第一章總則

第一條為促進臨床合理用藥,保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效,全面提高醫(yī)療質量,依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫(yī)療機構臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評審標準(試行)》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南,制定本管理辦法,經(jīng)院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫(yī)師。

第二章組織管理

第三條組織機構

醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”,負責全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設辦公機構分別設于醫(yī)務處和藥劑科。

(1)臨床合理用藥管理督導組:

組長:(1人)

副組長:(若干)

成員:(若干)

常設辦公機構分別設于醫(yī)務處,nn同志任辦公室主任。

(2)臨床合理用藥管理專家組:

組長::(1人)

副組長:(若干)

成員:(若干)

常設辦公機構分別設于藥劑科,ww同志任辦公室主任。

第四條職責

(一)督導組職責:

1、制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求;

2、決定召開會議,討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項;

3、制定醫(yī)務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施;

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況;

7、根據(jù)檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

(二)專家組職責:

1、深入臨床了解藥品使用情況,掌握用藥動態(tài),為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進建議;

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房,提出合理用藥建議;

3、定期對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評,實施處方評價;

4、督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改;

5、整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結果,及時上報臨床合理用藥管理督導組。

第三章合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條檢查范圍:我院所有具有處方權醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結合病歷),合理用藥督導辦公室在處方用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點檢查對象。

第六條用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理,具體要求為:

1、因病施治,對癥下藥,所用藥物有相應適應癥;

2、藥物選擇適當;

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當;

4、符合處方管理辦法規(guī)定;

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理:不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方:

(1)適應證不適宜的;

(2)遴選的藥品不適宜的;

(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;

(4)用法用量不適宜的;

(5)聯(lián)合用藥不適宜的;

(6)重復給藥的;

(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況);

(8)其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方:

(1)無正當理由的大處方的;

(2)無正當理由開具高價藥的;

(3)無適應證用藥,無正當理由超說明書用藥的;

(4)根據(jù)患者點藥開具處方,而患者疾病又無治療需求的;

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的;

(6)醫(yī)保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。

第四章管理措施

第七條管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結合,落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控,并通報監(jiān)控情況。

第八條將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā),并按所定比例執(zhí)行考核。

第九條將合理用藥納入醫(yī)療質量考核,并作為考核醫(yī)師的一項指標。

第十條分級管理

(一)醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例,嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例,逐年降低藥品收入比例。

(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人,并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

(三)藥劑科負責監(jiān)控全院用藥情況,并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師,情況嚴重的應拒絕調配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導組報告。

(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則,要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效,注意不良反應,根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測,并根據(jù)其變化情況及時調整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時,要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則,注意配伍禁忌,合理選藥。

(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍,因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者,應報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

(六)使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

(七)加強藥物不良反應監(jiān)控工作,臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。

第十一條檢查考核

(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例。

(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象:

1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;

3、實行“雙十制”管理,即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;

4、抗菌藥物臨床應用。

(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

(四)由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現(xiàn)的問題進行討論評價,將結果向科主任反饋,發(fā)整改通知書,同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

第五章獎懲

第十二條獎懲規(guī)定

(一)以年度為獎勵考核單位,對于在考核年度內(nèi)達到醫(yī)院確定的比例的科室,予以通報嘉獎和年度醫(yī)療考核加分。全年無一次考核超標者,將予以專項獎勵,按年終實際比例每降低0%,按年人均獎金的0.00系數(shù)獎勵醫(yī)療組成員,科主任按0.0系數(shù)獎勵。

(二)以季度為獎懲考核單位,按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例標準,對超出標準者作如下處理:每超過0%,按科室人均月獎金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個成員,同時按科主任獎金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎金,以此類推,扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者,將全部返回所扣獎金。

(三)經(jīng)專家組和督導組審議,對出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個人醫(yī)療考核,考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,年度醫(yī)療考核為不合格,并予以通報批評;考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,或因不合理用藥導致醫(yī)療事故者除以上處罰外,暫停醫(yī)師處方權,并轉崗醫(yī)務處學習0月,轉崗學習期間為待崗待遇。

(四)因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標者,將對科室予以通報批評,取消科室年終評優(yōu)資格,科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。

(六)每次醫(yī)療質量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥,按醫(yī)療質量考核辦法處理。

(七)經(jīng)督導組、專家組評價,確屬不合理用藥的,按藥品總價的00%—00%處罰責任醫(yī)師。

第十三條申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者,在接到處理通知五個工作日內(nèi),由所在科室向醫(yī)務處提出書面申訴,逾期視同放棄申訴權。醫(yī)務處將組織相關人員對申訴內(nèi)容進行復核,并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內(nèi)予以答復,超過十五個工作日未予答復,視為同意申訴意見。

第七章附則

第十四條凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理,與以前規(guī)定有不符或重復的按本辦法執(zhí)行。

第十五條本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第十六條本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會負責解釋。

篇2:市民醫(yī)院臨床用藥動態(tài)監(jiān)測超常預警制度

人民醫(yī)院臨床用藥動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度

為了進一步加強我院藥品臨床應用監(jiān)測,促進臨床合理用藥,提高醫(yī)療質量,減輕患者經(jīng)濟負擔,預防過度使用,控制藥品費用的異常增長,特制訂本制度。

1、藥劑科每月/每季度對使用金額或使用數(shù)量前20名藥品的使用情況進行統(tǒng)計分析,結果上報主管院長或醫(yī)務部門或醫(yī)院紀委等。

2、由醫(yī)務部門隨機抽取藥學及臨床醫(yī)學等專業(yè)專家,對上報數(shù)據(jù)進行綜合評價分析。對發(fā)現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師可結合專業(yè)特點、工作量進行綜合評價。

3、統(tǒng)計和評價分析原則上每季度組織一次,特殊情況可隨時對個別病例用藥情況進行評價,對用量異常波動品種(環(huán)比增幅超過30%),發(fā)出預警通告,并作重點跟蹤,對發(fā)現(xiàn)的嚴重問題須及時反饋至有關科室主任并與績效考核掛鉤。

4、對存在不合理用藥的醫(yī)師和科室與績效考核掛鉤,并對相關醫(yī)師進行警示談話;對用藥明顯不合理或不合理比例較高的醫(yī)務人員,應根據(jù)具體情況予以相應處理。

5、對抽查中的共性問題以及使用金額或使用數(shù)量前20名的藥品情況,不定期在院周會或院內(nèi)網(wǎng)上公布。

6、院紀檢監(jiān)察部門在日常工作中,發(fā)現(xiàn)有關違規(guī)行為的,可對有關藥品給予警示或作出停藥意見,對有關臨床科室和醫(yī)務人員進行警示談話,并與績效考核掛鉤。

篇3:醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督規(guī)定

醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督管理規(guī)定

根據(jù)“河南省醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物管理辦法”、“河南省臨床用藥督導制度”、“河南省衛(wèi)生廳關于進一步加強全省醫(yī)院感染管理工作的意見”的要求,結合我院實際情況,為了真正將醫(yī)院藥學從傳統(tǒng)的購銷供應型轉變到“以病人為中心”,以“安全、高效、經(jīng)濟、合理用藥”為核心的技術服務型上來,為患者提供科學合理的藥學服務;同時采取有力措施,糾正藥品購銷活動中的不正之風,堅決查處以“吃回扣”為目的的“大處方”等不正當用藥行為,特制定以下規(guī)定:

第一條應嚴格掌握抗生素及各種藥品的適應征、禁忌證,以及藥物的配伍禁忌,臨床用藥應有依據(jù),符合相關法律、法規(guī),減少醫(yī)療差錯及糾紛的發(fā)生。

第二條藥劑科應定期統(tǒng)計各種抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實行限制性使用,并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜,調整用藥,以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

第三條醫(yī)務科或臨床用藥督導小組定期檢查門診和住院病人的用藥情況,對臨床使用頻率高、可能有回扣的藥品要重點督查,對科室及每個臨床醫(yī)生的藥費比率每月進行統(tǒng)計公布。

第四條臨床科室個別醫(yī)師的用藥比率最高限額:手術科室0.42,非手術科室0.52,感染科、中醫(yī)科0.56,如果連續(xù)三個月或連續(xù)一年內(nèi)有三個月超過上述限額的,取消處方權,下崗學習合理用藥的理論知識,三個月后經(jīng)考核合格,方重新上崗,下崗期間發(fā)基本生活費。

第五條臨床科室的藥費比率應每年有所降低,如果連續(xù)或一年內(nèi)有三個月超過去年同期水平,給予科室全年獎金分配比率在原來的基礎上下降5個百分點的處罰(即內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、感染五官、急診在17%、12%、20%、25%的基礎上下降為12%、8%、15%、20%)。

第六條臨床各科的出院帶藥經(jīng)科主任及藥劑科主任簽字后,可不計入科室藥費比率統(tǒng)計。

第七條臨床各科室主任負責本科室合理用藥的監(jiān)督管理工作,各科要根據(jù)相關文件及法規(guī)制定合理用藥制度。對醫(yī)務科或督導小組的反饋意見要認真負責整改,科室應組織有關業(yè)務學習,并定期進行合理用藥相關知識的考試考核工作。對價格昂貴或新藥以及可能有回扣的藥物(具體品種由藥劑科每月定期公布),須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師核準簽字方可應用。

第八條年終各類評先藥費比率實行一票否決制,違犯上述規(guī)定的個人及科室,取消評先的資格。

該通知自2003年9月1日起執(zhí)行。