法醫病休申請書
尊敬的領導:
我叫*x,現時年34歲,1995年7月學校畢業以后,我一直從事法醫工作,不幸的是,我于～年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫院作磁共振檢查發現腦干部位延髓右前方長了腫塊,由于縣人民醫院磁共振室魏主任不能確診,他建議我到省級人民醫院或者河南醫科大學附屬醫院等省級醫院也就水平更高一級的醫院作進一步確診,于是我于9月17到河南醫科大學第一附屬醫院作了磁共振檢查及ct檢查,并進一步確診,延髓右前方發現一腫瘤,已不小了,破壞了顱骨,并從顱內已經開始向顱外延伸,當時給我思想壓力很大,因為我知道延髓是主管的人的呼吸心跳的,這地方一旦出現什么問題,那就是生命迅速的終結.為此醫生建議我到全國著名神經科醫院北京天壇醫院作手術治療,對腫瘤行切除手術.為了挽救我年輕的生命,于是我聽從了醫院的建議.
在北京天壇醫院,北京的醫生對于我的病情給于進一步確診,并建議我作手術切除治療,他進一步講述了手術治療的危險和預后情況,比如對于顱內的腫瘤可以切除,但于位置較深,切除時有不小的難度,對于顱外的部分腫瘤,手術治療就顯得無能為力,只能采取放射性治療.并征取我的意見,我當即表示同意.由于北京醫院手術安排及床位非常緊張的關系,醫生讓我等,我只好同意.現在家等手術日期.
另外在治療費用上,由于在北京國家醫院,手術費用及住院費用都是個不小的數目,這對于我樣一個工薪家庭來說無疑是一個無法承受的負擔.
在這件事上,對于病情的起因,我也不好說什么,只是聽醫生說腫瘤的發生,發展應該和工作環境有關,和一個的心理狀況和心態球境有關,多年我在法醫的工作崗位上盡職盡責,不怕臟累,不管工作環境有多差,條件多么惡劣,從沒有叫過.累,叫過臟,從沒有埋怨過什么,到今天忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業工作的能力,為此我特向領導提出病休.或者病退.希望領導批準并給于體諒。
篇2:法醫病休申請書
尊敬的領導:
我叫*x,現時年34歲,1995年7月學校畢業以后,我一直從事法醫工作,不幸的是,我于～年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫院作磁共振檢查發現腦干部位延髓右前方長了腫塊,由于縣人民醫院磁共振室魏主任不能確診,他建議我到省級人民醫院或者河南醫科大學附屬醫院等省級醫院也就水平更高一級的醫院作進一步確診,于是我于9月17到河南醫科大學第一附屬醫院作了磁共振檢查及ct檢查,并進一步確診,延髓右前方發現一腫瘤,已不小了,破壞了顱骨,并從顱內已經開始向顱外延伸,當時給我思想壓力很大,因為我知道延髓是主管的人的呼吸心跳的,這地方一旦出現什么問題,那就是生命迅速的終結.為此醫生建議我到全國著名神經科醫院北京天壇醫院作手術治療,對腫瘤行切除手術.為了挽救我年輕的生命,于是我聽從了醫院的建議.
在北京天壇醫院,北京的醫生對于我的病情給于進一步確診,并建議我作手術切除治療,他進一步講述了手術治療的危險和預后情況,比如對于顱內的腫瘤可以切除,但于位置較深,切除時有不小的難度,對于顱外的部分腫瘤,手術治療就顯得無能為力,只能采取放射性治療.并征取我的意見,我當即表示同意.由于北京醫院手術安排及床位非常緊張的關系,醫生讓我等,我只好同意.現在家等手術日期.
另外在治療費用上,由于在北京國家醫院,手術費用及住院費用都是個不小的數目,這對于我樣一個工薪家庭來說無疑是一個無法承受的負擔.
在這件事上,對于病情的起因,我也不好說什么,只是聽醫生說腫瘤的發生,發展應該和工作環境有關,和一個的心理狀況和心態球境有關,多年我在法醫的工作崗位上盡職盡責,不怕臟累,不管工作環境有多差,條件多么惡劣,從沒有叫過.累,叫過臟,從沒有埋怨過什么,到今天忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業工作的能力,為此我特向領導提出病休.或者病退.希望領導批準并給于體諒。
篇3:藥物臨床試驗申請表
藥物臨床試驗申請表
普通申請 □
加速申請 □
XA市中心醫院藥物臨床試驗機構辦公室主任：
現有一項藥物臨床試驗擬在我院____________(專業科室)展開，題目為____________________________________________________________________________
試驗藥物通用名：
藥理學分類：
藥物注冊分類：
中藥、天然藥物：【 】類
化學藥物：【 】類【 】項
治療用生物制品：【 】類
預防用生物制品：【 】類
試驗分期：
?、衿?□ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他 □
多中心臨床試驗：
是□ 否□
我院擬承擔病例數
_________________例
組長單位(如有)：
組長倫理單位(如有)：
試驗擬啟動日期：
試驗擬完成日期：
申辦者
CRO(如有)
名稱：
名稱：
地址：
地址：
代表聯系方式：
代表聯系方式：
報送備案資料(逐項核實)
1.申辦者或CRO委托臨床試驗機構進行臨床試驗的委托函
2.NMPA批件或臨床試驗通知書/備案文件或注冊臨床批件(IV期試驗)
3.申辦者的資質(營業執照等)、GMP證書或滿足GMP條件的聲明
4.申辦者給CRO的委托函和CRO資質(如適用)
5.中心實驗室或第三方實驗室(如適用)資質及室間質評證書
6.監查員委托函、簡歷及資質
7.我國人類遺傳資源采集、保藏、利用、對外提供的既往審批/備案材料(申請書、受理文件、批件、備案證明等)
8.組長單位的倫理批件和成員表(如適用)
9.研究者手冊(版本號，日期)
10.試驗方案(版本號、日期)
11.病例報告表(或EDC)樣表(版本號，日期)
12.研究病歷樣表(版本號、日期)
13.知情同意書(版本號、日期)
14.受試者招募廣告(如適用)
15.其他受試者相關材料(如適用)
16.試驗用藥品的藥檢證明
17.試驗用藥品的說明書(如適用)
18.臨床試驗責任保險單
19.盲法試驗的揭盲程序(如適用)
20.申辦者、CRO、統計單位、參加單位信息表
21.本中心擬參加本試驗的研究者名單
22.本中心擬參加本試驗的研究者資質
23.選擇安慰劑對照的原因說明(如適用)
24.風險管理計劃(如適用)
25.SMO和CRC資質資料(如適用)
26.研究者利益沖突聲明
主要研究者簽名： 日期：____年____月____日
專業負責人意見：
專業負責人簽名： 日期：____年____月____日
機構意見：
機構辦公室主任簽名： 日期：____年____月____日
填表說明：
1. 該表格由各專業科室主要研究者填寫。
1. 用黑色或藍黑色筆填寫此表，字跡清晰、工整，不得涂改。
2. 試驗藥物類別請申辦者對照《藥品注冊管理辦法》有關藥品注冊分類填寫。
3. 如有□請在相應欄目上√。
4. CRO指提供臨床試驗服務的合同研究組織。
5. 表中如果欄目填寫不下時，請用白紙填寫并附于申請頁后。