人民醫院病房醫囑書寫執行制度

一、一切醫囑必須查看病人后用藍黑鋼筆或碳素筆逐項填寫,字跡清楚,不得潦草,內容完整無誤,不可亂用代號或不適用的簡化字填寫。

二、必須按規定書寫,每一醫囑均須注明日期、時間,并簽全名。

三、醫囑的要求必須明確:

(一)口服藥:藥名、單位、劑量、每日服法。

(二)注射藥:藥名、單位、劑量、每日次數。

(三)其他治療:藥名或治療方法、應用部位、每日次數。

四、長期醫囑寫在長期醫囑欄內,停止時注明停止日期及時間。24小時內應執行的醫囑寫在臨時醫囑欄內,并注明時間。緊急醫囑要注明"即"字。

五、一切醫囑不得涂改,寫錯醫囑必須用紅筆在醫囑的第二個字后面寫"取消",并簽全名后重新書寫。

六、除晨間查房時的醫囑外,其他時間開出的醫囑,包括臨時醫囑必須與護士聯系,以免遺漏。

七、急診病人入院要立即開出醫囑,并通知護士執行。

八、除搶救及手術中的病人外,一般不執行口頭醫囑。搶救病人的口頭醫囑,護士必須復誦一遍,并請醫生查對藥物后執行,事后必須由負責搶救醫生補寫醫囑。

九、手術后與產后醫囑,醫師必須全面重新開列,同時在原醫囑下劃紅線,標明以前的醫囑停用。

十、執行醫囑必須了解醫囑的意義,并核對床號姓名后正確執行,有疑難的問題,應向醫師詢問清楚后再執行。凡需下一班執行的臨時醫囑,要交待清楚,并在護士交班記錄上注明。

十一、護士處理和執行醫囑后,必須在醫囑聯系本上逐一作"√"標記,但不可出格,執行臨時醫囑后,須注明執行時間并簽全名。

十二、長期住院病人或病情復雜醫囑較多,超過一張治療單者,須重整醫囑,整理醫囑必須在原醫囑下或另加一頁治療單,開頭劃紅線,并用藍筆寫上"重整醫囑"。

十三、每張治療單上的姓名、住院號、床號、頁數必須填寫清楚。

十四、醫囑執行情況,必須每天查對一次,夜班醫囑由白班護士查對,白班護士或護士長查對當日醫囑,每周護士長組織總查對一次,轉抄、整理醫囑后,需經另一人查對,方可執行。

十五、若突遇搶救危重病人的緊急情況下而醫師又不在時,護士可針對病情給予必要的處理,但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

十六、為加強我院住院病歷醫囑的規范化管理,進一步減少患者住院期間醫療費用記帳的誤差,現對我院住院病歷醫囑做如下補充規定:

(一)長期醫囑中,肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效,其余部份當日有效。新入院、轉科及手術后病人當日需經肌注及靜脈注射治療的所有藥品應在臨時醫囑中開列。

(二)住院期間所有治療用藥及檢查均應上醫囑單。

(三)醫師在開出術前醫囑后應當停止該病人手術日的原有醫囑,手術后醫囑需重開。

(四)醫師在病人出院前一天應停止病人出院日所需治療醫囑,否則應讓病人做治療后方可出院或清退相應藥品。

(五)臨床、財會、藥劑三個部門應相互協調、相互配合,認真做好病人住院期間治療藥品的管理工作,力求減少誤差。醫保病人若出現上述差錯,費用由相應科室(或人)承擔。

篇2:醫囑護囑執行制度最新

(1)醫囑執行制度

1)醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證(醫師資格證和執業證)和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤,護士不得代錄入醫囑。

2)醫師開出醫囑后,護士應及時、準確、嚴格執行醫囑,不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處,應及時向醫師提出,明確后方可執行。

3)病區護士站的文員負責打印醫囑執行單,并交由管床的責任護士核對執行;責任護士執行醫囑后,在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4)在執行醫囑的過程中,必須嚴格遵守查對制度,以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

5)一般情況下,護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時,護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后,護士應及時在醫師補錄醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6)病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是:病區護士站的文員(由助理護士擔任)打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單后,交給當班組長和另一位責任護士一起,將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑,必須經第二個人核對后方可執行。

7)病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。

(2)護囑執行制度

1)護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標,根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2)護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要,隨時下達和調整。護囑下達前,要評估患者的病情和需要。

3)護囑由高級責任護士、(初級)責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑,不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處,應及時向上一級護士提出,明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4)上一級護士,包括專科護士、日(晚、夜)班組長或專科組長,通過查房、會診、交接班等方式,每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果,及時更改或調整護囑。

5)護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時,護士應及時與醫生溝通,調整醫囑或護囑。

6)護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則,以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。

篇3:醫囑查對制度（護士）

醫囑查對制度(護士執行)

查對是護士執行醫囑、實施護理和治療前、中、后必不可少的重要步驟,直接關系到病人安全和護理、治療效果,是最重要、最根本的護理制度之一。

為保障病人安全,規避護理風險,特制定本系列查對制度。

醫囑查對制度

1、查對醫囑環境安全、安靜,盡量避免干擾。

2、查對醫囑者必須思想集中,態度嚴肅認真,一絲不茍。

3、護士站接收醫囑后,處理醫囑者應查對醫囑是否符合診療常規及醫囑書寫規范,對有疑問的醫囑,查明問清后方可處理。

4、新(轉)入院病人、手術病人醫囑及變更醫囑(包括整理醫囑)必須班班核對。

5、每日必須總查對醫囑一次,核對時必須由2人以上進行,查對醫囑單、機內醫囑、醫囑執行單是否準確、一致,有無遺漏執行或簽名。核對醫囑后在醫囑查對本上記錄、簽名,

6、護士應立即糾正查出的問題并及時登記、反饋給護士長。

7、護士長和病房主治醫師每周總查對醫囑一次,并簽名。