第一章總則

第一條為促進(jìn)臨床合理用藥,保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效,全面提高醫(yī)療質(zhì)量,依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《yy省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南,制定本管理辦法,經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究通過(guò)。

第二條本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

第二章組織管理

第三條組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”,負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。

(1)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組:

組長(zhǎng):(1人)

副組長(zhǎng):(若干)

成員:(若干)

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處,nn同志任辦公室主任。

(2)臨床合理用藥管理專家組:

組長(zhǎng)::(1人)

副組長(zhǎng):(若干)

成員:(若干)

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科,ww同志任辦公室主任。

第四條職責(zé)

(一)督導(dǎo)組職責(zé):

1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;

2、決定召開(kāi)會(huì)議,討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng);

3、制定醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施;

4、組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià);

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題;

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況;

7、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。

(二)專家組職責(zé):

1、深入臨床了解藥品使用情況,掌握用藥動(dòng)態(tài),為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議;

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房,提出合理用藥建議;

3、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng),實(shí)施處方評(píng)價(jià);

4、督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改;

5、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果,及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。

第三章合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

第五條檢查范圍:我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門(mén)診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷),合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。

第六條用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理,具體要求為:

1、因病施治,對(duì)癥下藥,所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥;

2、藥物選擇適當(dāng);

3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng);

4、符合處方管理辦法規(guī)定;

5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理:不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方:

(1)適應(yīng)證不適宜的;

(2)遴選的藥品不適宜的;

(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;

(4)用法用量不適宜的;

(5)聯(lián)合用藥不適宜的;

(6)重復(fù)給藥的;

(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況);

(8)其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方:

(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的;

(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的;

(3)無(wú)適應(yīng)證用藥,無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的;

(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方,而患者疾病又無(wú)治療需求的;

(5)其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的;

(6)醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。

第四章管理措施

第七條管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合,落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控,并通報(bào)監(jiān)控情況。

第八條將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā),并按所定比例執(zhí)行考核。

第九條將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核,并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。

第十條分級(jí)管理

(一)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例,嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例,逐年降低藥品收入比例。

(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人,并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。

(三)藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況,并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師,情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。

(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則,要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效,注意不良反應(yīng),根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè),并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時(shí),要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則,注意配伍禁忌,合理選藥。

(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍,因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者,應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書(shū);同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門(mén)診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。

(六)使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)。

(七)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作,臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。

第十一條檢查考核

(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。

(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象:

1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;

2、當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過(guò)大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;

3、實(shí)行“雙十制”管理,即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。

(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。

(四)由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論評(píng)價(jià),將結(jié)果向科主任反饋,發(fā)整改通知書(shū),同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。

第五章獎(jiǎng)懲

第十二條獎(jiǎng)懲規(guī)定

(一)以年度為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位,對(duì)于在考核年度內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室,予以通報(bào)嘉獎(jiǎng)和年度醫(yī)療考核加分。全年無(wú)一次考核超標(biāo)者,將予以專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì),按年終實(shí)際比例每降低0%,按年人均獎(jiǎng)金的0.00系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療組成員,科主任按0.0系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。

(二)以季度為獎(jiǎng)懲考核單位,按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn),對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理:每超過(guò)0%,按科室人均月獎(jiǎng)金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個(gè)成員,同時(shí)按科主任獎(jiǎng)金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎(jiǎng)金,以此類推,扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者,將全部返回所扣獎(jiǎng)金。

(三)經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議,對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個(gè)人醫(yī)療考核,考核年度內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師,年度醫(yī)療考核為不合格,并予以通報(bào)批評(píng);考核年度內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師,或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外,暫停醫(yī)師處方權(quán),并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月,轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。

(四)因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者,將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng),取消科室年終評(píng)優(yōu)資格,科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。

(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥,按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。

(七)經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評(píng)價(jià),確屬不合理用藥的,按藥品總價(jià)的00%—00%處罰責(zé)任醫(yī)師。

第十三條申訴

對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者,在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi),由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書(shū)面申訴,逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核,并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù),超過(guò)十五個(gè)工作日未予答復(fù),視為同意申訴意見(jiàn)。

第七章附則

第十四條凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理,與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。

第十五條本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第十六條本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

篇2:市民醫(yī)院臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超常預(yù)警制度

人民醫(yī)院臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),促進(jìn)臨床合理用藥,提高醫(yī)療質(zhì)量,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),預(yù)防過(guò)度使用,控制藥品費(fèi)用的異常增長(zhǎng),特制訂本制度。

1、藥劑科每月/每季度對(duì)使用金額或使用數(shù)量前20名藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果上報(bào)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部門(mén)或醫(yī)院紀(jì)委等。

2、由醫(yī)務(wù)部門(mén)隨機(jī)抽取藥學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)專家,對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析。對(duì)發(fā)現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師可結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)、工作量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3、統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)分析原則上每季度組織一次,特殊情況可隨時(shí)對(duì)個(gè)別病例用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)用量異常波動(dòng)品種(環(huán)比增幅超過(guò)30%),發(fā)出預(yù)警通告,并作重點(diǎn)跟蹤,對(duì)發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題須及時(shí)反饋至有關(guān)科室主任并與績(jī)效考核掛鉤。

4、對(duì)存在不合理用藥的醫(yī)師和科室與績(jī)效考核掛鉤,并對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行警示談話;對(duì)用藥明顯不合理或不合理比例較高的醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)根據(jù)具體情況予以相應(yīng)處理。

5、對(duì)抽查中的共性問(wèn)題以及使用金額或使用數(shù)量前20名的藥品情況,不定期在院周會(huì)或院內(nèi)網(wǎng)上公布。

6、院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)在日常工作中,發(fā)現(xiàn)有關(guān)違規(guī)行為的,可對(duì)有關(guān)藥品給予警示或作出停藥意見(jiàn),對(duì)有關(guān)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行警示談話,并與績(jī)效考核掛鉤。

篇3:醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督規(guī)定

醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督管理規(guī)定

根據(jù)“河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物管理辦法”、“河南省臨床用藥督導(dǎo)制度”、“河南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)院感染管理工作的意見(jiàn)”的要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,為了真正將醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的購(gòu)銷供應(yīng)型轉(zhuǎn)變到“以病人為中心”,以“安全、高效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥”為核心的技術(shù)服務(wù)型上來(lái),為患者提供科學(xué)合理的藥學(xué)服務(wù);同時(shí)采取有力措施,糾正藥品購(gòu)銷活動(dòng)中的不正之風(fēng),堅(jiān)決查處以“吃回扣”為目的的“大處方”等不正當(dāng)用藥行為,特制定以下規(guī)定:

第一條應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素及各種藥品的適應(yīng)征、禁忌證,以及藥物的配伍禁忌,臨床用藥應(yīng)有依據(jù),符合相關(guān)法律、法規(guī),減少醫(yī)療差錯(cuò)及糾紛的發(fā)生。

第二條藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各種抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對(duì)某些抗生素實(shí)行限制性使用,并根據(jù)本院常見(jiàn)病原菌的耐藥譜,調(diào)整用藥,以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

第三條醫(yī)務(wù)科或臨床用藥督導(dǎo)小組定期檢查門(mén)診和住院病人的用藥情況,對(duì)臨床使用頻率高、可能有回扣的藥品要重點(diǎn)督查,對(duì)科室及每個(gè)臨床醫(yī)生的藥費(fèi)比率每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)公布。

第四條臨床科室個(gè)別醫(yī)師的用藥比率最高限額:手術(shù)科室0.42,非手術(shù)科室0.52,感染科、中醫(yī)科0.56,如果連續(xù)三個(gè)月或連續(xù)一年內(nèi)有三個(gè)月超過(guò)上述限額的,取消處方權(quán),下崗學(xué)習(xí)合理用藥的理論知識(shí),三個(gè)月后經(jīng)考核合格,方重新上崗,下崗期間發(fā)基本生活費(fèi)。

第五條臨床科室的藥費(fèi)比率應(yīng)每年有所降低,如果連續(xù)或一年內(nèi)有三個(gè)月超過(guò)去年同期水平,給予科室全年獎(jiǎng)金分配比率在原來(lái)的基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)的處罰(即內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、感染五官、急診在17%、12%、20%、25%的基礎(chǔ)上下降為12%、8%、15%、20%)。

第六條臨床各科的出院帶藥經(jīng)科主任及藥劑科主任簽字后,可不計(jì)入科室藥費(fèi)比率統(tǒng)計(jì)。

第七條臨床各科室主任負(fù)責(zé)本科室合理用藥的監(jiān)督管理工作,各科要根據(jù)相關(guān)文件及法規(guī)制定合理用藥制度。對(duì)醫(yī)務(wù)科或督導(dǎo)小組的反饋意見(jiàn)要認(rèn)真負(fù)責(zé)整改,科室應(yīng)組織有關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),并定期進(jìn)行合理用藥相關(guān)知識(shí)的考試考核工作。對(duì)價(jià)格昂貴或新藥以及可能有回扣的藥物(具體品種由藥劑科每月定期公布),須經(jīng)科主任或上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字方可應(yīng)用。

第八條年終各類評(píng)先藥費(fèi)比率實(shí)行一票否決制,違犯上述規(guī)定的個(gè)人及科室,取消評(píng)先的資格。

該通知自2003年9月1日起執(zhí)行。