醫院病歷書寫制度(二)

根據衛生部“醫院工作制度”及河南省衛生廳“醫療文書規范與管理”,制定我院病歷書寫制度如下:

住院病歷

一、完整住院病歷

完整住院病歷由實習醫師、進修醫師和低年資住院醫師書寫。無處方權的各類醫師書寫的完整病歷經上級醫師審查修改簽字后入病案,上級醫師(主管醫生)另寫住院病歷。有處方權的進修醫師和低年資住院醫師(大學本科畢業1年,大專畢業1.5年,中專畢業2年)書寫的完整病歷,經上級醫師(主管醫生)修改簽字后,上級醫師不再寫住院病歷。

二、住院病歷

住院病歷是完整病歷的縮影。要求簡明扼要、重點突出,應能反映疾病的全貌,由高年資住院醫師(本科畢業3年)以上職稱者書寫。

完整住院病歷、住院病歷的格式按照河南省衛生廳編寫的“醫療文書規范與管理”的要求執行(手術科室書寫“專科檢查”,非手術科室書寫“病歷摘要”,診斷依據不在單列,但專科檢查、病歷摘要中應包含診斷依據內容)。

三、書寫規定

1、病歷應用鋼筆書寫,詞句應通順、完整、簡練、準確,字跡清楚,標點符號正確,不得涂改或粘貼(三個字以內可劃掉重寫,保證改后還能看清原來的記錄,病歷及表格病歷空格所填寫的數據或文字,因位置關系原則上應重寫),避免錯別字,不得使用自創字。

2、病歷的簽名應冠以專業技術職稱,上級醫師修改病歷,簽字用紅筆,也要冠以專業技術職稱。科主任簽字也應按:科主任、專業技術職稱、姓名統一格式。簽名應工整,清晰可認。

3、其它書寫規定參照“醫療文書規范與管理”的要求執行。

四、時間規定

患者入院后應隨時查看患者,詢問病史,最長不得超過20分鐘。

完整病歷、住院病歷、再次住院病歷應在患者入院24小時內完成。急診患者要立即寫出病歷。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注名。

上級醫師或科主任應在48小時內修改病歷,簽字以示負責。

五、質量規定

1、住院病歷甲級病歷率≥96%,無丙級病歷。

2、患者入院24小時沒有完成病歷書寫的,沒有三級查房意見、術前討論、手術記錄、手術同意書、術后記錄和麻醉記錄者不得評為甲級病歷,一律定為丙級病歷(丙級病歷的書寫者當年不得晉升高一級職稱或向后延長一年,當年取消晉升一次工資的機會)。

3、病歷質量管理實行四級控制。①病歷主治醫師―環節管理中的重要環節點;②病歷副主任醫師、主任醫師、科主任―環節管理中的重要環節點;③病案室專職病案質量醫師―終末管理;④醫務科―環節管理、終末管理的監督執行和質量控制。詳細參照“醫療文書規范與管理”340頁規定執行。

六、格式規定

參照“醫療文書規范與管理”的有關規定執行。

七、病程記錄及其它相關規定

1、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。重危病人的病程記錄應隨時記錄,并準確注明記錄時間至分。一級護理病人應每天至少一次,病情穩定或二級護理每三天記錄一次,康復病人或三級護理病人每5天一次。入院前三天的病人應每天記錄一次。入院48小時內應有上級醫師查房記錄。手術后每天應記錄一次,連續三天。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師或主任醫師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

2、科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

入院7天仍未確診或治療無效者,病程記錄中應有主任(副主任)醫師主持的科內討論。

死亡病例病程記錄應記載死亡病例討論結論。意外死亡、醫療糾紛的病例應單獨討論,醫務處派人參加。

3、手術病員的術前準備、術前討論(術前小結)、麻醉記錄、術后總結(術后記錄),均應詳細地填入病程記錄內,手術記錄另附手術記錄單。

一般手術有專業組長或主治醫師主持的術前討論,重大、疑難及新開展的手術有科主任主持的術前討論,有手術醫師、麻醉醫師、護士長等有關人員參加。術前討論、術前小結格式按“醫療文書規范與管理”的格式執行。

4、三級查房

①急診病人24小時內,住院病人48小時內,病程記錄中必須有上級醫師(或科主任)的查房內容,一周內必須有主任醫師(副主任醫師或科主任)的查房內容。

②病情穩定的住院病例,每周至少有兩次主治醫師查房意見或一次副主任醫師(或科主任)查房意見。

③一般病例在出院、轉院前夕,病程記錄中必須反映出上級醫師的意見,危重、疑難病例在出院、轉院前夕,病程記錄中必須反映出科主任的意見。

④危重病人,主管醫生隨時觀察病情變化并及時處理,必要時應請上級醫師或科主任臨時查房。

⑤疑難病例(診斷不明,住院期間實驗室檢查有重要發現,診斷治療的變更,治療效果不好)每周必須有2次主任醫師或科主任查房記錄,7日內不能確診時,應組織院內、外及時會診。

⑥三級查房的內容(見附件)。

5、術前術后應注意的關鍵環節

術前談話應有主刀醫生或主治醫師以上人員進行,談話前要翻閱有關醫學資料,作好充分準備,所談的每一項重要醫學依據,要有一定的藝術性。記錄要全面并有上級醫師審簽。

術中更改術式要再次告知病人家屬,必要時可再次簽字。

術后病人主管醫生或值班醫生要定時查看,隨叫隨到,病情穩定后可停止。術后的病情變化要在病程記錄中及時記載。

手術記錄有主刀醫生書寫,或由第一助手書寫后,主刀醫生審修簽字,記錄應在24小時內完成。

術后切除的所有標本送病檢,病理檢查結果病程記錄中應有顯示。

急診手術病例,必須撰寫首次病程記錄后,才能進行手術,其它同前。

新開展的手術或技術、重大手術、致殘手術、高干及知名人士手術、診斷未確定的手術、病情危重而又必須手術、急診無家屬或單位負責人同行等手術報醫務科審批,或業務院長、院長批準后執行。

6、手術前后的麻醉訪視

麻醉醫師,在術前一天到科室熟悉手術病例的情況,并簽定麻醉同意書。麻醉結束后24小時內應進行隨訪,將有關情況寫入病情記錄中。

7、合理檢查、合理用藥

臨床上所采用的一切治療方案,包括檢查、用藥、吸氧、手術等各項措施,要有適應證,要有依據,一般以教科書及人衛出版社的專業書籍、衛生部及解放軍總后勤部衛生部編寫的“醫療護理技術操作常規”為主,

學術界公認的權威文獻也可以。

臨床上的治療方案、措施、檢查(包括侵入性檢查)、化驗(常規性化驗除外)、用藥情況(包括貴重藥品)以及醫囑的更改(包括抗生素的更換)等應及時告知家屬,病程記錄中應有分析說明。

8、危重病人、當天手術病人、新入院病人、病情有突然變化的病人列入交接班范圍,危重病人床前交班,值班醫生夜間接班后,對交班薄上病例進行查房,并在交接班本上作簡要記錄,危重病人夜間病情有變化時,在病程記錄上應有記錄和說明。

危重病人報病危通知、與家屬談話、簽字等病程記錄中應有記載和說明。

9、輸血(包括成份輸血)要有輸血指征,輸血同意書要有上級醫師審簽,備血超過2000ml時,科主任在申請單上簽名后報醫務科備案,輸血前查乙肝五項、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程記錄中對輸血指征及輸血前五項檢查結果應有顯示。

10、住院病人新出現的癥狀、體重和異常輔檢結果病程記錄中應有分析、處理。輔助檢查三記錄(病程記錄、醫囑記錄、檢查報告單)齊全并符合規定。

11、住院病人入院診斷確立后,經觀察治療,如有修改補充意見時可在病程記錄中設立“修正診斷”,并在病歷末頁初步診斷的左側注明修正診斷的內容及確診日期。

12、凡移交病員需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內,階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

13、凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫師或副主任醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成,出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方法和隨診計劃,由經治醫師書寫,主治醫師或科主任審查簽字。尤其是出院醫囑除在病歷上寫完整準確外,還應與家屬交待清楚注意事項。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經治醫師書寫;主治醫師或副主任醫師審查簽字。凡作病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。

八、病人出院三日內,病歷經科主任、主任醫師或副主任醫師審查簽字后上交病案室。

九、該制度與上級文件有矛盾時,以上級文件為準。

篇2:某鄉鎮衛生院病歷書寫保管制度

鄉鎮衛生院病歷書寫及保管制度

一、病歷是醫療活動的記錄與證據,與各級各類醫務人員的醫療行為密切相關,各級各類醫務人員必須認真書寫病歷。

二、各級各類人員必須嚴格按照自身的法定權限完成病歷書寫任務。

三、門診、急診、住院三大類病歷均應符合衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》的要求。

四、病歷應及時歸檔并嚴格按衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》進行妥善保管。

五、病歷分為客觀病歷和主觀病歷,發生醫療事故爭議時,患者有權獲得客觀病歷復印件,有權對主觀病歷提出共同封存共同啟封要求。

篇3:五一醫院病歷書寫基本規范

第一醫院病歷書寫基本規范

一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病及手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求:

(一)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所有掛號時填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均記載于病歷上,由醫師書寫簽字。

(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明"初診"字樣。

(三)每次診查,均應填寫日期,急診病歷應加填時間到分鐘(24小時制)。

(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(五)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見并簽字。

(六)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

(七)門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求:

(一)新入院病人必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、醫療處理意見等,由醫師書寫簽字。

(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

(三)病歷由實習醫師負責填寫,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

(四)再次入院者應寫再次入院病歷。

(五)病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行時間、方法、過程和病人的反應。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄并注明時間,入院及手術后連續記錄三天,慢性病或恢復期病情穩定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃的進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

(七)科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診和會診醫師填寫記錄并簽字。

(八)手術病員的術前準備、術前小結、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,術后記錄均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

(九)凡因經治醫生調班需移交的病員需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內,接班記錄應當接班醫生于接班后24內完成。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上

(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、

住院期間的病情轉變及診療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(醫院建立電話隨訪制度)由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。

(十三)死亡病歷除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病歷診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。

五、本規定未盡事宜按江蘇省病歷書寫規范執行。