為加強定點醫療機構管理,規范醫療服務行為,切實維護參保人員的合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國執業醫師法》等相關規定,結合我市實際,制定本暫行辦法。

第一條本辦法所稱醫保醫師是指執業醫師或有醫療處方權的執業助理醫師,在具有統籌基金支付資格的定點醫療機構注冊執業,愿意為參保人員提供基本醫療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫藥費統籌服務,并經醫療保險經辦機構登記備案的醫師。

第二條醫保醫師為參保人員提供服務時應履行以下職責:

(一)熟悉基本醫療保險政策規定,熟練掌握醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準,自覺履行定點醫療機構服務協議的各項規定。

(二)認真核對參保就醫人員相關證件,做到人、卡相符,防止冒名就醫、住院等現象。

(三)認真書寫門診(住院)病歷、處方等醫療記錄,確保醫療記錄清晰、準確、完整。

(四)堅持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不誘導過度醫療。

(五)堅持首診負責制,執行逐級轉診制度,不得診斷升級,不得推諉、拒收病人,嚴格入出院標準,不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

(六)嚴格落實住院參保患者每日費用清單制度,對基本醫療保險不予支付的藥品、診療項目和耗材等要告知住院參保患者,并經本人或家屬簽字同意。

(七)認真審核參保人員就診記錄避免重復開藥、重復檢查,嚴格執行門診、住院帶藥相關規定。

(八)能夠協助醫療保險部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。

第三條醫保醫師登記備案應按照以下程序進行:

(一)定點醫療機構聘任的醫師,可隨時向所在單位提出書面申請,填寫《市定點醫療機構醫保醫師申請表》,向所在定點醫療機構提供醫師執業證原件及復印件。

(二)定點醫療機構負責對醫師申報材料的收集、審核和匯總,并向當地醫療保險經辦機構統一報送《市定點醫療機構醫保醫師申請表》、《市定點醫療機構醫保醫師申報人員匯總表》(含電子版),經當地醫療保險經辦機構登記備案后,即可為參保人員提供醫療服務。

(三)市級統籌前確認的市本級醫療保險定點機構向市醫療保險經辦機構直接報送。其他定點醫療機構按所在行政區域分別報送,各縣區匯總后報市醫療保險經辦機構。

第四條醫保醫師執業地點發生變化的,要按規定的程序,重新進行登記備案。醫保醫師退出定點醫療機構執業的,定點醫療機構要及時辦理注銷手續。經衛生計生行政部門批準多點執業的醫師,要分別向相應的醫療保險經辦機構提出申請。

第五條醫保醫師每年度初始積分為12分,考核時根據本年度考核查實的違規情形進行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點執業的醫保醫師在不同執業地點違規,扣分分值累計計算。

第六條醫療保險行政部門負責對醫保醫師醫保服務行為的監管,通過日常管理、網絡監控、專項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑,對醫保醫師執行醫保政策、履行醫保服務協議以及醫保服務質量等情況進行全面考核。

第七條一個自然年度內,累計扣分6分以下的,由醫療保險行政部門責成其所屬定點醫療機構進行誡勉談話;滿6分的,暫停醫保醫師醫保服務3個月;滿9分的,暫停醫保醫師醫保服務6個月;滿12分的,暫停醫保醫師醫保服務1年。暫停服務期限可跨年度執行。

第八條第一次年度內醫保醫師累計扣12分以上的,一年后可重新進行醫保醫師登記備案;第二次三年后可重新進行醫保醫師登記備案;第三次不再進行醫保醫師登記備案。

第九條醫保醫師被暫停醫療保險服務后要寫出書面檢查,報醫療保險行政部門并認真學習醫療保險相關政策規定,待暫停期滿后,可重新申請醫保醫師登記備案。

第十條市醫療保險經辦機構統一負責全市醫保醫師信息管理工作,建立醫保醫師誠信檔案,對考核、違規處理等相關情況記錄在案。縣區發現的醫保醫師違規行為應及時向市醫療保險行政部門報告。市醫療保險行政部門應將處理結果進行備案,并定期對醫保醫師違規行為進行通報。

第十一條醫療保險行政部門應在處理決定作出3個工作日內,以書面形式將相關處理決定告知違規醫師所在定點醫療機構,定點醫療機構自收到處理決定之日起3個工作日內告知違規醫師本人。

第十二條醫保醫師對醫療保險行政部門做出的處理決定存在異議的,可在接到書面通知后15個工作日內通過所在單位向醫療保險行政部門提出意見,醫療保險行政部門應認真研究,必要時可組織專家合議后作出決定。

第十三條定點醫療機構被中止或解除定點服務協議的,該醫療機構的醫保醫師服務權限同時中止或解除。

第十四條非醫保醫師和取消登記備案的醫保醫師提供醫療服務產生的相關費用(急診、急救除外),基金不予支付,由所在定點醫療機構負責。

第十五條定點醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法。定期對醫保醫師進行醫療保險政策培訓,每年不少于2次,每次不少于2課時,培訓情況應及時向醫療保險經辦機構通報。

醫療保險經辦機構不定期舉辦培訓班,重點對年度扣分較高的醫保醫師進行政策培訓。

第十六條醫療保險行政部門要充分發揮社會監督作用,公開投訴電話,暢通舉報通道,及時掌握醫保醫師為參保人員服務情況。

第十七條本辦法自發布之日起施行。

篇2:某社區衛生中心醫保醫師職責

社區衛生中心醫保醫師職責

一、熟悉醫療保險政策及管理規定,自覺遵守醫療保險相關法律、法規和政策規定,嚴格履行醫療保險服務協議;

二、施治時應當認真核對參保人員醫療保險憑證,做到人證相符;

三、認真書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫療記錄,確保醫療記錄規范、準確、完整;

四、堅持首診負責制,不得推諉拒收參保病人;

五、準確落實參保人員醫療保險待遇,因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥;

六、根據需要,各學科領域資深的醫保醫師應承擔醫療保險管理過程中的咨詢、論證工作。