醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織配備專兼職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

4、質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

5、系統(tǒng)管理的思想。

6、標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

7、科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。

8、對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。

9、開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。

10、各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

11、對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在院分級(jí)辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

1、醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。

（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。

2、

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議并與醫(yī)院分級(jí)管理院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理方案

1、全院實(shí)行在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量小組對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)，由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人做到人人抓質(zhì)量、講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實(shí)處。

3、各級(jí)各類專業(yè)人員尤其是各級(jí)干部要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。

4、開展全員性質(zhì)量教育推行全面質(zhì)量管理。

5、醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法下發(fā)科室執(zhí)行。

6、質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。

7、每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。

8、每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

9、每季度由院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過(guò)院周會(huì)等方式反饋科室通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

正確性確診要符合診斷要點(diǎn)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，具有的特性擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性主病并發(fā)癥伴發(fā)癥應(yīng)依次列出診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診，疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)

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轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

治愈病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

按照醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

按照陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1、堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

4、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告定期、逐級(jí)上報(bào)。

6、醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合并納入醫(yī)院評(píng)審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案

1、院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實(shí)施。

2、院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度一次科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次由科主任和

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護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。

3、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反饋。

5、認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量

（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。

（2）評(píng)價(jià)方法采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。

A、病歷評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括診斷是否正確、全面、及時(shí)治

、醫(yī)療缺陷等。

B、醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。

C、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

D、藥劑科要對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”、霉變、污染、過(guò)期等物品。

E、臨床檢驗(yàn)科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控。

XX醫(yī)院

2019.3.12

篇2:衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法考核評(píng)價(jià)制度

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評(píng)價(jià)制度

一、目的

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,管理水平,不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過(guò)全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)優(yōu)秀中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé),醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定,修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案,對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法,落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),分管院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng),醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、過(guò)硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:

(1)首診負(fù)責(zé)制度

(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度

(3)疑難病例討論制度

(4)會(huì)診制度

(5)危重病人搶救制度

(6)手術(shù)分級(jí)管理制度

(7)術(shù)前病例討論制度

(8)死亡病例討論制度

(9)查對(duì)制度

(10)醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度

(11)交、接班制度

(12)臨床用血審核制度

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度,嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育,必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

5、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn),達(dá)到人人參與,人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系;采取有效措施,加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理,保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育,樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理,堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”,開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作,并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度,降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)整改,努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案,及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患告知制度,主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時(shí)受理、處理投訴,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài),以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度,保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核:

(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià),提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

(2)職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查,重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

(3)分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進(jìn)行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì),定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng),認(rèn)真分析討論,確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),制定改進(jìn)措施,并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表,進(jìn)行交叉評(píng)價(jià),經(jīng)職能部門匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等,分析后提出整改意見(jiàn),及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報(bào)相關(guān)職能部門。

(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議,評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問(wèn)題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),討論、制定整改計(jì)劃及措施。

(八)制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱晉升、年度考核等掛鉤,與干部選拔及任用結(jié)合,實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

篇3:醫(yī)院醫(yī)療（血庫(kù)）輸血科質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療輸血科(血庫(kù))質(zhì)量管理制度

一、輸血科(血庫(kù))是在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下直接實(shí)施醫(yī)院輸血管理、監(jiān)督、檢測(cè)的臨床科室,全面負(fù)責(zé)血液質(zhì)量管理工作。

二、建立健全輸血科(血庫(kù))各項(xiàng)工作制度:(1)各級(jí)各類工作人員崗位職責(zé);(2)輸血不良反應(yīng)登記和報(bào)告制度;(3)樣品登記、各種記錄管理和保存制度;(4)血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放制度;(5)實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù),職業(yè)暴露應(yīng)急制度;(6)差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理制度;(7)污物處理制度;(8)血液報(bào)廢制度;(9)儀器、設(shè)備使用、管理、保養(yǎng)制度;(10)檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果保密制度;(11)血液及血液成分登記、記錄管理和保存制度;(12)工作環(huán)節(jié)查對(duì)、交接班制度;(13)消毒制度;(14)工作人員健康檔案及備案制度等。

三、輸血科(血庫(kù))建立完整的實(shí)驗(yàn)和儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程:(1)血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放規(guī)程;(2)血樣采集和送檢規(guī)程;(3)臨床輸血檢測(cè)操作規(guī)程;(4)儀器使用操作規(guī)程;(5)輸血不良反應(yīng)處理操作規(guī)程;(6)應(yīng)急預(yù)案;等。

四、輸血科(血庫(kù))工作人員應(yīng)樹立高度的血液質(zhì)量管理和輸血安全意識(shí),加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能,認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》以及醫(yī)院制定的《臨床用血管理制度》和《輸血科標(biāo)準(zhǔn)操作程序》開展工作,保證用血安全。

五、輸血科(血庫(kù))有職責(zé)和義務(wù)向臨床醫(yī)師提供輸注血液和血液成分的咨詢意見(jiàn)或建議,參與指導(dǎo)和協(xié)助臨床輸血和對(duì)輸血反應(yīng)的處理。

六、醫(yī)院統(tǒng)一使用衛(wèi)生行政部門指定血站供應(yīng)的血液及血液成分制品;對(duì)血站供應(yīng)的血液做好核查工作;核查內(nèi)容如下:(1)血站的名稱及其許可證號(hào);(2)獻(xiàn)血者的姓名(或條形碼)、血型;(3)血液品種;(4)采血日期及時(shí)間;(5)有效期及時(shí)間;(6)血袋編號(hào)(或條形碼);(7)儲(chǔ)存條件;(8)血袋是否破損、血液是否存在凝塊、溶血、氣泡等。

血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。

七、對(duì)入庫(kù)血液應(yīng)及時(shí)做好登記,登記時(shí)必須核對(duì)血型、血量、采血時(shí)間及血液質(zhì)量檢查,并按血型、種類、時(shí)間有序存放在血液專用冰箱內(nèi),所備各型血液及血液制品,應(yīng)有明顯標(biāo)志;定期檢查儲(chǔ)存血液的質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。

八、發(fā)放血液時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對(duì)"制度,同時(shí)檢查血液質(zhì)量包括外觀及內(nèi)在的質(zhì)量,對(duì)質(zhì)量不符合要求的血液一律不得出庫(kù);各科室應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員取血,并配備專用血液運(yùn)輸箱貯存、運(yùn)輸血液,嚴(yán)格遵守《寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液冷鏈管理技術(shù)規(guī)范》要求;血液發(fā)出后原則上不得退回。

九、在接收標(biāo)本時(shí)要認(rèn)真核查、簽字。核查申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容是否填寫完整,號(hào)碼是否一致。必須保證標(biāo)本準(zhǔn)確可靠,對(duì)不符合要求的標(biāo)本應(yīng)通知病房重新留取,留樣標(biāo)本應(yīng)在2-6℃冰箱保存7天以上備查。

十、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,配血時(shí),必須檢測(cè)ABO血型(正反定型)、Rh(D)血型和抗體篩選試驗(yàn);交叉配血除鹽水法外應(yīng)加做酶法、聚凝胺法、微柱凝膠法或抗人球法等其中一種,對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢查,并及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào),與臨床相關(guān)科室保持密切聯(lián)系。

十一、每日檢查冰箱溫度,同時(shí)觀察血液質(zhì)量,嚴(yán)格按照血液有效期限保存血液,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑時(shí),及時(shí)報(bào)告并妥善處理,避免血液過(guò)期。

十二、加強(qiáng)消毒管理,并按照要求進(jìn)行生物監(jiān)測(cè):(1)血跡、體液及時(shí)消毒;(2)物表、地面、空氣每日消毒;(3)貯血冰箱內(nèi)壁每周消毒一次;冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次,無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿(90mm)細(xì)菌生長(zhǎng)菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3為合格;(4)消毒劑應(yīng)進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè),消毒容器定期消毒;(5)消毒工作完整記錄。

十三、患者輸血反應(yīng)及輸血感染相關(guān)疾病情況,并作詳細(xì)記錄,發(fā)現(xiàn)輸血后感染相關(guān)疾病及較嚴(yán)重的輸血反應(yīng)要追蹤查因,及時(shí)與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系,做好協(xié)調(diào)處理事項(xiàng)。

十四、交接班工作有記錄;每天下班前,檢查室內(nèi)用電情況,冰箱、冰柜等是否正常;貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。

十五、加強(qiáng)輸血科(血庫(kù))儀器管理,熟悉各種儀器性能,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,每天檢查科內(nèi)各種儀器設(shè)備是否完好、正常,并做好登記使用記錄;定期檢查及校正各種儀器,做好維護(hù)和計(jì)量工作。

十六、每批新購(gòu)進(jìn)的試劑必須進(jìn)行質(zhì)量鑒定,符合要求才能用于試驗(yàn);將室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)作為科室常規(guī)化、制度化的質(zhì)量保證體制。

十七、主動(dòng)深入臨床科室,分析臨床各科的用血情況,對(duì)臨床用血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,加強(qiáng)輸血質(zhì)量的管理,保證臨床用血的安全。