問診內(nèi)容及問題歸納

一般項目：

姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度

主訴：癥狀加時間

l促使其就診的最主要原因及持續(xù)時間;主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，并同時注明自發(fā)生到就診的時間

l記錄主訴應(yīng)簡明，應(yīng)盡可能用患者自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用于

l不超過20個字

現(xiàn)病史：（具體各項見后面歸納）

1.起病情況與患病時間：什么時候開始出現(xiàn)這種情況的?每次大概持續(xù)了多久?總體持續(xù)多長時間了?發(fā)作得比較快還是比較緩慢?

2.主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。

3.病因與誘因：如外傷，中毒，感染等病因和氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等

4.病情的發(fā)展和演變：主要癥狀的變化和其他新癥狀出現(xiàn)

5.伴隨癥狀

6.診治經(jīng)過：

之前有沒有看過其他醫(yī)生?是哪家醫(yī)院?當(dāng)時醫(yī)生說了些什么呢?(診斷結(jié)果)有沒有開藥?具體是什么藥怎么吃的能跟我說下嗎?藥吃了多久了?有沒有感覺好轉(zhuǎn)?(藥物名稱、劑量、時間及療效)有沒有做過什么檢查?檢查的結(jié)果是什么?

7.病程中的一般情況：在現(xiàn)病史最后應(yīng)記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便情況等。

E.g.：這段時間精神狀況怎樣?體力怎樣?疲勞還是??胃口怎樣?吃得多嗎?睡眠質(zhì)量如何?大小便還正常吧?

既往史：

我已經(jīng)了解你這次的病情，現(xiàn)在我問問你過去的身體情況好嗎?

1.您過去身體怎樣?

平素身體狀況：良好、一般、較差

2.有沒有得過傳染病，如肺結(jié)核(具體聯(lián)系實際情況)?

傳染病史

3.以前有沒有得過其他比較大的疾病?

曾患疾病史

4.以前有沒有做過手術(shù)或是有比較大的外傷?

手術(shù)及外傷史

5.平時會不會對什么食物或是藥物過敏?

過敏史

6.有沒有輸過血?

輸血史

7.小的時候有沒有打過預(yù)防針?(接種免疫)

預(yù)防免疫史

系統(tǒng)回顧：(非現(xiàn)病史涉及到的系統(tǒng)需問至少三個)

頭顱五官

有無視力障礙(近視，遠視等)、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲嘶等

呼吸系統(tǒng)

咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困難

循環(huán)系統(tǒng)

心悸、活動后氣促、下肢水腫、心前區(qū)痛、血壓增高、暈厥

消化系統(tǒng)

食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸

泌尿生殖系統(tǒng)

腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、浮腫、陰部瘙癢

造血系統(tǒng)

乏力、頭暈、眼花、牙齦出血、鼻出血、皮下出血、骨痛

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝

食欲亢進、怕熱、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)

肌肉骨骼系統(tǒng)

關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮

神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、失眠、意識障礙、顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常

精神狀態(tài)

有無情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙

個人史

您出生在哪?那也是你長大的地方吧?后來有沒有遠離外出過?到其他地方讀書或工作?

有沒有到過其他地方長住過?有沒有去過一些流行病爆發(fā)之類的地方?(特別留意疫源地和地方病流行區(qū))

您在哪里工作呢?哪里的工作條件怎樣?平時會不會覺得工作壓力大?您現(xiàn)在住的地方環(huán)境怎樣?生活壓力?

有沒有嗜煙(喜不喜歡抽煙)?

幾年，平均幾支/日，有沒有戒煙?約幾年

有沒有嗜酒(平時很喜歡喝酒)?

幾年，平均幾兩/日

有沒有去看過泌尿科的醫(yī)生?(詢問不潔性交史的委婉問法)

婚育史

您結(jié)婚了嗎?結(jié)婚幾年了?您愛人幾歲了?身體怎樣?夫妻兩人關(guān)系還和睦吧?有孩子嗎?兒子?女兒?都是順產(chǎn)的吧?多大了?身體健康吧?

月經(jīng)史

您幾歲的時候第一次來月經(jīng)?(初潮)多久來一次月經(jīng)?每次持續(xù)幾天?最近一次月經(jīng)是什么時候?什么時候絕經(jīng)?月經(jīng)還正常吧?

家族史

父母身體都還健康吧?多大歲數(shù)了?還有其他兄弟姐妹嗎?身體怎樣?家族里還有沒有和你類似的疾病?家族有沒有遺傳病如高血壓?

發(fā)熱

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始發(fā)熱的?

發(fā)熱時間、季節(jié)

2.是一下子很快體溫就升高還是慢慢地?

起病情況(緩急)

3.剛開始發(fā)熱的時候有沒有探體溫?多少度?發(fā)熱持續(xù)有多久了?

病程、程度(熱度高低)

4.這幾天體溫都還是沒變化嗎?還是說有時候會升會降?

頻度(間歇性或持續(xù)性)

5.有沒有出現(xiàn)畏寒,寒戰(zhàn),大汗,或盜汗(夜間出汗)?

發(fā)熱癥狀

6.有沒有吃過什么藥?(特別是――抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強心藥、抗結(jié)核等)

鑒別是否發(fā)熱是由藥物作用引起的

7.精神狀況、食欲、體重、睡眠、大小便情況怎樣?

一般情況

8.有沒有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、皮疹、出血、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)腫痛?

與發(fā)熱聯(lián)系較為密切的一般癥狀

9.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史

感染、過敏等引起的發(fā)熱

10.在哪里工作的?工作地點周圍環(huán)境怎樣?

長期接觸致熱源

水腫

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)水腫的?很快?很慢?

水腫出現(xiàn)時間、急緩

2.發(fā)現(xiàn)水腫前有沒有什么特別的癥狀?

前驅(qū)癥狀

3.水腫是在哪里開始的?后來其他地方會不會水腫?

水腫的部位(開始部位及蔓延情況)腎源性：眼瞼、顏面到全身，發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身，發(fā)展緩慢。

4.只是這個地方會水腫還是說全身都會?

全身性或局部性

5.只是一邊會水腫還是說兩邊都會同時有水腫?

是否對稱

6.用手指按水腫凹陷會不會過一段時間后才恢復(fù)?

是否凹陷性

7.會不會說某種體位變化或活動的時候水腫就減輕?

體位變化及活動關(guān)系

8.是否接受過腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療?

藥物引起的水腫

9.有沒有感染和過敏現(xiàn)象?營養(yǎng)狀況如何?

營養(yǎng)不良性水腫

10.現(xiàn)病史中的一般癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度;全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰;尿量，尿色的改變，是否有高血壓。腎功能檢查是否正常;有無胃腸道表現(xiàn)，有無肝臟疾病，皮膚黃染和出血傾向;有無食欲、體重、怕冷、反應(yīng)遲鈍和便秘

11.各種伴隨癥狀可能對應(yīng)的疾病：肝大(心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性)。肝大伴頸靜脈怒張者(心源性);蛋白尿或血尿(常為腎源性，輕度蛋白尿也可心源性);呼吸困難與紫紺者(心臟-病、上腔靜脈阻塞綜合征);黏液性水腫(甲狀腺功能減退者);月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，月經(jīng)后消退(特發(fā)性水腫);伴失眠、煩躁和思想不集中等(經(jīng)前期緊張綜合征)

12.有無心臟病、糖尿病、肝病?

心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫

13.居住地有沒有絲蟲病流行或有沒有到過絲蟲病流行的地區(qū)

絲蟲病引起的水腫

咳嗽咳痰

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始出現(xiàn)咳嗽的?每次咳嗽時間持續(xù)多久?(若長期的)這整個咳嗽過程已經(jīng)有多少個月了?(季節(jié)氣候性的)什么季節(jié)天氣咳嗽比較厲害?

發(fā)病年齡，咳嗽的時間長短、慢性還是急性

2.咳嗽是突然就會的還是說慢慢加重的?

突發(fā)還是漸進

3.白天咳嗽和晚上咳嗽有什么區(qū)別嗎?改變體位的時候如右側(cè)臥位時會加重?

晝夜咳嗽的差異、體位改變影響

4.咳嗽都是一直這樣輕/重的嗎?怎樣會減輕?

咳嗽嚴(yán)重程度輕重、緩解因素

5.咳嗽的時候音色是怎樣的?聲音嘶啞，金屬音調(diào)等

音色及音調(diào)可鑒別原因

6.是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳?

7.聞到不同的異味的時候會不會咳嗽加重?

異味影響因素

8.是否伴有氣喘、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、大量濃痰、杵狀指、鼻塞、心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯?

咳嗽常見伴隨癥狀

9.咳嗽的時候有沒有咳痰?痰的顏色怎樣?漿液性的還是黏液的(粘稠度)?每次痰的量大概多少毫升?

咳痰，性質(zhì)，顏色，量

10.痰里面有沒有帶有特殊的氣味?如酸味

有何特殊氣味

11.痰中是否有血?血多嗎?還是只是血絲?

痰中帶血

12.痰量多的時候，取不同體位對咳痰有什么影響?

體位影響咳痰

13.有用過什么藥嗎?有沒有嗜煙史?工作或生活環(huán)境多不多粉塵的?

治療用藥對咳嗽有何影響。是否吸煙，有無粉塵密切接觸史

咯血

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的?

區(qū)分咯血和嘔血

2.咯血之前有沒有異常的癥狀?

有無明顯病因或前驅(qū)癥狀

3.咯血的時候是幾歲?(有長期咯血史)

發(fā)病年齡

4.每次咯血的量多少毫升?顏色怎樣?鮮紅，暗紅，粉紅?性狀怎樣?是膿血痰?膠凍樣?泡沫樣?

咯血量、顏色和性狀

5.是否伴有咳痰、痰量及性狀與氣味?

6.有沒有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?

考慮肺炎、肺結(jié)核等

7.有沒有皮膚黏膜出血或皮膚黃染?

鉤端螺旋體病

8.個人史須注意有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。如肺寄生蟲病所致咯血、子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血均須結(jié)合上述病史作出診斷。

胸痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.胸痛是從什么時候開始的?以前會嗎?

發(fā)病年齡

2.胸痛在哪個地方?具體位置在哪里?范圍多大?

胸痛部位

3.是怎樣一種痛呢?陣發(fā)性灼痛?刺痛?隱痛?

胸痛性質(zhì)

4.每次持續(xù)多少時間?幾分鐘?一直痛還是一陣陣?

疼痛持續(xù)時間

5.有沒有牽扯到其他地方疼痛?

放射痛

6.精神緊張的時候或是很勞累的時候胸痛發(fā)作?

發(fā)病誘因、加重與緩解方式

7.咳嗽或用力呼吸的時候加重?

8.進食的時候加劇?吃藥后，休息后緩解?

9.伴隨癥狀：有無吞咽困難、咽下痛、反酸;咳嗽、咳痰、發(fā)熱;咯血;呼吸困難;面色蒼白、大汗、血壓下降、休克。

呼吸困難

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.呼吸困難是突然發(fā)作還是慢慢地覺得呼吸困難?

起病緩急

2.你覺得為什么會呼吸困難?之前有什么特別癥狀?

發(fā)生的原因和誘因

3.是吸氣的時候覺得呼吸困難還是呼氣的時候?

吸氣性還是呼氣性呼吸困難

4.呼吸困難的時候你在做什么?進行什么活動?

呼吸困難與活動的關(guān)系

5.呼吸困難會不會發(fā)生在某個特定體位?左側(cè)臥位

呼吸困難與體位的關(guān)系

6.白天和夜晚都會出現(xiàn)呼吸困難?還是只有某個時期

晝夜變化

7.伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺、咳痰、咯血?

8.有無排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝性疾病病史?有無頭痛、意識障礙、顱腦外傷史?

嘔血

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的?

區(qū)分咯血和嘔血

2.嘔吐之前有沒有感到上腹部不適或惡心?

前驅(qū)癥狀

3.是不是飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或藥物作用?

嘔血誘因

4.嘔出來的血顏色怎樣?鮮紅?暗紅?咖啡渣樣?

顏色性狀

5.每次嘔血量大概有多少毫升?

量

6.嘔吐之后感覺怎樣，是感覺舒服多了還是?

估計血容量丟失

7.是否有口渴、頭暈、心悸、出汗及臥位變坐位、立位的時候有心悸、心率改變?有沒有昏厥或暈倒?

8.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，是否有肝病

惡心嘔吐

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候發(fā)生嘔吐的?晨起或夜間?嘔吐有幾次了?突然嘔出來的?持續(xù)還是間歇?

嘔吐的時間

2.嘔吐之前有沒有什么不舒服的地方?或是你覺得嘔吐的原因是什么?

病因及誘因，前驅(qū)癥狀

3.嘔吐是在進食中?餐后幾小時發(fā)生的?

嘔吐與進食關(guān)系

4.嘔吐的特點是怎樣的?同時有惡心?噴射狀?

精神性的

5.嘔出來的東西是什么?食物或是?有沒有臭味?

嘔吐物特征

6.伴隨癥狀：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、頭痛、眩暈

7.過去有沒有腹部手術(shù)?

手術(shù)史

8.有沒有服用過抗菌藥之類的藥物?

用藥史

9.女性月經(jīng)史

10.同行者有沒有類似癥狀?

懷疑食物中毒

腹痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.你覺得是什么原因引起腹痛的?腹痛前有沒有什么其他特殊癥狀?

病因、誘因、前驅(qū)癥狀

2.有沒有什么因素能讓腹痛得到緩解?

緩解因素

3.是怎樣的一種痛?有多重?燒灼樣?隱隱作痛?

疼痛性質(zhì)及嚴(yán)重度

4.腹痛的位置在哪里?具體?腹部中部…….牽涉痛?

位置、牽涉痛

5.什么時候發(fā)作的?餐后?月經(jīng)來潮?饑餓?

時間特點

6.有沒有某個特定的體位會發(fā)生腹痛?

與體位關(guān)系

7.伴隨癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、惡心嘔吐、腹瀉腹脹、消瘦、血便、精神因素

腹瀉

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.吃了什么東西，有沒有吃不干凈的東西?

不潔食物

2.旅行途中的嗎?聚餐后會?同食者類似癥狀?

勞累，食物中毒

3.突然就會腹瀉還是一直都會?

急性慢性

4.腹瀉多少次了?每次量多少?

判斷腹瀉類型及病變位置

5.糞便是怎樣的?稀水樣?帶血?膿?顏色?

糞便性狀

6.進食油膩東西的時候加重之類的因素和緩解因素?

加重緩解因素

7.伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等

8.病后一般情況變化：失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等

便血

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.有沒有過度飲食?吃冷的，辛辣的東西?

誘因，病因

2.服用什么藥物引起的?

3.有沒有集體發(fā)病的?

食物中毒

4.便血的量大概多少?

失血量

5.便血的顏色怎樣?

性狀

6.伴隨癥狀：腹痛、里急后重、腫塊、梗阻、全身出血等

7.過去是否有腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史?胃腸手術(shù)史?

黃疸

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.皮膚是變成黃色還是說本來就比較蒼黃?

區(qū)分黃疸跟皮膚蒼黃

2.小便的顏色怎樣?量有什么改變沒?

性狀

3.什么時候開始發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，尿色變深?是一開始就這樣還是慢慢發(fā)展成這樣的?

緩急

4.跟你在一起的其他人會不會有相類似的癥狀?

群集發(fā)病

5.有沒有外出旅游或是使用一些藥物?

外出旅游，藥物使用的歷史

6.有沒有長期酗酒和得過肝病?

酗酒肝病史

7.伴隨癥狀：胃腸道癥狀、皮膚瘙癢、視力障礙、發(fā)熱、腹痛、黃疸、發(fā)熱、腹痛等

8.這樣的情況持續(xù)了多久?

黃疸持續(xù)的時間和波動情況

9.在其他醫(yī)院有沒有做過什么檢查嗎?結(jié)果如何?

診治經(jīng)過

10.一向身體狀況怎樣?

黃疸對全身的影響

11.過去有沒有得過黃疸、肝病、寄生蟲感染的病?

既往史

血尿

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.確定是否由以下原因所致假性血尿：食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等;藥物因素：利福平等;卟啉代謝障礙或損傷引起的肌紅蛋白尿等;陰道或直腸出血污染。

2.排尿的過程中什么時候出現(xiàn)血色?有沒有血凝塊?

確定病變位置

3.有沒有其他部位的出血：咯血、消化道出血、皮膚黏膜出血和月經(jīng)過多等?

看是否有原發(fā)或激發(fā)的凝血功能障礙

4.以前有沒有腎臟、泌尿道賀前列腺病史?包括高血壓、水腫、蛋白尿及腎功能障礙等

5.排尿過程中有沒有出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛?

尿路刺激征

6.排尿過程中有沒有出現(xiàn)中斷、疼痛?尿減少增多?

尿中斷、腎絞痛和尿量異常

7.有沒有吃過一些抗生素或是解熱鎮(zhèn)痛藥?

用藥史

8.最近有沒有劇烈運動或是受過外傷?

損傷腎臟等

9.有沒有腎臟病、血尿、耳聾及多囊腎家族史?

家族史

尿頻、尿急與尿痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候發(fā)作的?

病情發(fā)作時間

2.是不是上廁所的次數(shù)增多了?夜尿次數(shù)多不多?每次尿量大概有多少?

排尿頻率、夜尿次數(shù)、每次尿量

3.尿痛在哪個地方?怎樣一種痛?每次持續(xù)多久?有沒有伴有其他地方疼痛?

尿痛的部位、性質(zhì)、時間和放射部位

4.伴隨癥狀：發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等

5.近期有沒有接受過導(dǎo)尿或是手術(shù)等?

手術(shù)史等

6.以前有沒有得過以下的病：結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、盆腔疾病、手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史?

既往史

7.有沒有去咨詢過泌尿科醫(yī)生?

不潔性交史

頭痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始出現(xiàn)頭痛的?突然就頭痛?持續(xù)有多長時間了?一直都在痛?

起病時間、緩急、病程、頻度

2.頭痛在哪個地方?大概范圍有多大?頭痛的時候其他地方有沒有痛?

部位與范圍

3.是怎樣一種痛?

性質(zhì)程度

4.什么東西可以緩解或是加重頭痛?

激發(fā)或緩解因素

5.伴隨癥狀：失眠、焦慮、劇烈嘔吐(噴射狀)、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運動異常、精神異常、嗜睡、意識障礙等

6.有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病等疾病史?

7.在哪里工作的?工作環(huán)境怎樣?

職業(yè)特點、毒物接觸史

8.以前有沒有看過其他醫(yī)生或是吃過什么藥?

治療過程及對藥物的反應(yīng)

第二十四節(jié)暈厥

【問診要點】

1.暈厥發(fā)生年齡、性別。

2.暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關(guān)系、與咳嗽及排尿關(guān)系、與用藥關(guān)系。

3.暈厥發(fā)生速度、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時面色、血壓及脈搏情況。

4.暈厥伴隨的癥狀，已如前述。

5.有無心、腦血管病史。

6.既往有無相同發(fā)作史及家族史。

第二十五節(jié)抽搐與驚厥

【問診要點】

1.抽搐與驚厥發(fā)生年齡、病程。發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、是否孕婦。部位是全身性還是局限性、性質(zhì)呈持續(xù)強直性還是間歇陣攣性。

2.發(fā)作時意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等。

3.有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。--

4.病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育異常史。

第二十六節(jié)意識障礙

【問診要點】

1.起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。

2.有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運動障礙等相關(guān)伴隨癥狀(已如前述)。

3.有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史。

4.有無服毒及毒物接觸史。

風(fēng)濕性心臟病

典型表現(xiàn)為：心臟炎，多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等。發(fā)病前1～3周,半數(shù)病人可有急性扁桃體炎、咽喉炎等上呼吸道感染或猩紅熱病史。問診要提問患者有無“上感“、發(fā)熱、乏力、皮疹，家庭居住環(huán)境等;有無心悸、胸悶、胸痛;有無大關(guān)節(jié)疼，是否呈游走性。

篇2:問診內(nèi)容及問題和診斷意義等歸納總結(jié)(診斷學(xué))

問診內(nèi)容及問題歸納

一般項目：

姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度

主訴：癥狀加時間

l促使其就診的最主要原因及持續(xù)時間;主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，并同時注明自發(fā)生到就診的時間

l記錄主訴應(yīng)簡明，應(yīng)盡可能用患者自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用于

l不超過20個字

現(xiàn)病史：（具體各項見后面歸納）

1.起病情況與患病時間：什么時候開始出現(xiàn)這種情況的?每次大概持續(xù)了多久?總體持續(xù)多長時間了?發(fā)作得比較快還是比較緩慢?

2.主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。

3.病因與誘因：如外傷，中毒，感染等病因和氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等

4.病情的發(fā)展和演變：主要癥狀的變化和其他新癥狀出現(xiàn)

5.伴隨癥狀

6.診治經(jīng)過：

之前有沒有看過其他醫(yī)生?是哪家醫(yī)院?當(dāng)時醫(yī)生說了些什么呢?(診斷結(jié)果)有沒有開藥?具體是什么藥怎么吃的能跟我說下嗎?藥吃了多久了?有沒有感覺好轉(zhuǎn)?(藥物名稱、劑量、時間及療效)有沒有做過什么檢查?檢查的結(jié)果是什么?

7.病程中的一般情況：在現(xiàn)病史最后應(yīng)記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便情況等。

E.g.：這段時間精神狀況怎樣?體力怎樣?疲勞還是??胃口怎樣?吃得多嗎?睡眠質(zhì)量如何?大小便還正常吧?

既往史：

我已經(jīng)了解你這次的病情，現(xiàn)在我問問你過去的身體情況好嗎?

1.您過去身體怎樣?

平素身體狀況：良好、一般、較差

2.有沒有得過傳染病，如肺結(jié)核(具體聯(lián)系實際情況)?

傳染病史

3.以前有沒有得過其他比較大的疾病?

曾患疾病史

4.以前有沒有做過手術(shù)或是有比較大的外傷?

手術(shù)及外傷史

5.平時會不會對什么食物或是藥物過敏?

過敏史

6.有沒有輸過血?

輸血史

7.小的時候有沒有打過預(yù)防針?(接種免疫)

預(yù)防免疫史

系統(tǒng)回顧：(非現(xiàn)病史涉及到的系統(tǒng)需問至少三個)

頭顱五官

有無視力障礙(近視，遠視等)、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲嘶等

呼吸系統(tǒng)

咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困難

循環(huán)系統(tǒng)

心悸、活動后氣促、下肢水腫、心前區(qū)痛、血壓增高、暈厥

消化系統(tǒng)

食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸

泌尿生殖系統(tǒng)

腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、浮腫、陰部瘙癢

造血系統(tǒng)

乏力、頭暈、眼花、牙齦出血、鼻出血、皮下出血、骨痛

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝

食欲亢進、怕熱、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)

肌肉骨骼系統(tǒng)

關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮

神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、失眠、意識障礙、顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常

精神狀態(tài)

有無情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙

個人史

您出生在哪?那也是你長大的地方吧?后來有沒有遠離外出過?到其他地方讀書或工作?

有沒有到過其他地方長住過?有沒有去過一些流行病爆發(fā)之類的地方?(特別留意疫源地和地方病流行區(qū))

您在哪里工作呢?哪里的工作條件怎樣?平時會不會覺得工作壓力大?您現(xiàn)在住的地方環(huán)境怎樣?生活壓力?

有沒有嗜煙(喜不喜歡抽煙)?

幾年，平均幾支/日，有沒有戒煙?約幾年

有沒有嗜酒(平時很喜歡喝酒)?

幾年，平均幾兩/日

有沒有去看過泌尿科的醫(yī)生?(詢問不潔性交史的委婉問法)

婚育史

您結(jié)婚了嗎?結(jié)婚幾年了?您愛人幾歲了?身體怎樣?夫妻兩人關(guān)系還和睦吧?有孩子嗎?兒子?女兒?都是順產(chǎn)的吧?多大了?身體健康吧?

月經(jīng)史

您幾歲的時候第一次來月經(jīng)?(初潮)多久來一次月經(jīng)?每次持續(xù)幾天?最近一次月經(jīng)是什么時候?什么時候絕經(jīng)?月經(jīng)還正常吧?

家族史

父母身體都還健康吧?多大歲數(shù)了?還有其他兄弟姐妹嗎?身體怎樣?家族里還有沒有和你類似的疾病?家族有沒有遺傳病如高血壓?

發(fā)熱

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始發(fā)熱的?

發(fā)熱時間、季節(jié)

2.是一下子很快體溫就升高還是慢慢地?

起病情況(緩急)

3.剛開始發(fā)熱的時候有沒有探體溫?多少度?發(fā)熱持續(xù)有多久了?

病程、程度(熱度高低)

4.這幾天體溫都還是沒變化嗎?還是說有時候會升會降?

頻度(間歇性或持續(xù)性)

5.有沒有出現(xiàn)畏寒,寒戰(zhàn),大汗,或盜汗(夜間出汗)?

發(fā)熱癥狀

6.有沒有吃過什么藥?(特別是――抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強心藥、抗結(jié)核等)

鑒別是否發(fā)熱是由藥物作用引起的

7.精神狀況、食欲、體重、睡眠、大小便情況怎樣?

一般情況

8.有沒有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、皮疹、出血、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)腫痛?

與發(fā)熱聯(lián)系較為密切的一般癥狀

9.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史

感染、過敏等引起的發(fā)熱

10.在哪里工作的?工作地點周圍環(huán)境怎樣?

長期接觸致熱源

水腫

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)水腫的?很快?很慢?

水腫出現(xiàn)時間、急緩

2.發(fā)現(xiàn)水腫前有沒有什么特別的癥狀?

前驅(qū)癥狀

3.水腫是在哪里開始的?后來其他地方會不會水腫?

水腫的部位(開始部位及蔓延情況)腎源性：眼瞼、顏面到全身，發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身，發(fā)展緩慢。

4.只是這個地方會水腫還是說全身都會?

全身性或局部性

5.只是一邊會水腫還是說兩邊都會同時有水腫?

是否對稱

6.用手指按水腫凹陷會不會過一段時間后才恢復(fù)?

是否凹陷性

7.會不會說某種體位變化或活動的時候水腫就減輕?

體位變化及活動關(guān)系

8.是否接受過腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療?

藥物引起的水腫

9.有沒有感染和過敏現(xiàn)象?營養(yǎng)狀況如何?

營養(yǎng)不良性水腫

10.現(xiàn)病史中的一般癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度;全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰;尿量，尿色的改變，是否有高血壓。腎功能檢查是否正常;有無胃腸道表現(xiàn)，有無肝臟疾病，皮膚黃染和出血傾向;有無食欲、體重、怕冷、反應(yīng)遲鈍和便秘

11.各種伴隨癥狀可能對應(yīng)的疾病：肝大(心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性)。肝大伴頸靜脈怒張者(心源性);蛋白尿或血尿(常為腎源性，輕度蛋白尿也可心源性);呼吸困難與紫紺者(心臟-病、上腔靜脈阻塞綜合征);黏液性水腫(甲狀腺功能減退者);月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，月經(jīng)后消退(特發(fā)性水腫);伴失眠、煩躁和思想不集中等(經(jīng)前期緊張綜合征)

12.有無心臟病、糖尿病、肝病?

心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫

13.居住地有沒有絲蟲病流行或有沒有到過絲蟲病流行的地區(qū)

絲蟲病引起的水腫

咳嗽咳痰

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始出現(xiàn)咳嗽的?每次咳嗽時間持續(xù)多久?(若長期的)這整個咳嗽過程已經(jīng)有多少個月了?(季節(jié)氣候性的)什么季節(jié)天氣咳嗽比較厲害?

發(fā)病年齡，咳嗽的時間長短、慢性還是急性

2.咳嗽是突然就會的還是說慢慢加重的?

突發(fā)還是漸進

3.白天咳嗽和晚上咳嗽有什么區(qū)別嗎?改變體位的時候如右側(cè)臥位時會加重?

晝夜咳嗽的差異、體位改變影響

4.咳嗽都是一直這樣輕/重的嗎?怎樣會減輕?

咳嗽嚴(yán)重程度輕重、緩解因素

5.咳嗽的時候音色是怎樣的?聲音嘶啞，金屬音調(diào)等

音色及音調(diào)可鑒別原因

6.是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳?

7.聞到不同的異味的時候會不會咳嗽加重?

異味影響因素

8.是否伴有氣喘、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、大量濃痰、杵狀指、鼻塞、心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯?

咳嗽常見伴隨癥狀

9.咳嗽的時候有沒有咳痰?痰的顏色怎樣?漿液性的還是黏液的(粘稠度)?每次痰的量大概多少毫升?

咳痰，性質(zhì)，顏色，量

10.痰里面有沒有帶有特殊的氣味?如酸味

有何特殊氣味

11.痰中是否有血?血多嗎?還是只是血絲?

痰中帶血

12.痰量多的時候，取不同體位對咳痰有什么影響?

體位影響咳痰

13.有用過什么藥嗎?有沒有嗜煙史?工作或生活環(huán)境多不多粉塵的?

治療用藥對咳嗽有何影響。是否吸煙，有無粉塵密切接觸史

咯血

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的?

區(qū)分咯血和嘔血

2.咯血之前有沒有異常的癥狀?

有無明顯病因或前驅(qū)癥狀

3.咯血的時候是幾歲?(有長期咯血史)

發(fā)病年齡

4.每次咯血的量多少毫升?顏色怎樣?鮮紅，暗紅，粉紅?性狀怎樣?是膿血痰?膠凍樣?泡沫樣?

咯血量、顏色和性狀

5.是否伴有咳痰、痰量及性狀與氣味?

6.有沒有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?

考慮肺炎、肺結(jié)核等

7.有沒有皮膚黏膜出血或皮膚黃染?

鉤端螺旋體病

8.個人史須注意有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。如肺寄生蟲病所致咯血、子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血均須結(jié)合上述病史作出診斷。

胸痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.胸痛是從什么時候開始的?以前會嗎?

發(fā)病年齡

2.胸痛在哪個地方?具體位置在哪里?范圍多大?

胸痛部位

3.是怎樣一種痛呢?陣發(fā)性灼痛?刺痛?隱痛?

胸痛性質(zhì)

4.每次持續(xù)多少時間?幾分鐘?一直痛還是一陣陣?

疼痛持續(xù)時間

5.有沒有牽扯到其他地方疼痛?

放射痛

6.精神緊張的時候或是很勞累的時候胸痛發(fā)作?

發(fā)病誘因、加重與緩解方式

7.咳嗽或用力呼吸的時候加重?

8.進食的時候加劇?吃藥后，休息后緩解?

9.伴隨癥狀：有無吞咽困難、咽下痛、反酸;咳嗽、咳痰、發(fā)熱;咯血;呼吸困難;面色蒼白、大汗、血壓下降、休克。

呼吸困難

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.呼吸困難是突然發(fā)作還是慢慢地覺得呼吸困難?

起病緩急

2.你覺得為什么會呼吸困難?之前有什么特別癥狀?

發(fā)生的原因和誘因

3.是吸氣的時候覺得呼吸困難還是呼氣的時候?

吸氣性還是呼氣性呼吸困難

4.呼吸困難的時候你在做什么?進行什么活動?

呼吸困難與活動的關(guān)系

5.呼吸困難會不會發(fā)生在某個特定體位?左側(cè)臥位

呼吸困難與體位的關(guān)系

6.白天和夜晚都會出現(xiàn)呼吸困難?還是只有某個時期

晝夜變化

7.伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺、咳痰、咯血?

8.有無排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝性疾病病史?有無頭痛、意識障礙、顱腦外傷史?

嘔血

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的?

區(qū)分咯血和嘔血

2.嘔吐之前有沒有感到上腹部不適或惡心?

前驅(qū)癥狀

3.是不是飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或藥物作用?

嘔血誘因

4.嘔出來的血顏色怎樣?鮮紅?暗紅?咖啡渣樣?

顏色性狀

5.每次嘔血量大概有多少毫升?

量

6.嘔吐之后感覺怎樣，是感覺舒服多了還是?

估計血容量丟失

7.是否有口渴、頭暈、心悸、出汗及臥位變坐位、立位的時候有心悸、心率改變?有沒有昏厥或暈倒?

8.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，是否有肝病

惡心嘔吐

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候發(fā)生嘔吐的?晨起或夜間?嘔吐有幾次了?突然嘔出來的?持續(xù)還是間歇?

嘔吐的時間

2.嘔吐之前有沒有什么不舒服的地方?或是你覺得嘔吐的原因是什么?

病因及誘因，前驅(qū)癥狀

3.嘔吐是在進食中?餐后幾小時發(fā)生的?

嘔吐與進食關(guān)系

4.嘔吐的特點是怎樣的?同時有惡心?噴射狀?

精神性的

5.嘔出來的東西是什么?食物或是?有沒有臭味?

嘔吐物特征

6.伴隨癥狀：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、頭痛、眩暈

7.過去有沒有腹部手術(shù)?

手術(shù)史

8.有沒有服用過抗菌藥之類的藥物?

用藥史

9.女性月經(jīng)史

10.同行者有沒有類似癥狀?

懷疑食物中毒

腹痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.你覺得是什么原因引起腹痛的?腹痛前有沒有什么其他特殊癥狀?

病因、誘因、前驅(qū)癥狀

2.有沒有什么因素能讓腹痛得到緩解?

緩解因素

3.是怎樣的一種痛?有多重?燒灼樣?隱隱作痛?

疼痛性質(zhì)及嚴(yán)重度

4.腹痛的位置在哪里?具體?腹部中部…….牽涉痛?

位置、牽涉痛

5.什么時候發(fā)作的?餐后?月經(jīng)來潮?饑餓?

時間特點

6.有沒有某個特定的體位會發(fā)生腹痛?

與體位關(guān)系

7.伴隨癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、惡心嘔吐、腹瀉腹脹、消瘦、血便、精神因素

腹瀉

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.吃了什么東西，有沒有吃不干凈的東西?

不潔食物

2.旅行途中的嗎?聚餐后會?同食者類似癥狀?

勞累，食物中毒

3.突然就會腹瀉還是一直都會?

急性慢性

4.腹瀉多少次了?每次量多少?

判斷腹瀉類型及病變位置

5.糞便是怎樣的?稀水樣?帶血?膿?顏色?

糞便性狀

6.進食油膩東西的時候加重之類的因素和緩解因素?

加重緩解因素

7.伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等

8.病后一般情況變化：失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等

便血

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.有沒有過度飲食?吃冷的，辛辣的東西?

誘因，病因

2.服用什么藥物引起的?

3.有沒有集體發(fā)病的?

食物中毒

4.便血的量大概多少?

失血量

5.便血的顏色怎樣?

性狀

6.伴隨癥狀：腹痛、里急后重、腫塊、梗阻、全身出血等

7.過去是否有腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史?胃腸手術(shù)史?

黃疸

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.皮膚是變成黃色還是說本來就比較蒼黃?

區(qū)分黃疸跟皮膚蒼黃

2.小便的顏色怎樣?量有什么改變沒?

性狀

3.什么時候開始發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，尿色變深?是一開始就這樣還是慢慢發(fā)展成這樣的?

緩急

4.跟你在一起的其他人會不會有相類似的癥狀?

群集發(fā)病

5.有沒有外出旅游或是使用一些藥物?

外出旅游，藥物使用的歷史

6.有沒有長期酗酒和得過肝病?

酗酒肝病史

7.伴隨癥狀：胃腸道癥狀、皮膚瘙癢、視力障礙、發(fā)熱、腹痛、黃疸、發(fā)熱、腹痛等

8.這樣的情況持續(xù)了多久?

黃疸持續(xù)的時間和波動情況

9.在其他醫(yī)院有沒有做過什么檢查嗎?結(jié)果如何?

診治經(jīng)過

10.一向身體狀況怎樣?

黃疸對全身的影響

11.過去有沒有得過黃疸、肝病、寄生蟲感染的病?

既往史

血尿

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.確定是否由以下原因所致假性血尿：食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等;藥物因素：利福平等;卟啉代謝障礙或損傷引起的肌紅蛋白尿等;陰道或直腸出血污染。

2.排尿的過程中什么時候出現(xiàn)血色?有沒有血凝塊?

確定病變位置

3.有沒有其他部位的出血：咯血、消化道出血、皮膚黏膜出血和月經(jīng)過多等?

看是否有原發(fā)或激發(fā)的凝血功能障礙

4.以前有沒有腎臟、泌尿道賀前列腺病史?包括高血壓、水腫、蛋白尿及腎功能障礙等

5.排尿過程中有沒有出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛?

尿路刺激征

6.排尿過程中有沒有出現(xiàn)中斷、疼痛?尿減少增多?

尿中斷、腎絞痛和尿量異常

7.有沒有吃過一些抗生素或是解熱鎮(zhèn)痛藥?

用藥史

8.最近有沒有劇烈運動或是受過外傷?

損傷腎臟等

9.有沒有腎臟病、血尿、耳聾及多囊腎家族史?

家族史

尿頻、尿急與尿痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候發(fā)作的?

病情發(fā)作時間

2.是不是上廁所的次數(shù)增多了?夜尿次數(shù)多不多?每次尿量大概有多少?

排尿頻率、夜尿次數(shù)、每次尿量

3.尿痛在哪個地方?怎樣一種痛?每次持續(xù)多久?有沒有伴有其他地方疼痛?

尿痛的部位、性質(zhì)、時間和放射部位

4.伴隨癥狀：發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等

5.近期有沒有接受過導(dǎo)尿或是手術(shù)等?

手術(shù)史等

6.以前有沒有得過以下的病：結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、盆腔疾病、手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史?

既往史

7.有沒有去咨詢過泌尿科醫(yī)生?

不潔性交史

頭痛

問診問題

對應(yīng)的問診要點及意義

1.什么時候開始出現(xiàn)頭痛的?突然就頭痛?持續(xù)有多長時間了?一直都在痛?

起病時間、緩急、病程、頻度

2.頭痛在哪個地方?大概范圍有多大?頭痛的時候其他地方有沒有痛?

部位與范圍

3.是怎樣一種痛?

性質(zhì)程度

4.什么東西可以緩解或是加重頭痛?

激發(fā)或緩解因素

5.伴隨癥狀：失眠、焦慮、劇烈嘔吐(噴射狀)、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運動異常、精神異常、嗜睡、意識障礙等

6.有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病等疾病史?

7.在哪里工作的?工作環(huán)境怎樣?

職業(yè)特點、毒物接觸史

8.以前有沒有看過其他醫(yī)生或是吃過什么藥?

治療過程及對藥物的反應(yīng)

第二十四節(jié)暈厥

【問診要點】

1.暈厥發(fā)生年齡、性別。

2.暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關(guān)系、與咳嗽及排尿關(guān)系、與用藥關(guān)系。

3.暈厥發(fā)生速度、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時面色、血壓及脈搏情況。

4.暈厥伴隨的癥狀，已如前述。

5.有無心、腦血管病史。

6.既往有無相同發(fā)作史及家族史。

第二十五節(jié)抽搐與驚厥

【問診要點】

1.抽搐與驚厥發(fā)生年齡、病程。發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、是否孕婦。部位是全身性還是局限性、性質(zhì)呈持續(xù)強直性還是間歇陣攣性。

2.發(fā)作時意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等。

3.有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。--

4.病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育異常史。

第二十六節(jié)意識障礙

【問診要點】

1.起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。

2.有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運動障礙等相關(guān)伴隨癥狀(已如前述)。

3.有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史。

4.有無服毒及毒物接觸史。

風(fēng)濕性心臟病

典型表現(xiàn)為：心臟炎，多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等。發(fā)病前1～3周,半數(shù)病人可有急性扁桃體炎、咽喉炎等上呼吸道感染或猩紅熱病史。問診要提問患者有無“上感“、發(fā)熱、乏力、皮疹，家庭居住環(huán)境等;有無心悸、胸悶、胸痛;有無大關(guān)節(jié)疼，是否呈游走性。

篇3:鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大檢查深化打非治違和專項整治活動總結(jié)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大檢查深化“打非治違”和專項整治活動總結(jié)

　　今年以來，按照縣委、縣政府的部署和要求，結(jié)合本鄉(xiāng)實際,采取切實有效的措施，加大了對安全生產(chǎn)的宣傳和日常監(jiān)管力度。在“六打六治”打非治違專項行動中，結(jié)合“安全生產(chǎn)大檢查活動”、“專項整治活動”等，使全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)形勢得到了進一步的鞏固。現(xiàn)將打非治違和專項整治安全工作情況總結(jié)如下：

一、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況

　　切實抓好安全生產(chǎn)責(zé)任的落實，建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善了全鄉(xiāng)安全監(jiān)管組織網(wǎng)絡(luò)。一是鄉(xiāng)政府成立了安全生產(chǎn)委員會，下設(shè)安監(jiān)辦，負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，為全面貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針，建立健全“兩委”安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，9個村1個社區(qū)各自成立安委會;二是鄉(xiāng)政府與各村、企業(yè)、車輛、危化品商家等都簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，層層落實安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任，逐級明確責(zé)任分工。

二、安全生產(chǎn)工作開展情況

　　1、非煤礦山方面：本次行動中，我鄉(xiāng)并未發(fā)現(xiàn)非法開采的情況，也不存在合法開采的個人和企業(yè)。

　　2、道路交通方面：制定了道路交通安全應(yīng)急預(yù)案，實行逢場必查，平時抽查的方式進行道路安全隱患排查。因?qū)W校無住校條件，非法搭載學(xué)生上下學(xué)的情況較為嚴(yán)重，我鄉(xiāng)對面包車司機及搭載的學(xué)生作了具體統(tǒng)計，并組織召開安全教育培訓(xùn)會，與各位司機簽署了安全承諾責(zé)任書。

　　3、建筑施工方面：對全鄉(xiāng)建筑施工單位進行了檢查，督促其辦理相關(guān)的資質(zhì)證明，與鄉(xiāng)政府簽訂承諾書，并對施工單位和房屋業(yè)主進行了安全宣傳和教育。聯(lián)合對場鎮(zhèn)存在安全隱患的樓房做了全面的排查，共排查出了5處存在安全隱患的樓房，下發(fā)了整改通知書，并進行了整改驗收工作。

　　4、消防防火方面：制定了場鎮(zhèn)消防應(yīng)急預(yù)案，森林防火安全應(yīng)急預(yù)案，與各村簽訂了森林防火安全協(xié)議書，成立了鄉(xiāng)、村(社區(qū))、組三級防火搶險隊，并不定期的對各商家和人群集中地的消防設(shè)施進行了抽查。

　　5、危險化學(xué)品方面：我鄉(xiāng)有3個煙花爆竹店和2家罐裝煤氣店。在本次行動中，鄉(xiāng)政府與以上5家店主簽訂了安全承諾書，對煙花爆竹及煤氣罐存放點進行了安全排查。其中3家煙花爆竹經(jīng)營點均存在上宅下店的情況，已將具體情況上報至有關(guān)部門。

三、存在的問題

　　1、部分村民安全意識差，個別項目檢查未形成長效機制，落實的不夠到位。

　　2、全鄉(xiāng)摩托車無牌無證情況嚴(yán)重，超載現(xiàn)象較多，道路交通檢查懲罰力度不夠。

　　3、對于舟楊路途中兩處危巖“長杠嘴”與“花秋巖”，我鄉(xiāng)因技術(shù)、人員、資金等多方面的缺陷，僅以鄉(xiāng)本級力量，難以徹底排除以上安全隱患。

　　4、胡溪口處無碼頭，小型船只較多，均未配備救生衣，存在安全隱患。

　　5、學(xué)校因修建住宿樓，無住校條件，造成大量學(xué)生乘車上下學(xué)和在校外群居的情況，存在較大安全隱患。

四、下一步工作打算

　　1、進一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，搞好各項安全管理規(guī)章制度，明確安全生產(chǎn)責(zé)任，使各生產(chǎn)單位充分認(rèn)識到搞好安全生產(chǎn)的重要性，安全就是效益。

　　2、加大有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，強化民眾和各生產(chǎn)單位的法律意識。按照《安全生產(chǎn)法》、《省安監(jiān)規(guī)定》的有關(guān)法律法規(guī)，依法加強對各企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，配合有關(guān)部門依法查處違法違規(guī)行為。

　　3、堅持搞好災(zāi)害撤離演練，特別是在場鎮(zhèn)和地質(zhì)災(zāi)害點等危險區(qū)域。將演練形成一種長效機制，深入到群眾的生產(chǎn)生活中去，爭取把災(zāi)害損失壓縮到最小。

　　4、進一步鞏固專項整治的成果。加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊違章操作、違規(guī)生產(chǎn)的行為，消除事故隱患。

　　在今后的工作中，我鄉(xiāng)將結(jié)合實際進一步貫徹落實上級對安全生產(chǎn)工作的指示精神，明確責(zé)任，加大力度，把全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)工作深入扎實、堅持不懈的開展下去，抓出特色，抓出成效，確保全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定。