第五醫(yī)院護(hù)理病歷討論制度

一、護(hù)理部定期或不定期地組織病例討論會。

二、臨床病例選擇疑難重危病例、新開展項目、新技術(shù)、死亡病例。

三、病例討論會,可根據(jù)不同情況,一科舉行或大科舉行,或相關(guān)科室聯(lián)合舉行,也可在全院舉行。

四、要專人負(fù)責(zé),資料齊全,詳細(xì)記錄討論結(jié)果。

五、病例討論要求

1、病例討論前,由科室事先做好準(zhǔn)備,護(hù)理部確定時間,通知參加人了解病人,熟悉病情,做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2、對新開展項目、新技術(shù),科室護(hù)士長應(yīng)將新技術(shù)開展情況,存在的困難事先介紹,其他參加人員補(bǔ)充發(fā)言,最終達(dá)到解決問題的目的。

3、對疑難重危病例,護(hù)理難度較大的病人由科室提供難題,大家討論,提出多種護(hù)理方案,最終選擇比較切實可行的方案。

4、對死亡病例,主要討論搶救護(hù)理過程中成功的方面,總結(jié)經(jīng)驗;同時討論存在的不足,需要在以后的工作中加以改進(jìn)的方面,制定改進(jìn)措施,提高護(hù)理質(zhì)量。

篇2:某某大學(xué)醫(yī)院病歷討論制度

某大學(xué)醫(yī)院病歷討論制度

(一)臨床病歷(臨床病理)討論

1、醫(yī)院將選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病歷舉行不定期的臨床病歷討論會;

2、臨床病歷討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行;

3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時,必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備;

4、開會時由主治科的主任或責(zé)任醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告),會議結(jié)束時由主持人作總結(jié);

5、臨床病歷討論會應(yīng)有記錄,可以全部或摘要?dú)w入病歷。

(二)出院病歷討論

1、病房應(yīng)定期(1~2次/月)舉行出院病歷討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查;

2、出院病歷討論會可以分科舉行(由科主任主持)或分病室(組)舉行(由責(zé)任醫(yī)師主持),經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加;

3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查;

①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏;

②是否按規(guī)定順序排列;

③確定出院診斷和治療結(jié)果;

④是否存在問題,取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。

4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論,但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨(dú)討論。

(三)疑難病歷討論會:凡遇疑難病例,由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,必要時請院領(lǐng)導(dǎo)參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。

(四)術(shù)前病歷討論會:對重大疑難及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征,檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況,訂出手術(shù)方案,術(shù)后觀察事項,護(hù)理要求等,討論情況記入病歷,一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

(五)死亡病歷討論會:凡死亡病歷,一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開,特殊病歷應(yīng)及時討論,尸檢病歷,待病理報告后進(jìn)行,但不遲于兩周,由科主任主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時請院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論情況記入病歷。

(六)新病人討論:凡是新入院的CD型病歷,要在入院后3天內(nèi)進(jìn)行有科主任、責(zé)任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論,做出診斷、治療、檢查方案。