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃,或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向,不得分;不能提供原始資料,扣2分;發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實,每項扣2分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
4
1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,并按年度定期評價。(12分)
1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施,不得分;不能提供原始資料,扣1.5分。
3
1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點專科、學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
無具體措施,每項扣1分;無資金投入,每項扣1分,措施未落實,每項扣1分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
3
1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析(至少每年一次),并制訂針對性措施。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。
未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施,不得分;措施未落實,每項扣1.5分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
3
1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)(包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例,中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等)定期(至少每年一次)進(jìn)行考核、分析。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未定期進(jìn)行考核、分析,不得分;分析不具體,扣1.5分。
3
1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度,科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
(10分)
1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。
查閱相關(guān)資料,并訪談有關(guān)人員。
未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度,不得分;制度不完善(如制度不系統(tǒng),分散在各種相關(guān)制度中),扣1分;已制定,未實施,扣1分。
2
*1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
科室綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo),不得分;已建立,未實施,扣3分。
6
1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。
未實行績效工資管理,或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中,不得分。
2
1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作,并制定鼓勵措施。(14分)
1.4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃,并有相關(guān)鼓勵措施。
查閱上年度相關(guān)資料。
未納入院長目標(biāo)責(zé)任制,扣1分;未納入醫(yī)院年度工作計劃,扣1分;無確定的對口支援單位,扣1分;無鼓勵措施,扣1分。
3
1.4.2開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并訪談有關(guān)人員。
未開展中醫(yī)對口支援工作,不得分;未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作,扣1.5分;未開展人員交流工作,扣1.5分,工作不到位,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
3
*1.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用,所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》([2012]11號)明確提出的4項中藥工作指標(biāo)要求。
查閱相關(guān)資料并實地考查。
未達(dá)到年度工作指標(biāo)要求,每項指標(biāo)扣1分。
4
1.4.4開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支授工作。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并訪談有關(guān)人員。
未開展中醫(yī)對口支授工作,不得分;未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作,扣1分;未開展人員交流工作,扣1分,工作不到位,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。
2
1.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺,能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作。
實地考查。
未建立視頻平臺,不得分;未按要求參加視頻會議、交流、培訓(xùn)與會診活動,扣1分。
2
第二章隊伍建設(shè)(100分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。(50分)
*2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
7
2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%,臨床科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。
中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%,但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,不得分。
4
2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
5
2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)(培訓(xùn)時間≥100學(xué)時)的比例≥70%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
5
2.1.5每個臨床科室中(口腔科、麻醉科除外),中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%,同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。
每個臨床科室不符合要求,扣1分。
7
2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點,扣1分。
3
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。
查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
院長不符合要求,扣2分;其他每人不不符合要求,扣1分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣0.5分)。
6
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人(包括正、副職負(fù)責(zé)人)中,中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分。
4
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣1分。
5
2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人(口腔科、麻醉科除外)中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。
臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,不符合要求,每個科室扣1分;科主任不符合要求,每個科室扣1分。
4
2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃,并認(rèn)真組織實施。(20分)
2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。
查閱相關(guān)資料,并抽查1項措施的落實情況。
無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容,不得分;措施未落實,扣3分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣1分)。
5
2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施,并落實。
查閱上年度工作計劃,并抽查1項措施的落實情況。
年度工作計劃中無相關(guān)措施,不得分;措施未落實,扣3分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣1分)。
5
2.2.3醫(yī)院有重點專科(學(xué)科)帶頭人及繼承人選拔與激勵機制,并組織實施。
查閱相關(guān)資料,并訪談相關(guān)人員。
無選拔與激勵機制,不得分;未組織實施,扣3分。
5
2.2.4開展師承教育,制定師承教育計劃和具體措施。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。
未制定師承教育計劃和具體措施,不得分;措施未落實,扣3分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣1分)。
5
2.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作,積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。(30分)
2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院)中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。
查閱相關(guān)資料。
未定期考核,不得分;業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主,扣4分。
6
2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。
未開展培訓(xùn),不得分;未按計劃和要求培訓(xùn),每人扣2分。
4
2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。
未開展培訓(xùn),不得分;未按計劃和要求培訓(xùn),每人扣2分。
5
2.3.4每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目≥5項;中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。
查閱上年度相關(guān)資料。
每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目<5項,每少一項扣1分;中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分。
4
2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。
查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。
未開展培訓(xùn),不得分;未考核,扣4分;現(xiàn)場考核不符合要求,每人扣2分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣1分)。
6
2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案,考評記錄完整。
抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。
未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容,每人扣2分。
5
第三章臨床科室建設(shè)(170分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室,科室命名規(guī)范。(20分)
3.1.1臨床科室≥14個(至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦(產(chǎn))科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科),醫(yī)技科室≥7個(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
每少1個科室,不得分。
7
*3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定,不得有神經(jīng)科(中心)、神經(jīng)內(nèi)科(中心)、消化科(中心)、風(fēng)濕免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……,不得出現(xiàn)其他命名。
實地考查。
醫(yī)院名稱不規(guī)范,不得分;科室名稱不規(guī)范,每1科室扣4分。
10
3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。
不符合要求,不得分。
3
3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。(25分)
3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。
實地考查。
門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求,每個區(qū)域扣2分,部分符合,酌情扣分(每個區(qū)域最少扣0.5分)。
5
3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理,科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。
查閱本年度人事檔案。
不符合要求,每人扣1分。
3
3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求,每少1項,扣0.5分。
4
3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。
抽查本年度5份歸檔病歷。
查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄,每份病歷扣0.5分;對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正,每份病歷扣0.5分。
5
3.2.5及時開展病例討論,提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。
抽查5份討論病例。
未開展病例討論,不得分;病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容,每例扣1分。
5
3.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。
查閱相關(guān)資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。
未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣1分。
3
3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估,優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估,并制定改進(jìn)措施。(20分)
*3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案,并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色,診療方案基本要素齊全。
查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。
無中醫(yī)診療方案,不得分;每少1個病種診療方案,扣2分;診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等)不全,每少1個要素,每個病種扣0.5分;未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案,每個病種扣1分;未體現(xiàn)本科臨床實際和特色,每個病種扣0.5分。
4
3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案。
現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負(fù)責(zé)人1名),每人訪談1個優(yōu)勢病種,共訪談3個病種。
科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案,扣2分;其他醫(yī)師未掌握,每人扣1分,掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分)。
4
3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
抽查3份運行或歸檔病歷(原則上每個病種1份)。
未執(zhí)行本科診療方案,每份病歷扣2分,部分執(zhí)行,酌情扣分(每份病歷最少扣0.5分)。
4
3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估,優(yōu)化診療方案。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估,每個病種扣1分,總結(jié)、分析、評估不到位,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分);未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化,每個病種扣1分,優(yōu)化不符合要求,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分)。
4
3.3.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。
查閱相關(guān)資料,抽查10份手術(shù)病歷(應(yīng)包含3個常見病種)。
未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,不得分;每少1個病種診療方案,扣2分;每少1個常見病種手術(shù)病歷,扣1分;手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療,每份病歷扣0.5分
4
3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析,不斷完善和改進(jìn)。(18分)
3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑,并制定實施方案。
查閱相關(guān)資料(每個科室1個病種)。
未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案,每個科室扣2分。
4
3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。
現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(每個科室1人)。
未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑,每人扣3分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣1分)。
6
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。
無臨床路徑表單,每份病歷扣1分;未執(zhí)行臨床路徑或診療方案,每份病歷扣1分。
4
3.4.4每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析,提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。
查閱上年度相關(guān)資料。
未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析,不得分;未提出改進(jìn)措施,扣2分。
4
3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。(25分)
3.5.1入院記錄四診資料完整。
抽查近1年10份歸檔病歷。
四診資料不完整,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
理法方藥不一致,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
理法方藥不一致,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求,每份病歷扣0.5分。
5
3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
抽查近1年20張門診飲片處方。
處方格式及書寫不符合要求,每張?zhí)幏娇?.3分。
5
3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。(12分)
3.6.1辨證使用中成藥(含中藥注射劑)。
抽查近1年10份歸檔病歷。
使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確,每份病歷扣0.5分。
4
3.6.2門診用藥合理配伍,符合聯(lián)合用藥原則。
抽查近1年20張中成藥處方。
無病名診斷、證候診斷,用藥不合理(不合理配伍,不符合聯(lián)合用藥原則),每張?zhí)幏娇?.2分。
4
3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。
劑量、用法錯誤,每張?zhí)幏娇?.2分。
4
3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能,對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。(10分)
現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名)。
科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑,每項扣3分;其他醫(yī)師未掌握,每人每項扣2分。
10
3.8按有關(guān)要求,合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。(10分)
查閱設(shè)備清單,并抽查3種設(shè)備使用情況(分屬于3個科室,每個科室抽1種)。
中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類,每少一類,扣1分;未達(dá)20種,每少一種,扣1分;設(shè)備未使用,每種扣2分。
8
3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。(15分)
3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。
查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。
每少1項,扣0.5分。
4
*3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣0.5分。
5
3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%,門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。
實地考查,并抽查2個病區(qū)。
病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室,扣3分;門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū),扣3分。
6
3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。(15分)
3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種。
查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。
無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑,不得分;制劑每少1種,扣0.5分;有制劑但未生產(chǎn),每種扣0.5分(最多扣3分)。
5
*3.10.2門診處方中,中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例≥60%;中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。
查閱上年度的統(tǒng)計資料,并抽查核實。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,每個指標(biāo)扣1分。
7
3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點,扣0.5分。
3
第四章重點專科建設(shè)(90分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
4.1地市以上中醫(yī)重點專科(專病)達(dá)到一定數(shù)量,專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。(27分)
4.1.1地市以上中醫(yī)重點專科(專病)≥2個,至少有1個國家級中醫(yī)重點專科。
查閱相關(guān)資料,實地考查。
不達(dá)標(biāo),不得分。
4
4.1.2專科床位數(shù)(不含加床)≥30張。
專科床位數(shù)<30張,每低10%,扣1分。
3
4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備,診療設(shè)備滿足臨床工作需要。
未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備,不得分;診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要,扣2分。
4
4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%;專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職。
查閱相關(guān)資料。
中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例,每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點,扣1分;學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求,扣1分。
4
4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高,中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。
查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。
辨證論治不準(zhǔn)確,每份扣2分。
5
4.1.6中醫(yī)治療率≥60%,優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥70%。
查閱上年度統(tǒng)計資料。
中醫(yī)治療率<60%,扣2分;優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率<70%,每個病種扣1分。
4
4.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先,門診量、出院人數(shù)逐年增加。
查閱評審前3年統(tǒng)計資料。
門診量未逐年增加,扣1.5分;出院人數(shù)未逐年增加,扣1分。
3
4.2制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。(15分)
4.2.1按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。
查閱相關(guān)資料。
未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃,不得分,專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整,酌情扣分(最少扣0.5分)。
4
4.2.2制定年度重點專科工作計劃。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未制定年度工作計劃,每少一年扣1分,工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符,酌情扣分(最少扣0.5分)。
3
4.2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(可體現(xiàn)在年度工作計劃中)。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項措施的落實情況。
未制定具體措施,不得分;措施未落實,每項扣1分,部分落實,酌情扣分(最少扣0.5分)。
4
4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,中醫(yī)臨床療效突出,居本專科收治病種前列。
查閱相關(guān)資料。
未確定優(yōu)勢病種,不得分;確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列,每個病種扣1分;確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯,療效不突出,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分,最多扣1分)。
4
4.3.在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案,定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。(27分)
*4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案,并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際,突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用,診療方案基本要素齊全。
查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。
無中醫(yī)診療方案,不得分;低于3個病種診療方案,每少一個病種,扣3分;中醫(yī)診療方案未反映本專科特色,每個病種扣2分,反映不充分,酌情扣分(每個病種最少扣0.5分);診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等)不全,每少1個要素,每個病種扣0.5分。
8
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。
現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負(fù)責(zé)人1名),每人訪談1個優(yōu)勢病種,共訪談3個病種。
科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案,扣3分;其他醫(yī)師未掌握,每人扣2分;掌握不全面,每人扣1分。
6
*4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
抽查3份運行病歷(原則上每個病種1份)。
未執(zhí)行診療方案,每份病歷扣2分,部分執(zhí)行,每份病歷扣1分。
6
4.3.4定期(每年至少一次)對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價,中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價,每個病種扣2分;未定期評價,每個病種扣1分;分析、總結(jié)、評價不到位,每個病種扣0.5分;中醫(yī)療效評價不客觀,每個病種扣0.5分。
7
4.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用,加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作,培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。(10分)
4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施,有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。
未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作,不得分;無工作計劃和措施,扣1分;學(xué)術(shù)繼承人不明確,扣1分。
3
4.4.2專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。
學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗,扣1分,掌握不全面,扣0.5分;未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料,扣2分。
3
4.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應(yīng)用。
查閱相關(guān)資料,檢查代表性2份病歷。
不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者,扣2分;未在病歷中體現(xiàn),每份扣1分。
2
4.4.4開展本專科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。
查閱相關(guān)資料。
未開展挖掘、整理工作,不得分;未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床,扣1分。
2
4.5開展專科診療技術(shù)及特色療法,研制和使用專科中藥制劑。(11分)
4.5.1至少有3項專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范,并在臨床應(yīng)用。
查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。
專科技術(shù)及特色療法每少一項,扣1分;操作規(guī)范不具體,每項扣0.5分;未在臨床應(yīng)用,每項扣1分。
3
4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法。
考核不合格,每人扣2分。
4
4.5.3臨床應(yīng)用的專科中藥制劑品種≥2種。
查閱相關(guān)資料。
少于2個品種,每少一種,扣1.5分。
3
4.5.4制定專科中藥制劑研究計劃并實施。
無計劃,不得分;未實施,扣0.5分。
1
第五章中藥藥事管理(80分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo),合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。(2分)
查閱評審前3年相關(guān)資料。
未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo),不得分;每年少于2次,扣1分。
2
5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。(24分)
5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。
實地考查。
每少1個部門(組),扣0.5分。
3
5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源,中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。
中藥房距各種污染源較近,扣0.5分;缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施,每少一種扣0.5分。
2
5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米;中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米,扣2分;中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米,扣2分;中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng),每項扣1分。
5
5.2.4中藥房的設(shè)備(器具)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
設(shè)備(器具)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng),酌情扣分。
2
5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料,并實地考查。
中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng),酌情扣分。
2
5.2.6中藥房主任或副主任中,應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。
不符合要求,不得分。
2
5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。
不符合要求,每人扣1分。
5
5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃,并組織實施。
查閱審查前2年相關(guān)資料。
無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃,不得分;有培訓(xùn)計劃,未實施,扣1分。
2
5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。(18分)
*5.3.1建立中藥飲片采購制度,采購程序符合相關(guān)規(guī)定,供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。
查閱相關(guān)資料(如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等)。
無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品,不得分;采購制度不完善,扣1分;評估記錄不完整,扣1分。
5
5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位,記錄完整。
查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄。
無制度或無記錄,不得分;制度不完善,扣1分;記錄不完整,扣1分。
3
5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范,有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件,做到定期養(yǎng)護(hù)。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度,不得分;設(shè)施條件不完善,扣1分;養(yǎng)護(hù)記錄不完整,扣1分。
3
5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。
查閱相關(guān)資料,實地考查,并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。
未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理,扣1分;賬物不符,扣1分;含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定,每張扣0.2分。
2
5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范,嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核,調(diào)劑復(fù)核率100%,每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。
查閱相關(guān)資料,實地考查,并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。
無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范,不得分;未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字,每張?zhí)幏娇?.5分(最多扣2分);重量誤差不符合要求,每劑扣0.5分(最多扣2分)。
5
5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。(5分)
查閱相關(guān)資料,實地考查。
小包裝中藥飲片少于300種,不得分。
5
5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。
(15分)
5.5.1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序,嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。
無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作,不得分;質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位,酌情扣分(最少扣1分,最多扣3分)。
5
5.5.2煎藥室布局合理,配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具,流程合理。
布局不合理,扣0.5分;流程不合理,扣0.5分;設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善,扣0.5分。
2
5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔,有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。
未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄,不得分;消毒記錄和每日清潔記錄不完整,每項扣1分。
3
5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模(煎藥工作量)相適應(yīng)。
煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模(煎藥工作量)不相適應(yīng),酌情扣分。
2
5.5.5煎藥操作記錄完整,操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘,每劑藥一般煎煮2次,煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的,按照要求或醫(yī)囑操作。
無操作記錄,不得分;記錄不完整,扣1分;煎藥操作方法不符合要求,每處扣0.5分。
3
5.5.6能提供中藥急煎服務(wù)。
查閱相關(guān)資料。
不能提供急煎服務(wù),或急煎不能在2小時內(nèi)完成,不得分。
2
5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。(3分)
現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付(查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員)。
中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定,每種扣0.5分。
3
5.7加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。(3分)
5.7.1中藥制劑的配制管理規(guī)范,委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn),按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
無制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定,不得分;配制記錄不完善,扣1分。
2
5.7.2中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。
查閱相關(guān)資料。
中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定,不得分。
1
5.8臨床藥師參與中藥藥物治療,促進(jìn)安全與合理用藥。(10分)
5.8.1醫(yī)院配備有臨床藥師,提供中藥咨詢服務(wù),促進(jìn)中藥合理使用。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
無臨床藥師,扣2分;無中藥咨詢窗口或工作臺,扣1分;無咨詢記錄,扣1分。
2
5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度,按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。
查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。
無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄,不得分;未按照規(guī)定上報不良反應(yīng),每例扣1分。
3
5.8.3定期開展中藥處方評價工作,規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。
查看評審前3年相關(guān)資料。
未開展評價工作,不得分;評價內(nèi)容不完善,扣2分;評價結(jié)果未公布,扣1分。
3
5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。
查看評審前3年相關(guān)資料。
未開展宣傳與教育,不得分。
2
第六章中醫(yī)護(hù)理(70分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開展中醫(yī)護(hù)理工作。(23分)
6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施(可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中)。
查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實情況。
無相關(guān)計劃和措施,不得分;措施未落實,每項扣1分。
2
6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。
查閱相關(guān)資料。
護(hù)理管理部門的職能不明確,扣1分;主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的職責(zé)不明確,每人扣0.5分。
3
6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。
實地考查,并抽查近3個月護(hù)理人員排班表。
病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求,不得分。
4
6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃,體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求,定期考核,措施到位。
查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。
無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容,不得分;計劃未落實或原始資料記錄不全面,每份技術(shù)檔案扣0.5分;培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求,每份技術(shù)檔案扣0.5分。
4
*6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。
抽查2個科室,查閱相關(guān)資料并實地考查。
醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,不得分;科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目少于2項,每科扣1分。
4
6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。
查閱上年度相關(guān)資料。
未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作,不得分;記錄不完整,扣1分。
3
6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機制,并定期(至少半年1次)召開會議。
查閱相關(guān)資料。
無會議記錄,不得分;協(xié)調(diào)機制落實不到位,扣1分。
3
6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》,積極開展辨證施護(hù)。(23分)
6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實施。
現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。
中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個,每個病區(qū)扣3.5分;未組織實施,每個病種扣1.5分。
7
6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理,包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
抽查1個病區(qū),查閱相關(guān)資料并實地考查,每個病區(qū)訪談1名患者。
未開展專科中醫(yī)特色護(hù)理,不得分;未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),扣4分。
9
6.2.3在入院評估等記錄中,體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。
抽查2份運行病歷,并實地考查。
未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容,每份扣3.5分;中醫(yī)護(hù)理與辨證不一致,每份扣1.5分。
7
6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。(24分)
6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。
現(xiàn)場考核2名護(hù)士(含1名護(hù)士長)。
護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī),扣3.5分,護(hù)士未掌握,扣2.5分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣2分)。
5
6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。
按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分,每項操作得分90—95分,每人扣1分;85—89分,每人扣3分;低于85分,每人扣6分。
12
6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
現(xiàn)場考核2名護(hù)士。
護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),不得分;內(nèi)容不完整,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣2分。)
6
第七章文化建設(shè)(60分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。(6分)
7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。
查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)會議記錄,不得分。
3
7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。
查閱相關(guān)資料,并抽查2項措施的落實情況。
未制定實施方案,不得分;措施未落實,每項扣1.5分。
3
7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。(12分)
7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn),不得分;正在征集或制定過程中,扣2分;體現(xiàn)不充分,扣1.5分。
4
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。
無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn),不得分;正在征集或制定過程中,扣2分;體現(xiàn)不充分,扣1.5分。
4
7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。
無院訓(xùn)或未體現(xiàn),不得分;正在征集或制定過程中,扣2分;體現(xiàn)不充分,扣1.5分。
4
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系,形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。(19分)
7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。
現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
診療行為不規(guī)范,每人扣2分;診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用,每人扣2分。
9
7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。
現(xiàn)場考核3名員工(窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員,門診服務(wù)臺人員各1名)。
醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范,每人扣1分。
3
7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。
查閱相關(guān)資料。
無特定禮儀,不得分。
3
7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》,并開展培訓(xùn)。
查閱相關(guān)資料。
未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》,不得分;未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點,扣3分;未開展培訓(xùn),扣2分。
4
7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。(23分)
7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
實地考查。
庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,不得分,體現(xiàn)不充分,扣2分。
3
*7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識,使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語,并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合,中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。
門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識,每個區(qū)域扣5分;未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語,每個區(qū)域扣3分;未與科室特色相結(jié)合,每科扣2分;中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識,扣5分;宣傳不充分,扣3分。
20
第八章預(yù)防保健(40分)
評價指標(biāo)
評價方法
評分細(xì)則
分值
8.1為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐。(6分)
8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容,有明確的發(fā)展目標(biāo)。
查閱相關(guān)資料。
醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容,不得分;發(fā)展目標(biāo)不明確,扣1.5分。
3
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃,明確具體措施,并組織實施。
查閱評審前3年相關(guān)資料,并抽查2項措施的落實情況。
醫(yī)院未制定開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃,不得分;具體措施未落實,每項扣1分;部分落實,每項扣0.5分。
3
8.2按照中醫(yī)預(yù)防保服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范,合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保服務(wù)平臺。(17分)
8.2.1具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺,具有健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。
查閱相關(guān)資料,實地考查。
無中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺,功能不滿足,不得分。
4
8.2.2人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要,專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人,中醫(yī)類別人員≥70%,其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
醫(yī)護(hù)人員配備不足4人,或中醫(yī)類別人員<70%,或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,不得分。
5
8.2.3設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。
查閱科室設(shè)備清單,并實地考查。
設(shè)備配置不能滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要,酌情扣分。
4
8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。
查閱相關(guān)資料。
無工作制度,扣1分;無服務(wù)規(guī)范,扣1分;無技術(shù)操作規(guī)范,扣2分;工作制度、規(guī)范不全,每項扣0.5分;技術(shù)操作規(guī)范不全,扣1分。
4
8.3按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。(10分)
8.3.1提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù),服務(wù)流程合理。
查閱評審前3年相關(guān)材料,并實地考查。
未提供服務(wù),不得分;流程不合理,扣1分;不能提供原始材料,扣1分。
2
8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。
未建立數(shù)據(jù)庫,不得分;不能提供原始材料,扣2分。
3
8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。
未開展中醫(yī)體檢和評估,不得分;中醫(yī)體檢和評估不到位,扣1分。
2
8.3.4提供中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)(包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo),中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等)。
未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù),不得分;服務(wù)不到位,扣2分。
3
8.4積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù),技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。(7分)
8.4.1積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)(如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等)≥5項。
查閱相關(guān)資料,并實地考查。
未開展,不得分;<5項,每少1項,扣1分。
4
8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。
技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范,每項扣1分。
3
第二部分綜合服務(wù)功能(350分)
第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)(40分)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(5分)
評審指標(biāo)
評審方法
評審細(xì)則
分值
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(4分)
1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”,服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性,不得分。
2
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會公益項目。
未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目,或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)等,不得分。
1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體措施予以保障。
無制度,扣0.3分;項目培養(yǎng)資料(包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等)不完整,扣0.4分;無保障措施,扣0.3分。
1
*1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模,醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張,科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。(3分)
查閱相關(guān)資料。
不符合要求,不得分。
3
二、醫(yī)院服務(wù)(17分)
三、應(yīng)急管理(9分)
…………。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育(7分)
…………。
第二章患者安全(30分)
…………。
第三章醫(yī)療質(zhì)量(170分)
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度(10分)
…………。
二、醫(yī)療技術(shù)管理(15分)
…………。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(40分)
(一)臨床檢驗質(zhì)量管理(20分)
…………。
(二)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理(20分)
…………。
四、其他科室質(zhì)量管理(85分)
(一)手術(shù)治療管理(20分)
…………。
(二)麻醉治療管理(15分)
…………。
(三)感染性疾病管理(10分)
…………。
(四)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)(15分)
…………。
(五)醫(yī)院感染管理(25分)
…………。
五、病歷(案)質(zhì)量管理(20分)
…………。
第四章藥事管理(35分)
…………。
第五章護(hù)理質(zhì)量管理(35分)
…………。
第六章醫(yī)院管理(40分)
…………。
篇2:產(chǎn)品銷售（訂單）合同評審實施細(xì)則
產(chǎn)品銷售合同(訂單)評審實施細(xì)則
1、目的
準(zhǔn)確地理解采購方的要求,在接受合同前,使任何與其不一致的要求得到解決,各要求在條款中有明確的規(guī)定,確保公司具有滿足合同、訂單要求的能力,以便正確簽訂合同,嚴(yán)格履行合同,特制定本管理辦法。
2、適用范圍
適用于zz股份有限公司產(chǎn)品銷售合同的評審、履行。
3、職責(zé)
3.1營銷中心在合同評審中的職責(zé)
3.1.1負(fù)責(zé)制定本公司合同評審辦法并組織實施,確保客戶的要求得到滿足。
3.1.2合同評審員負(fù)責(zé)本公司合同評審會議的記錄,對預(yù)評審合同、訂單的要求按本規(guī)定實施合同評審。
3.1.3營銷中心主任、銷售副總、總經(jīng)理或授權(quán)常務(wù)副總按規(guī)定的合同評審權(quán)限對合同進(jìn)行評審。
3.2技術(shù)中心在合同評審中的職責(zé)
技術(shù)中心負(fù)責(zé)產(chǎn)品技術(shù)條件的洽談,確定產(chǎn)品生產(chǎn)工藝、工藝路線及產(chǎn)品原材料消耗,簽訂產(chǎn)品技術(shù)協(xié)議、驗收標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)內(nèi)容。
3.3制造中心、管件車間在合同評審中的職責(zé)
制造中心根據(jù)設(shè)備、工裝情況,評審產(chǎn)品交貨期能否滿足用戶要求。
3.4原材料進(jìn)出口有限公司在合同評審中的職責(zé)
原材料進(jìn)出口有限公司負(fù)責(zé)評審原材料采購時能否滿足技術(shù)條件要求,材料價格能否滿足采購限價,提出原材料的準(zhǔn)備周期及是否滿足產(chǎn)品生產(chǎn)進(jìn)度的要求。
3.5質(zhì)量保證部在合同評審中的職責(zé)
質(zhì)量保證部負(fù)責(zé)對產(chǎn)品全過程的質(zhì)量控制,質(zhì)量保證及檢驗手段能否滿足產(chǎn)品檢驗要求進(jìn)行評審。
3.6財務(wù)部在合同評審中的職責(zé)
財務(wù)部負(fù)責(zé)評審價格、付款方式及付款期限。
3.7法律事務(wù)部在合同評審中的職責(zé)
法律事務(wù)部負(fù)責(zé)評審合同內(nèi)容上存在的瑕疵,規(guī)避合同法律風(fēng)險。
4、合同評審程序及方式
4.1合同評審由合同評審員提出。
4.2合同評審以限時傳遞方式進(jìn)行時,應(yīng)根據(jù)金額大小按照各級評審人員授權(quán)權(quán)限逐級審批,其傳遞路線為:專職合同評審員提出→技術(shù)中心技術(shù)評審→原材料進(jìn)出口有限公司材料供應(yīng)評審→制造中心評審→質(zhì)量保證部評審→財務(wù)部評審→法律事務(wù)部評審→營銷中心主任評審→銷售副總評審→總經(jīng)理或授權(quán)常務(wù)副總評審,以上評審程序由合同評審員負(fù)責(zé)逐級傳遞和跟蹤。
4.3召開合同評審會的,也應(yīng)根據(jù)合同所涉金額等情況,由營銷中心牽頭組織分層次召集進(jìn)行。
4.4所有合同的簽訂,必須在合同評審?fù)ㄟ^后方可進(jìn)行。
5、合同評審的仲裁
5.1質(zhì)量仲裁:當(dāng)合同評審中質(zhì)量條款存有異議時,由總工程師裁定,仍有異議報總經(jīng)理或授權(quán)常務(wù)副總召開質(zhì)量仲裁領(lǐng)導(dǎo)小組合議裁定。
5.2價格仲裁:當(dāng)合同評審中價格條款存有異議時,由財務(wù)副總裁定,仍有異議報總經(jīng)理或授權(quán)常務(wù)副總召開經(jīng)營決策領(lǐng)導(dǎo)小組合議裁定。
5.3交貨期仲裁:當(dāng)合同評審中交貨期條款存有異議時,由銷售副總裁定,仍有異議報總經(jīng)理或授權(quán)常務(wù)副總召開經(jīng)營決策領(lǐng)導(dǎo)小組合議裁定。
6、合同評審的審批權(quán)限
6.1總經(jīng)銷訂單及單項金額在50萬元以內(nèi)的直銷合同訂單,評審至營銷中心主任為止。
6.2單項合同金額在50-300萬元或50萬元以內(nèi)有爭議的訂單,評審至銷售副總為止。
6.3單項合同金額在300萬元以上或50-300萬元以內(nèi)有爭議的訂單,評審至總經(jīng)理或授權(quán)常務(wù)副總為止。
6.4合同評審中的技術(shù)、材料、質(zhì)量交貨期、價格、合規(guī)性評審均由部門主任評審簽字,若授權(quán)代簽,需有書面授權(quán)委托書且責(zé)任由授權(quán)人承擔(dān)。
6.5對于反復(fù)生產(chǎn)的批量產(chǎn)品,在工藝技術(shù)條件、價格無變化的情況下,可以只進(jìn)行材料、生產(chǎn)制造部門評審,評審至營銷中心主任為止。
7、合同評審有關(guān)事項的具體要求
7.1銷售業(yè)務(wù)員在公司授權(quán)范圍內(nèi)與用戶洽談合同。
7.2在簽訂合同前,銷售業(yè)務(wù)員將與用戶商定的有關(guān)技術(shù)、質(zhì)量、驗收標(biāo)準(zhǔn)、驗收方式、驗收期、包裝、發(fā)運方式、價格、交貨期、預(yù)付款、滯納金、違約責(zé)任等條款,以書面形式反饋回公司,評審無異議后并與需方談判達(dá)成一致,方可簽約。
8、合同評審文件及資料管理
由合同評審員負(fù)責(zé)將評審中完成的文件和資料整理,歸入合同管理檔案,由營銷中心合同管理員進(jìn)行保存。文件資料要求準(zhǔn)確,完整。
附件:zz股份有限公司合同(訂單)評審單
zz股份有限公司合同(訂單)評審單
評審表編號:評審日期:年月日
備注:1、本合同評審表由合同評審員負(fù)責(zé)按表列程序逐項進(jìn)行評審,評審結(jié)束后方可簽訂合同。
2、本評審表在合同生效后由合同管理員存檔。