醫院護理文書書寫制度

一、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。

二、護理文書書寫除特殊說明外,應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。

三、護理文書書寫應使用中文和醫學術語。通用的外文(目前主要指英語)縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等,可以使用外文。

四、護理文書書寫應做到書寫工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確。書寫過程中出現錯字時,應用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

五、護理文書應按照規定的格式和內容書寫,避免重復,并由相應的護理人員簽名。

實習期或試用期護理人員書寫的護理文書,必須經過本科室具有執業資格并經注冊的護理人員審閱,雙簽名。

具有執業資格并經注冊的進修護士書寫護理文書,要先經接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況經認定后方能單獨簽名。

六、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時需用紅色水筆,修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

七、因搶救急、危重病人未能即時書寫護理文書的,須在搶救結束后6h內據實補記,并加以注明。

八、護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內已注明計量單位的,記錄時只填數量,不必重復寫單位名稱。

九、護理文書紙張規格與醫療記錄紙張規格相一致,頁碼用阿拉伯數字表示。

篇2:附五醫院護理文書管理制度

第五醫院護理文書管理制度

護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量,做如下規定:

一、要求

1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。

2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。

3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

4、記錄內容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統一用藍黑墨水書寫。

5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據。

6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫學術語,各項記錄內容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。

7、因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發現問題及時反饋病區護士長,并做好記錄,提出改進措施。

3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。

篇3:臨床護理文書管理制度辦法

(1)臨床護理文書管理的基本原則

1)護理部根據廣東省《臨床護理文書規范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本

醫院的護理文書質量評價標準,危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄的真實性。

2)護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士