法醫(yī)病休申請書
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我叫*x,現(xiàn)時(shí)年34歲,1995年7月學(xué)校畢業(yè)以后,我一直從事法醫(yī)工作,不幸的是,我于～年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦干部位延髓右前方長了腫塊,由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診,他建議我到省級人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等省級醫(yī)院也就水平更高一級的醫(yī)院作進(jìn)一步確診,于是我于9月17到河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查,并進(jìn)一步確診,延髓右前方發(fā)現(xiàn)一腫瘤,已不小了,破壞了顱骨,并從顱內(nèi)已經(jīng)開始向顱外延伸,當(dāng)時(shí)給我思想壓力很大,因?yàn)槲抑姥铀枋侵鞴艿娜说暮粑奶?這地方一旦出現(xiàn)什么問題,那就是生命迅速的終結(jié).為此醫(yī)生建議我到全國著名神經(jīng)科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術(shù)治療,對腫瘤行切除手術(shù).為了挽救我年輕的生命,于是我聽從了醫(yī)院的建議.
在北京天壇醫(yī)院,北京的醫(yī)生對于我的病情給于進(jìn)一步確診,并建議我作手術(shù)切除治療,他進(jìn)一步講述了手術(shù)治療的危險(xiǎn)和預(yù)后情況,比如對于顱內(nèi)的腫瘤可以切除,但于位置較深,切除時(shí)有不小的難度,對于顱外的部分腫瘤,手術(shù)治療就顯得無能為力,只能采取放射性治療.并征取我的意見,我當(dāng)即表示同意.由于北京醫(yī)院手術(shù)安排及床位非常緊張的關(guān)系,醫(yī)生讓我等,我只好同意.現(xiàn)在家等手術(shù)日期.
另外在治療費(fèi)用上,由于在北京國家醫(yī)院,手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用都是個(gè)不小的數(shù)目,這對于我樣一個(gè)工薪家庭來說無疑是一個(gè)無法承受的負(fù)擔(dān).
在這件事上,對于病情的起因,我也不好說什么,只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生,發(fā)展應(yīng)該和工作環(huán)境有關(guān),和一個(gè)的心理狀況和心態(tài)球境有關(guān),多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責(zé),不怕臟累,不管工作環(huán)境有多差,條件多么惡劣,從沒有叫過.累,叫過臟,從沒有埋怨過什么,到今天忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的能力,為此我特向領(lǐng)導(dǎo)提出病休.或者病退.希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并給于體諒。
篇2:法醫(yī)病休申請書
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我叫*x,現(xiàn)時(shí)年34歲,1995年7月學(xué)校畢業(yè)以后,我一直從事法醫(yī)工作,不幸的是,我于～年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦干部位延髓右前方長了腫塊,由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診,他建議我到省級人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等省級醫(yī)院也就水平更高一級的醫(yī)院作進(jìn)一步確診,于是我于9月17到河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查,并進(jìn)一步確診,延髓右前方發(fā)現(xiàn)一腫瘤,已不小了,破壞了顱骨,并從顱內(nèi)已經(jīng)開始向顱外延伸,當(dāng)時(shí)給我思想壓力很大,因?yàn)槲抑姥铀枋侵鞴艿娜说暮粑奶?這地方一旦出現(xiàn)什么問題,那就是生命迅速的終結(jié).為此醫(yī)生建議我到全國著名神經(jīng)科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術(shù)治療,對腫瘤行切除手術(shù).為了挽救我年輕的生命,于是我聽從了醫(yī)院的建議.
在北京天壇醫(yī)院,北京的醫(yī)生對于我的病情給于進(jìn)一步確診,并建議我作手術(shù)切除治療,他進(jìn)一步講述了手術(shù)治療的危險(xiǎn)和預(yù)后情況,比如對于顱內(nèi)的腫瘤可以切除,但于位置較深,切除時(shí)有不小的難度,對于顱外的部分腫瘤,手術(shù)治療就顯得無能為力,只能采取放射性治療.并征取我的意見,我當(dāng)即表示同意.由于北京醫(yī)院手術(shù)安排及床位非常緊張的關(guān)系,醫(yī)生讓我等,我只好同意.現(xiàn)在家等手術(shù)日期.
另外在治療費(fèi)用上,由于在北京國家醫(yī)院,手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用都是個(gè)不小的數(shù)目,這對于我樣一個(gè)工薪家庭來說無疑是一個(gè)無法承受的負(fù)擔(dān).
在這件事上,對于病情的起因,我也不好說什么,只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生,發(fā)展應(yīng)該和工作環(huán)境有關(guān),和一個(gè)的心理狀況和心態(tài)球境有關(guān),多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責(zé),不怕臟累,不管工作環(huán)境有多差,條件多么惡劣,從沒有叫過.累,叫過臟,從沒有埋怨過什么,到今天忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的能力,為此我特向領(lǐng)導(dǎo)提出病休.或者病退.希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并給于體諒。
篇3:藥物臨床試驗(yàn)申請表
藥物臨床試驗(yàn)申請表
普通申請 □
加速申請 □
XA市中心醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室主任：
現(xiàn)有一項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)擬在我院____________(專業(yè)科室)展開，題目為____________________________________________________________________________
試驗(yàn)藥物通用名：
藥理學(xué)分類：
藥物注冊分類：
中藥、天然藥物：【 】類
化學(xué)藥物：【 】類【 】項(xiàng)
治療用生物制品：【 】類
預(yù)防用生物制品：【 】類
試驗(yàn)分期：
Ⅰ期 □ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他 □
多中心臨床試驗(yàn)：
是□ 否□
我院擬承擔(dān)病例數(shù)
_________________例
組長單位(如有)：
組長倫理單位(如有)：
試驗(yàn)擬啟動(dòng)日期：
試驗(yàn)擬完成日期：
申辦者
CRO(如有)
名稱：
名稱：
地址：
地址：
代表聯(lián)系方式：
代表聯(lián)系方式：
報(bào)送備案資料(逐項(xiàng)核實(shí))
1.申辦者或CRO委托臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的委托函
2.NMPA批件或臨床試驗(yàn)通知書/備案文件或注冊臨床批件(IV期試驗(yàn))
3.申辦者的資質(zhì)(營業(yè)執(zhí)照等)、GMP證書或滿足GMP條件的聲明
4.申辦者給CRO的委托函和CRO資質(zhì)(如適用)
5.中心實(shí)驗(yàn)室或第三方實(shí)驗(yàn)室(如適用)資質(zhì)及室間質(zhì)評證書
6.監(jiān)查員委托函、簡歷及資質(zhì)
7.我國人類遺傳資源采集、保藏、利用、對外提供的既往審批/備案材料(申請書、受理文件、批件、備案證明等)
8.組長單位的倫理批件和成員表(如適用)
9.研究者手冊(版本號，日期)
10.試驗(yàn)方案(版本號、日期)
11.病例報(bào)告表(或EDC)樣表(版本號，日期)
12.研究病歷樣表(版本號、日期)
13.知情同意書(版本號、日期)
14.受試者招募廣告(如適用)
15.其他受試者相關(guān)材料(如適用)
16.試驗(yàn)用藥品的藥檢證明
17.試驗(yàn)用藥品的說明書(如適用)
18.臨床試驗(yàn)責(zé)任保險(xiǎn)單
19.盲法試驗(yàn)的揭盲程序(如適用)
20.申辦者、CRO、統(tǒng)計(jì)單位、參加單位信息表
21.本中心擬參加本試驗(yàn)的研究者名單
22.本中心擬參加本試驗(yàn)的研究者資質(zhì)
23.選擇安慰劑對照的原因說明(如適用)
24.風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃(如適用)
25.SMO和CRC資質(zhì)資料(如適用)
26.研究者利益沖突聲明
主要研究者簽名： 日期：____年____月____日
專業(yè)負(fù)責(zé)人意見：
專業(yè)負(fù)責(zé)人簽名： 日期：____年____月____日
機(jī)構(gòu)意見：
機(jī)構(gòu)辦公室主任簽名： 日期：____年____月____日
填表說明：
1. 該表格由各專業(yè)科室主要研究者填寫。
1. 用黑色或藍(lán)黑色筆填寫此表，字跡清晰、工整，不得涂改。
2. 試驗(yàn)藥物類別請申辦者對照《藥品注冊管理辦法》有關(guān)藥品注冊分類填寫。
3. 如有□請?jiān)谙鄳?yīng)欄目上√。
4. CRO指提供臨床試驗(yàn)服務(wù)的合同研究組織。
5. 表中如果欄目填寫不下時(shí)，請用白紙?zhí)顚懖⒏接谏暾堩摵蟆?/p>